術(shù)后疼痛專(zhuān)家共識(shí)(成人).docx

成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)(2014) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 丁正年 王祥瑞 鄧小明 馮藝 米衛(wèi)東 江偉 李天佐 楊建軍 吳新民 閔蘇 岳云 祝勝美 郭曲練 徐建國(guó)（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人） 董海龍 蔣宗濱 薛張綱 目 錄 一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響 二、疼痛的評(píng)估 三、手術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè) 四、常用鎮(zhèn)痛藥物 五、給藥途徑和給藥方法 一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響 （一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間以及損傷組織的愈合時(shí)間，將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于1個(gè)月，常于手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。 手術(shù)后疼痛（Postoperative Pain簡(jiǎn)稱(chēng)術(shù)后痛）是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過(guò)7天。在創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，有時(shí)鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。術(shù)后痛是由于術(shù)后化學(xué)、機(jī)械或溫度改變刺激傷害感受器導(dǎo)致的炎性疼痛，屬傷害性疼痛。術(shù)后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由感覺(jué)神經(jīng)受損，導(dǎo)致外周與中柩神經(jīng)敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，大到體外循環(huán)等大手術(shù)，都可發(fā)生CPSP，多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續(xù)痛達(dá)半年甚至數(shù)十年。 CPSP形成的易發(fā)因素包括：術(shù)前有長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療。其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）術(shù)后疼痛和病理生理 術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)（組織損傷）后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。雖有警示和制動(dòng)，有利于創(chuàng)傷愈合的“好”作用，但不利影響更值得關(guān)注。有效的手術(shù)后疼痛治療，不但減輕患者的痛苦，也有利于疾病的康復(fù)，有巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。 1、短期不利影響 （1）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響。 （2）對(duì)心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性增加。 （3）對(duì)呼吸功能的影響：手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)的興奮脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。 （4）對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲； （5）對(duì)泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留。 （6）對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促發(fā)深靜脈血栓、甚至肺栓塞的發(fā)生。 （7）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)及中樞免疫性反應(yīng)；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低。 （8）對(duì)心理情緒方面的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁、不滿(mǎn)、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)。 （9）睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。 2、長(zhǎng)期不利影響 （1）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。 （2）術(shù)后長(zhǎng)期疼痛（持續(xù)1年以上）是心理、精神改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。 二、疼 痛 評(píng) 估 （一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法 1、視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scales，VAS） 一條長(zhǎng)100mm標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。 2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定定量表（Numerical Rating Scale，NRS) 用010數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），47為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。 3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（Verbal Rating Scale，VRS） 將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛。 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Face Pain Rating Scale） 由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響（下圖）。 （二）治療效果的評(píng)估 應(yīng)定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)估滿(mǎn)意度。 評(píng)估原則包括：評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后515min、口服用藥后1h，藥物達(dá)最大作用時(shí)應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其它鎮(zhèn)痛藥物。記錄治療效果，包括不良反應(yīng)。對(duì)突發(fā)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱）應(yīng)立即評(píng)估，并對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓等情況作出及時(shí)診斷和治療。疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人處理疼痛的滿(mǎn)意度及對(duì)整體疼痛處理的滿(mǎn)意度分別做出評(píng)估?？刹捎肗RS評(píng)分或VSA評(píng)分，“0”為十分滿(mǎn)意。“10”為不滿(mǎn)意。 作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項(xiàng)常規(guī)工作，評(píng)估疼痛定時(shí)進(jìn)行，如能繪制出疼痛緩解曲線(xiàn)，則可更好記錄患者的疼痛和鎮(zhèn)痛過(guò)程。 三、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè) （一）目標(biāo) 急性疼痛管理的目標(biāo)有：最大程度的鎮(zhèn)痛；最小的不良反應(yīng)；最佳的軀體和心理功能；改善患者生活質(zhì)量，利于患者術(shù)后康復(fù)。 （二）管理模式和運(yùn)作 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)由團(tuán)隊(duì)完成，成立全院性或以麻醉為主，包括外科以治醫(yī)師和護(hù)士參加的急性疼痛管理組（Acute Pain Service，APS）能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。APS工作范圍和目的包括：治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷和分娩痛，評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效應(yīng)，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問(wèn)題。推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法，即包括團(tuán)隊(duì)人員的培養(yǎng)，也包括患者教育。提高手術(shù)病人的舒適度和滿(mǎn)意度。減少術(shù)后并發(fā)癥。 良好的術(shù)后疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)施時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。APS小組不但要制定鎮(zhèn)痛策略和方法，還要落實(shí)其執(zhí)行，檢查所有設(shè)功能，評(píng)估治療效果和副作用，按需作適當(dāng)調(diào)整，制作表格記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、給藥情況、安靜和運(yùn)動(dòng)（如咳嗽、翻身、肢體功能鍛煉）時(shí)的疼痛評(píng)分（VAS當(dāng)或NRS法）、鎮(zhèn)靜評(píng)分及相關(guān)不良反應(yīng)。 四、常用鎮(zhèn)痛藥物 （一）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過(guò)與外周中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實(shí)的阿片類(lèi)受體包括、和孤啡肽四型，其中、和受體都與鎮(zhèn)痛相關(guān)。 阿片藥物種類(lèi)多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥。在癌痛冶療時(shí)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強(qiáng)阿片藥）。弱阿片藥或二階梯藥有可待因（Codeine）、雙氫可待因（Dihydrocodeine）等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。強(qiáng)阿片藥物包括嗎啡（Morphine）、芬太尼（Fintanyl）、哌替啶（Meperidine）、舒芬太尼（Sulfentanyl）、羥考酮（oxycodone）和氫嗎啡酮（hydromorphone）等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療。激動(dòng)-拮抗藥布托啡諾（Butorphanol）、地佐辛（dezocine）、噴他佐辛（pentazocine）等及部分激動(dòng)藥丁丙諾酮（Buprenorphine），主要用于術(shù)后中度痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。地佐辛的作用機(jī)制雖有爭(zhēng)論，但一般認(rèn)為仍屬于該類(lèi)藥物。 1、阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用 強(qiáng)效純激動(dòng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)遵循能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則。由于阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴(lài)和受體依賴(lài)，故提倡多模式鎮(zhèn)痛。 2、阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用及處理 阿片類(lèi)藥的大多數(shù)副作用為劑量依賴(lài)性，除便秘外多數(shù)副作用在短期（12周）可耐受，但就術(shù)后短期痛而言，必須防治副作用。副作用處理原則是：停藥或減少阿片類(lèi)藥物用量；治療副作用；改用其他阿片燈藥物（阿片輪轉(zhuǎn)）；改變給藥途徑。 （1）惡心嘔吐：惡心嘔吐是術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其防治方法詳詳見(jiàn)防治術(shù)后惡心嘔吐（PONV）快捷指南。 （2）呼吸抑制：阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致呼吸變慢。術(shù)后較大劑量持續(xù)給藥、單次給藥后疼痛明顯減輕又未及時(shí)調(diào)整劑量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者，易發(fā)生呼吸抑制。呼吸頻率8次/分或 SpO28次/分或 SpO290%，維持用量510gkg-1h-1）。 （3）耐受、身體依賴(lài)和精神依賴(lài)：耐受是指在恒量給藥時(shí)藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時(shí)間縮短為首先表現(xiàn)。除便秘幾乎為終身不耐受副作用和瞳孔縮小為較長(zhǎng)時(shí)間（6個(gè)月以上）不耐受副作用以外，阿片類(lèi)藥物的其它不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時(shí)間（314天）可耐受副作用。身體依賴(lài)為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮(zhèn)靜和作用于2腎上腺素能受體的可樂(lè)定是主要對(duì)癥治療藥物。精神依賴(lài)為強(qiáng)制性覓藥意愿和行為，將使用藥物視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀。 （4）瘙癢：賽庚啶（Cyproheptadine）的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥。第二代抗組藥氯雷他定作用時(shí)間長(zhǎng)，也較常應(yīng)用。小劑量丙泊酚（4080mg）、小劑量給納洛酮或受體激動(dòng)拮抗藥布托啡諾等以及昂丹司瓊常用于治療瘙癢。 （5）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見(jiàn)于迅速靜脈給予阿片類(lèi)藥物劃及長(zhǎng)期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)。使用中樞性松馳藥，阿片受體拮抗藥可使之消除。 肌陣攣通常是輕度的和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類(lèi)藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱。治療方法包括使用苯二氮類(lèi)藥物、巴氯芬（Baclofen）等。 （6）鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙：輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生。 長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用阿片類(lèi)藥物有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，偶可出現(xiàn)譫妄，可給予氟哌利多11.25mg治療。 （7）縮瞳：受體和受體激動(dòng)劑興奮眼神經(jīng)副交感核(Edinger-Westphal)瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。 （8）體溫下降：阿片類(lèi)藥物可誘致血管擴(kuò)張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多或布托啡諾可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)。 （9）免疫功能抑制：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，但曲馬多，阿片部分激動(dòng)藥和激動(dòng)拮抗藥對(duì)免疫功能影響較小。 （10）便秘，耐受和精神依賴(lài)：是長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物可出現(xiàn)此類(lèi)副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。 （二）對(duì)乙酰氨基酚（Paracetamol）和非甾體類(lèi)抗炎藥（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs） 1、對(duì)乙酰氨基酚 是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，除有抑制中樞的COX外，還有抑制下行的5-羥色胺（5-HT）能通路和抑制中樞一氧化氮（NO）合成的作用。單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效，與阿片類(lèi)（opioids）或曲馬多(tramadol)或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6h口服610mg/kg最大劑量不超過(guò)3000mg，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不走過(guò)2000mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。 2、NSAIDs和選擇性COX-抑制劑 此類(lèi)藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）析合成。對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引良反應(yīng)的主要原因之一。原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國(guó)臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬（Ibuprofen）、雙氯芬酸（Diclofenac）、美洛昔康（Meloxicam）、塞來(lái)昔布（Celecoxib）和氯諾革康（Lor noxicam）；注射藥物有氟比諾芬酯（Flerbiprofen）、帕瑞昔布（Parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）氯諾昔康等。常用口服及注射N(xiāo)SAIDs劑量和作用時(shí)見(jiàn)表37-1和表37-2。 非選擇性COX抑制體內(nèi)所有前列腺素類(lèi)物質(zhì)生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時(shí)，也抑制了對(duì)生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，由此可導(dǎo)致血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管副作用，其他副作用還包括過(guò)敏反應(yīng)及肝臟損害等。 （1）對(duì)血小板功能的影響：血小板上僅有COX-1受體，阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導(dǎo)致血小板功能改變，可能加重術(shù)中出血傾向。其他NSAIDs藥物導(dǎo)致血小板可逆性改變，術(shù)前停藥即可恢復(fù)。但酮咯酸多次給藥后有蓄積作用，僅術(shù)晨停藥不足以恢復(fù)凝血功能。選擇性COX-2抑制藥不影響血小板功能。 （2）對(duì)消化道的影響：一般而言，NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥，但術(shù)后35天內(nèi)三期使用該類(lèi)藥物的消化道并發(fā)癥危險(xiǎn)性尚未確定，長(zhǎng)期使用COX-2抑制藥亦可能影響腸愈合。 （3）對(duì)腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，在脫水、低血容量等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害患者短時(shí)間用藥可能導(dǎo)致腎功能衰竭。 （4）對(duì)心血管轄的影響：NSAIDs和選性COX-2抑制藥都可能通過(guò)COX-2而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，靜脈用藥一般不宜超過(guò)35天。 總之，長(zhǎng)期大量使用該類(lèi)藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)既與藥物特性有關(guān)，更與使用劑量、使用時(shí)間及是否有使用COX抑制劑的危險(xiǎn)因素有關(guān)（見(jiàn)表37-3）。原則上，對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類(lèi)藥物。 COX抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度。此類(lèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時(shí)使用兩種藥物；但同類(lèi)藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。 COX抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要是指征是：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)阿片作用；停用PCA后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛；在創(chuàng)傷或疼痛發(fā)生前給藥咬牙注意做到全程鎮(zhèn)痛。 （三）曲馬多（Tramadol） 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（+）-0-去甲曲馬多（M1）是阿片受體的激動(dòng)劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用。 曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)，與對(duì)乙酰氨基酚、COX抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同。 術(shù)后鎮(zhèn)痛，曲馬多的推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射1.53mg/kg，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300400mg，沖擊劑量不低于2030mg，鎖定時(shí)間56min。術(shù)中給予負(fù)荷量的目的是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)已下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴(lài)的發(fā)生率低于阿片類(lèi)藥物，副作用處理參見(jiàn)本文“阿片類(lèi)藥物”部分。另外，鎮(zhèn)痛劑量的本品亦有防治術(shù)后寒戰(zhàn)的作用。 （四）局部麻醉藥 局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過(guò)椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等三大類(lèi)型。外周神經(jīng)上有阿片受體，局麻藥與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。臨床上椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛常合并使用局部藥和阿片類(lèi)藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用并降低每種藥物的毒性；而在區(qū)域神經(jīng)叢，外周神經(jīng)干及局部浸潤(rùn)時(shí)仍以單用局部麻醉藥這主。 常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和局部麻醉藥有：布比卡因（Bupivacaine）、左旋布比卡因（levobupivacaine）、羅哌卡因（Levobupivacaine）和氯普魯卡因（Xhloroprocaine）。布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理藥理特性與布比卡因類(lèi)似，但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點(diǎn)是“運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度（0.0625%0.15%）對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱，同時(shí)其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于60mg。 （五）其他 氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是2、受體阻滯劑。靜脈注射小劑量氯胺酮（0.20.5mg/kg）或術(shù)前口服普瑞巴林（150mg；加巴噴丁9001200mg）對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防神經(jīng)病理性疼痛形成有重要作用，同是可減少阿片類(lèi)藥物用量，氯胺酮還能減少阿片類(lèi)藥物的痛覺(jué)敏化。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的2倍，且困倦、夢(mèng)境、譫妄、嘔吐等副作用明顯少于消旋或左旋氯胺酮。 五、給藥途徑和給藥方案 （一）全身給藥 1、口服給藥 適用于神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；大可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；用作其他給藥途徑的補(bǔ)充（如預(yù)先鎮(zhèn)痛）或多模式鎮(zhèn)痛的組分?？诜o藥有無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點(diǎn)，但因肝-腸“首過(guò)效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一。藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積。禁用于吞咽功能障礙（如頸部手術(shù)后）和腸梗阻患者。術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。 常用口服藥物包括對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞來(lái)昔布等，以及可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡的速釋和控、緩釋制劑，以及對(duì)乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥可酮的復(fù)合制劑。 2、皮下注射給藥和肌肉注射給藥 適用于門(mén)診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過(guò)35天。 肌注給藥起效快于口服給藥。但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過(guò)植入導(dǎo)管持續(xù)給藥的方法減少單次用藥劑量，作為長(zhǎng)期途徑，應(yīng)用較之肌肉給藥更便捷。 常用藥物有NSAIDs（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。 3、靜脈注射給藥 （1）單次或間斷靜脈注射給藥 適用于門(mén)診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，對(duì)術(shù)后持續(xù)痛苦者，需按時(shí)給藥。對(duì)靜脈有刺激的藥物，靜脈炎為常見(jiàn)并發(fā)癥。常用藥物有NSAIDs、曲馬多、阿片類(lèi)藥物（包括激動(dòng)藥和激動(dòng)拮抗藥）的注射劑。 （2）持續(xù)靜脈注射給藥 一般先給負(fù)荷量，阿片類(lèi)藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，牽連到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用。由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測(cè)，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止暴發(fā)痛。 （二）局部給藥 局部給予局麻藥包括三種方法：切口局部浸潤(rùn)、外周經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。采用單獨(dú)局部給藥或局部給藥聯(lián)合NSAIDs（或阿片類(lèi)藥物）的多模式鎮(zhèn)痛可降低或避免阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，是四肢或軀體部位手術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方法。 1、切口局部浸潤(rùn) 局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)等，在胸外、腹外、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)后應(yīng)用也有增多趨勢(shì)。長(zhǎng)效局麻藥切口浸潤(rùn)或?qū)?dǎo)管埋于皮下、筋膜下，可達(dá)到局部長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛效果且減少全身鎮(zhèn)痛藥用量。局麻藥中加入阿片類(lèi)藥物，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。局部浸潤(rùn)推薦方案見(jiàn)表37-4。 2、外周神經(jīng)阻滯 適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)）等，由于病人可保持清醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接收抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。單次或通過(guò)導(dǎo)管持續(xù)給藥阻滯感覺(jué)神經(jīng)（如大腿下1/3和膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用股神經(jīng)阻滯本民合全身鎮(zhèn)痛藥）可達(dá)到清醒和和運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛的目的。神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導(dǎo)管留置的精確性。具體常用方示見(jiàn)表35-7。 3、硬脊膜外腔給藥 其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神志和病情觀(guān)察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺(jué)功能，尤適于胸及上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的手術(shù)后TT5脊髓節(jié)段阻滯，不僅鎮(zhèn)痛效果確實(shí)，還可改善冠狀動(dòng)脈血液量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。腹部手術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，可能導(dǎo)致胸部和下肢血管代償性收縮，但也有改善腸道血液，利于腸蠕動(dòng)和腸功能恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后下肢硬膜外腔鎮(zhèn)痛，深靜脈血栓的發(fā)生率較低。但不應(yīng)用于使用小分子肝素等抗凝患者。 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛過(guò)去均采用單一局麻藥，如0.2%羅哌卡因和0.15%布比卡因，但所需藥物濃度較高，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹為其缺陷。單純使用14mg嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛起效慢，可能帶來(lái)延遲性呼吸抑制，加之作用時(shí)間長(zhǎng)（12h以上），調(diào)整劑量不易，已較少使用。 局麻藥中加入高脂溶性阿片類(lèi)藥物（如舒芬太尼）不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類(lèi)藥物的副作用，是目前最常用和配伍，多以病人自控方式給藥。 （三）病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Conteolled Analgesin，PCA） PCA具有起效較快、無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定、可通過(guò)沖擊（彈丸）劑量及時(shí)控制暴發(fā)痛，前有用藥個(gè)體化、療效與副作用比值大、患者滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。 1、PCA常用參數(shù) PCA需設(shè)置負(fù)荷劑量（Loading Dose）：術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，阿片類(lèi)藥物最好以小量分次的方式給予，達(dá)到滴定劑量目的。手術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)即能避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時(shí)間長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛藥物，起超前鎮(zhèn)痛和覆蓋手術(shù)后即刻痛的作用。 持續(xù)劑量（Continous Dose）或背景劑量（Background Dose）：保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對(duì)芬太尼等脂容性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)該不用恒定的背景劑量或僅用低劑量； 單次注射劑量（Bolus Dose）：使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/101/15； 鎖定時(shí)間（Lockout Time）：保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大使用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。有的鎮(zhèn)痛泵設(shè)定1h限量（如嗎啡1012mg），4h限量等。 PCA的鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否達(dá)到最大鎮(zhèn)痛作用、最小副作用來(lái)評(píng)定。包括：VAS01，鎮(zhèn)靜評(píng)分01，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯。副作用輕微或缺如，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，沒(méi)有采用其他鎮(zhèn)痛藥物，患者評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度高。 2、PCA常用給藥途徑 根據(jù)不同給藥途徑分為：靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）。 （1）PCIA 采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類(lèi)藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛）和曲馬多。在急性傷害性疼痛阿片類(lèi)藥物的強(qiáng)度有相對(duì)效價(jià)比：哌替啶100mg曲馬多100mg嗎啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg羥考酮10mg布托啡諾2mg地佐辛10mg。常用PICA藥物的推薦方案見(jiàn)表37-6。 NSAIDs有封頂效應(yīng)，且不適合于分次給藥。但阿片類(lèi)藥物應(yīng)分次給予負(fù)荷劑量，給藥后應(yīng)觀(guān)察510min，并酌情重復(fù)此量至NRS評(píng)分4分。 （2）PCEA 適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因和等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見(jiàn)表37-7）。 舒芬太尼0.30.6g/ml與0.06250.125%羅哌卡因或0.050.1%布比卡因全劑能達(dá)到鎮(zhèn)痛而不影不響運(yùn)動(dòng)功能，最適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)。 （3）PCSA 適用于靜脈穿刺困難的病人。藥物在皮下可能有存留，如阿片類(lèi)藥物生物利用度約為靜脈給藥的80。起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PICA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。 （4）PCNA神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥。常用局度麻藥及用量見(jiàn)表37-5。 （四）多模式鎮(zhèn)痛（Multinodal Analgesia） 迄今為止，尚無(wú)任何藥物能有效地制止重度疼痛又不產(chǎn)生副作用。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比，是最常見(jiàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。在胸、腹等創(chuàng)傷大的手術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選治療方法，基礎(chǔ)用藥為阿片類(lèi)藥物和NSAIDs（或?qū)σ阴０被樱?1、鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 主要包括 阿片類(lèi)藥物或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合。對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.52.0g，可節(jié)儉阿片類(lèi)藥物20%40%。對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。阿片類(lèi)或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類(lèi)藥物20%50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用在腦脊液中濃度較高的COX-抑制劑（如帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可能降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類(lèi)藥物與局麻藥聯(lián)合用于PCEA。氯胺酮（尤其右旋氯酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三各作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。 2、鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類(lèi)）的聯(lián)合應(yīng)用?；颊哝?zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。 3、根據(jù)不同類(lèi)型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案（表37-8）。 （五）物殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛 1、老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛 據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)65歲以上老年手術(shù)患者，已占全部手術(shù)的1/4甚至1/3以上。老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)包括： （1）隨著增齡，人體各臟器老化、功能減退，影響老年人藥物代謝和藥效的因素包括心輸出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、腦血流和組織容積減低、肝腎功能減退，如合并血漿白蛋白減低，更導(dǎo)致游離藥物濃度增加，峰濃度易升高，藥效增強(qiáng)，對(duì)血漿蛋白結(jié)合力高的非甾類(lèi)消炎藥和舒芬太尼更為明顯。故藥物劑量在老人原則上應(yīng)減低25%50%以上，用藥間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。 （2）老年人常合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易導(dǎo)致心血管不良事件和呼吸抑制。 （3）老年人可能同時(shí)服用多種藥物，更易發(fā)生藥物相互作用而改變藥效，使藥物的反應(yīng)難于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。 （4）應(yīng)盡量避免使用有活性代謝產(chǎn)物的藥物。芬太尼、舒芬太尼、羥考酮和氫可酮幾乎有產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，可安全用于中等以下肝功能損害的老年患者；曲馬多和激動(dòng)拮抗藥布托啡諾、地佐辛等呼吸抑制作用輕微，但應(yīng)注意過(guò)度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致呼吸道不通暢；嗎啡療效確切，其代謝產(chǎn)物雖有活性，但作用易于預(yù)測(cè)，短時(shí)間使用不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛耐受，仍可安全應(yīng)用于老年患者。 （5）老年鎮(zhèn)痛必須有更精確的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，靜脈注藥時(shí)應(yīng)采用緩慢的速度推注，注藥后應(yīng)有嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，應(yīng)注意在達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，盡可能減低副作用。老年患者使用阿片類(lèi)要藥物更易于發(fā)生呼吸抑制。 （6）老年是非甾體消炎藥的危險(xiǎn)因素，即使短期使用也易導(dǎo)致心肌缺血、高血壓難于控制、腎功能損害和出血等不良反應(yīng)，使用時(shí)需慎重權(quán)衡治療作用和不良反應(yīng)，應(yīng)酌情減低劑量。 2、肝功能障礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛 肝臟是眾多藥物代謝的主要器官。藥物在肝臟生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)I相氧化、還原、水解和II相酶促、結(jié)合反應(yīng)，而形成易溶于水的復(fù)合物，經(jīng)膽汗或腎臟排出。I相反應(yīng)主要通過(guò)細(xì)胞色素P450家族（CYP）實(shí)現(xiàn)。CYP2C、CYP2D6、CYP3A4/5是肝臟中最要的CYP酶。CYP2C19、CYP2D6以及CYP3A5有遺傳多態(tài)性，CYP2D6可為強(qiáng)代謝型、弱代謝型我超代謝型。各型 在不同種族間分布有差異，弱代謝在亞洲黃種人中不到1%，但在白種人中為7%8%，黑種人為10%。 對(duì)肝地功能璋礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，既要考慮到肝功能障礙對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生影響，也要考慮到藥物是否會(huì)加重肝損害。 （1）肝損害患者阿片藥的清除率下降，半衰期延長(zhǎng)，表觀(guān)分布容積不變，用藥量應(yīng)酌情減低和用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，對(duì)血漿蛋白濃度降低的患者更應(yīng)注意藥效的改變。Child-Pugh肝功能障礙分級(jí)有助于作為調(diào)整藥物劑量的參考。 （2）可待因約10%經(jīng)CYP2D6轉(zhuǎn)化為嗎啡，氫可酮也經(jīng)此酶轉(zhuǎn)化為氫嗎啡酮。若為弱代謝型，則此種轉(zhuǎn)化和鎮(zhèn)痛作用均不能實(shí)現(xiàn)。CYP2D6、CYP3A4、CYP2C19等參加了哌替啶代謝，西咪替丁等酶抑制藥可增強(qiáng)哌替啶的作用。嗎啡約70%被代謝為6-G-葡萄糖醛酸嗎啡，極少量以原型從腎臟排出，西咪替丁等酶抑制藥可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用和副作用，吸煙者嗎啡作用則減低。舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼也經(jīng)肝臟CYP酶代謝，舒芬太尼清除率高。代謝主要取決于肝血流；阿芬太尼清除率較低，代謝更受CYP抑制藥或激動(dòng)藥的影響。 （3）多數(shù)環(huán)氧化酶抑制藥經(jīng)由CYP2C9代謝，肝功能損害患者此類(lèi)藥物的作用會(huì)增強(qiáng)。此外，NSAIDs藥物也影響CYP活性，如塞來(lái)昔布抑制CYP2D6代謝美托洛爾等藥，使后者血藥深度增高。 （4）某些鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致肝毒性，而且個(gè)體間易感性差異很大，也要考慮到宿主和環(huán)境因素。對(duì)乙酰氨基酚完全經(jīng)肝代謝，在健康人和常規(guī)劑量范圍幾乎不產(chǎn)生肝毒性，但過(guò)量用藥時(shí)，因其少量代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致劑量相關(guān)的肝毒性，可迅速演變?yōu)楦喂δ芩ソ?。其他NSAIDs藥因免疫或代謝介導(dǎo)，長(zhǎng)期用藥可能有1%3%的患者肝酶輕度增高，停藥后可恢復(fù)。 3、腎功能障礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛 腎功能障礙患者的術(shù)后