關(guān)節(jié)痛的診治思路課件.pptx

關(guān)節(jié)痛的診治思路 1 醫(yī)藥交流課件 關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)炎 主觀癥狀A(yù)ND客觀表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛 主觀感覺BUT無客觀異常 2 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 3 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 4 疾病的解剖定位 查體鑒別 5 疾病的解剖定位 6 影響關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的疾病鑒別 7 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 8 疾病的解剖定位 9 炎性疾病 10 細(xì)菌感染 11 痛風(fēng) 12 RA 13 非炎性疾病 14 肩袖撕裂 15 骨性關(guān)節(jié)炎 16 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 17 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 18 受累程度 19 急性單關(guān)節(jié) 急性單關(guān)節(jié)炎 20 慢性單關(guān)節(jié)炎 非炎癥性 診斷需仔細(xì)慎重 21 寡關(guān)節(jié) 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 下肢非對稱銀屑病關(guān)節(jié)炎 散在分布于近端指間關(guān)節(jié) 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)非對稱 22 銀屑病關(guān)節(jié)炎 23 醫(yī)藥交流課件 多關(guān)節(jié) 24 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 25 確定病程 急性或慢性 0周 26 急性 細(xì)菌 病毒 微小病毒B19 風(fēng)疹病毒 風(fēng)濕熱 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 回紋型風(fēng)濕病 晶體性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 夜間發(fā)作 部分老年RA 部分銀屑病關(guān)節(jié)炎 27 慢性 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)病骨性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng) 幼年型關(guān)節(jié)炎肥厚性骨關(guān)節(jié)病分枝桿菌和真菌性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)性關(guān)節(jié)病 夏科氏關(guān)節(jié)病 28 持續(xù)時間 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)晨僵 腫痛時間至少6周 出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷 輕者滑膜肥厚 重者關(guān)節(jié)形強(qiáng)直 骨性關(guān)節(jié)炎 初期可能無癥狀或僅有輕微不適感 后期可產(chǎn)生骨性結(jié)節(jié)或畸形 關(guān)節(jié)痛可能加重或無改變 29 持續(xù)時間 痛風(fēng) 多于2周內(nèi)發(fā)作的關(guān)節(jié)可完全恢復(fù)正常 數(shù)月 數(shù)年后間歇發(fā)作 大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多 最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 無論癥狀持續(xù)長短 最終完全恢復(fù) 一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞 不留后遺癥 30 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 31 外周關(guān)節(jié) 雙側(cè) 對稱大小關(guān)節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 第一跖趾關(guān)節(jié) 痛風(fēng) 32 中軸或中軸并外周 痛風(fēng) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 血管炎極少累及中軸 33 中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)病 強(qiáng)直性脊柱炎 腰痛和僵硬 活動后減輕 后期呈完全骨性強(qiáng)直 無跳躍性區(qū)域受累 脊柱關(guān)節(jié)炎 瑞特綜合征 銀屑病關(guān)節(jié)炎 腸病性關(guān)節(jié)炎等 單側(cè)不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎 少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎 呈跳躍性區(qū)域受累 表現(xiàn)為不完全的非對稱性強(qiáng)直 感染性 脊柱結(jié)核 POTT病 胸椎下段和腰椎 34 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 35 發(fā)病順序 增加 骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 游走 風(fēng)濕熱 淋病奈瑟菌關(guān)節(jié)炎 間歇 痛風(fēng) 早期 回紋型風(fēng)濕病 成人Still病 36 關(guān)節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過程的本質(zhì) 炎性或非炎性受累程度 單關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現(xiàn) 37 疼痛是否伴隨其他部位的癥狀 骨性關(guān)節(jié)炎 一般無全身癥狀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 除關(guān)節(jié)癥狀外 可有發(fā)熱 乏力 肌肉等附屬器官的損傷大小魚際 骨間肌萎縮多發(fā)性肌炎 皮肌炎 頸肌 肩帶肌 髖帶肌的疼痛 無力與萎縮纖維肌痛綜合征 全身性疼痛 壓痛點(diǎn)及壓抑系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮疹 紅斑 脫發(fā)和粘膜病變 38 疼痛是否伴隨其他部位的癥狀 干燥綜合征 口干 眼干系統(tǒng)性硬化癥 皮膚的水腫和硬化白塞病 口腔潰瘍 陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑銀屑病關(guān)節(jié)炎 特有的銀屑樣皮疹瑞特綜合征 尿道炎開始 繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎 常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病 39 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展 治療原則主要藥物治療決策 40 患者教育早期治療聯(lián)合用藥方案個體化功能活動 治療原則 41 對患者的宣教 病情特點(diǎn) 慢性破壞性關(guān)節(jié)炎藥物使用 一線及二線藥的特點(diǎn)功能鍛煉 強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉門診隨診 血象及肝功的復(fù)查慢性病管理護(hù)士?？崎T診 42 早期治療 DMARDs 晚期 發(fā)病 窗口期 致殘或死亡 MRI X線證據(jù) 3個月 43 RA早期DMARDs治療的依據(jù) 早期治療 延遲治療 SharpScore 時間 月 Lard etal AmJMed2001 111 446 451 44 達(dá)到臨床緩解或低活動度為首要目標(biāo) MFBakker AnnRheumDis 2007 66 56 60 目標(biāo)治療 Treat to Target 45 Smolen etal AnnRheumDis 2010 69 631 637 46 RA疾病活動和關(guān)節(jié)破壞的關(guān)系 Smolen etal AnnRheumDis 2010 69 631 637 47 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要治療藥物 48 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003 7 250 254 治療RA的DMARDs 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南 草案 起效緩慢 可抑制滑膜破壞 49 1996年 藥物 維持量 2002年 藥物 維持量 HCQSSZMTXAzaD penGold 0 2Bid1 0BidorTid7 5 15mg W50 150mg d250 750mg d3mgBid HCQSSZMTXAzaD penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption 0 2Bid1 0BidorTid7 5 20mg W50 150mg d250 750mg d3mgBid20mg dor10mg d25mg2 W3 10mg 4 8W0 1Bid2 5 4mg kg d1 W 12 ArthritisRheum2002 46 328 346 1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較 50 甲氨蝶呤 MTX 作用機(jī)制 競爭性抑制二氫葉酸還原酶和胸腺嘧啶合成酶小劑量 7 5 15mg w 使用是長期最有效和安全的藥物大劑量 20 30mg w 療效更好 有細(xì)胞毒和其它副作用口服療效不佳或胃腸副作用明顯時可改皮下或肌注合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用聯(lián)合用藥中 MTX為 錨定 藥物術(shù)中使用安全妊娠前停用3個月長期維持減至安全劑量 小于15mg w 國內(nèi) 無風(fēng)濕病臨床適應(yīng)癥 51 MTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎的演為 RA 52 可延緩關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展常見副作用 口炎 惡心 腹瀉 脫發(fā) 最常見的副作用為肝酶升高相對禁忌癥 肝病 腎臟損害 明顯的肺部疾病或酗酒服用任何劑量MTX在任何時候都會出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至是威脅生命的肺毒性有潛在的致腫瘤性 如 淋巴瘤MTX有潛在的致畸性 要合理避孕 甲氨喋呤 MTX 53 愛若華 來氟米特 LEF LEF 國際指南推薦的首選小分子DMARDs之一 可以單藥或做為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物 分子量270 2Da作用機(jī)制 多途徑 多靶點(diǎn)抑制嘧啶從頭合成抑制炎癥信號傳導(dǎo) 酪氨酸激酶 NF B等 抑制抗原遞呈總體臨床療效與MTX至少相當(dāng) 甚至更優(yōu) 有效延緩骨質(zhì)破壞 改善軀體功能 療效優(yōu)于MTX來氟米特 愛若華 是FDA第一個批準(zhǔn)的口服治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA 的藥物L(fēng)EF可作為MTX的替代藥 特別是不能耐受MTX的副作用或?qū)TX反應(yīng)不好 54 愛若華 來氟米特 LEF 常見的不良事件 包括腹瀉 轉(zhuǎn)氨酶升高 脫發(fā) 皮疹等潛在的致畸性 要合理避孕臨床適應(yīng)癥 RA SLE LN 國內(nèi) PsA 國外 等常規(guī)劑量 10 20mg d獨(dú)特的藥物清除手段 消膽胺或活性炭 腸肝循環(huán) 原研 長征 欣凱 愛若華 55 軟骨降解 關(guān)節(jié)腔狹窄 炎癥細(xì)胞 關(guān)節(jié)腫脹 滑膜增生 侵蝕骨質(zhì) 愛若華 顯著降低各類促炎因子 IL 1 IL 6 TNF 有效抑制MMP 1 MMP 3和MMP 9的活性有效抑制炎癥信號傳導(dǎo) MAPK ERK1 2 JNK1 2 NF B有效抑制破骨細(xì)胞的分化及其骨質(zhì)吸收活性 愛若華改善骨質(zhì)破壞的機(jī)制 56 多個多中心RCT的薈萃分析顯示 愛若華能顯著抑制關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 改善Sharp評分 其療效與MTX相當(dāng) 甚至更優(yōu) 57 國外多中心RCT研究顯示 愛若華能有效改善關(guān)節(jié)磨損的評分 Larsen評分 治療2年 愛若華組改善骨質(zhì)破壞療效顯著優(yōu)于SSZ 58 評估比較來氟米特與安慰劑 甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶單藥治療RA的療效和安全性 59 在主要評估終點(diǎn)方面 來氟米特與甲氨喋呤單藥治療無顯著性差異 在ACR50和ACR70 醫(yī)生總體評估 CRP和改善生活質(zhì)量 HAQ 方面 來氟米特略優(yōu)于甲氨喋呤 60 在ACR20和ACR50 生活質(zhì)量 醫(yī)生總體評估和降低CRP方面 來氟米特略優(yōu)于SSZ 61 無論單藥還是聯(lián)合治療 兩者都是 錨定藥 Bothare Anchordrug formonotherapyorcombinationtherapy也是獲得緩解后維持治療的首選藥物 MTX LEF 1 基礎(chǔ)治療藥物 2008RA的治療推薦 62 2008ACRRECOMMENDATION LEF MTX 不論患者是否具有預(yù)后不良因素 對于任何病程以及任何疾病活動度的患者 初始治療都推薦使用來氟米特 LEF 或甲氨蝶呤 MTX 單藥治療 63 2010年EULAR推薦 小分子DMARDs是RA治療的基礎(chǔ)用藥 而愛若華做為一線DMARDs 療效與MTX相當(dāng) 64 硫酸羥基氯喹 HCQ 作用機(jī)制 不明確 可能有關(guān)如下降低磷脂酶A在內(nèi)的多種酶活性 降低PG合成阻礙DNA的復(fù)制抗炎抗感染免疫抑制臨床療效較弱 適用于緩解癥狀 尤其是早期 病情較輕的患者單用雖未顯示能減緩X線破壞 但聯(lián)合用藥療效肯定國際推薦 沒有預(yù)后不良因素 疾病活動度低 病程 24個月的RA價廉 安全 65 作用機(jī)制 不明確抑制前列腺素合成抑制脂氧化酶代謝物的形成通過抑制代謝提高PG水平抑制白細(xì)胞的功能作用較HCQ快 最早1個月 療效一般 但可延緩關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展可單藥或聯(lián)合治療患者耐受性較好 柳氮磺胺吡啶 SSZ 66 2013EULAR指南 67 68 對于未應(yīng)用過小分子DMARDs的患者 MTX LEF SSZ的藥物經(jīng)濟(jì)性最佳與SSZ比較 LEF的性價比良好與MTX比較 LEF的性價比結(jié)果不一致LEF可能具有延遲應(yīng)用生物制劑的效應(yīng)只有在小分子DMARDs無效情況下 抗TNF才具有一定的藥物經(jīng)濟(jì)性 69 糖皮質(zhì)激素 激素 誤區(qū) 濫用不用 70 一般用小劑量能短期使用者不長期使用注意補(bǔ)充鈣劑和維生素關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀 改善關(guān)節(jié)功能 但一年內(nèi)不宜超過3次 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003 7 250 254 激素治療RA的原則 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南 草案 71 EULAR推薦 小劑量激素長期維持可減慢RA放射學(xué)進(jìn)展 GorterSL etal AnnRheumDis 2010Jun 69 6 1010 4 72 一項(xiàng)研究GCs在RA放射學(xué)進(jìn)展中作用的系統(tǒng)評價 共納入15項(xiàng)研究 1414例RA患者 分析結(jié)果顯示 與對照組 標(biāo)準(zhǔn)治療 相比 加用GCs治療1年可使RA患者的放射學(xué)進(jìn)展減少67 15 而加用GCs治療2年則可減少放射學(xué)進(jìn)展61 3 臨床研究支持 系統(tǒng)評價 加用小劑量激素顯著改善的RA放射學(xué)進(jìn)展 KirwanJRetal CochraneDatabaseSystRev 2007Jan24 1 CD006356 收益比例 73 生物制劑研發(fā)進(jìn)展 細(xì)胞因子 TNF a拮抗劑 受體融合蛋白 Etanercept 恩利 益賽普 單克隆抗體 Infliximab 類克 Adalimumab 阿達(dá)木 IL 1拮抗劑 Anakinra抗炎細(xì)胞因子 干擾素 其它細(xì)胞因子 74 生物制劑研發(fā)進(jìn)展 細(xì)胞內(nèi)信號傳遞和轉(zhuǎn)錄因子 趨化因子和粘附分子 T細(xì)胞活化 AbataceptB細(xì)胞介導(dǎo)的治療 Rituximab 75 生物制劑用藥決策 1 如最初DMARDs方案治療未能達(dá)標(biāo) 或有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮加用生物制劑 當(dāng)預(yù)后不良因素去除后可再調(diào)整為傳統(tǒng)DMARDs藥物 2 對MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患