國內(nèi)外心房顫動治療指南解讀.doc

一、 房顫發(fā)生的機制房顫的機制一直未得到徹底闡明，經(jīng)典的學說包括多發(fā)子波折返、自旋波折返和局灶激動學說，在很長的時間內(nèi)只是假設或僅僅在動物試驗上得到證實，前兩種學說似乎更受關注，通過動物模型，房顫發(fā)作時的多發(fā)子波折返和自旋波折返都得到了證實，但這到底是房顫發(fā)生的原因，還是房顫發(fā)生的結果，一直存在爭論。新近房顫機制的研究則幾乎完全是由臨床實踐主導的。2006年新指南關于房顫機制的論述簡明但很好地體現(xiàn)了近年臨床實踐尤其是射頻消融和基礎研究相互促進得出的研究成果。1988年，法國學者Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速沖動可以導致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可以使房顫得到根治，證實了單個的異位興奮灶可以是房顫發(fā)生的原因并提出了局灶性房顫的概念，局灶激動學說受到了應有的重視，敏感的學者意識到肺靜脈肌袖（myocardium sleeves）可能和房顫的發(fā)生存在密切關系。隨后的研究中，在入心大靜脈肌袖以及心房某些特殊組織如界嵴內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了類起搏細胞（P cell），這些細胞由于各種因素導致自律性異常或觸發(fā)活動是房顫發(fā)生的重要始動機制，這是首次對房顫的發(fā)生機制有一個較為完整的解釋。同時，也反過來為射頻消融治療房顫提供了堅實的理論基礎。隨著射頻消融術的發(fā)展，點消融演化成節(jié)段性肺靜脈電隔離術（segmental pulmonary vein isolation），通過消融肺靜脈和左心房之間的電連接突破點，形成肺靜脈左心房的完全電隔離。Haissaguerre等早期就發(fā)現(xiàn)異位興奮灶9095以上位于肺靜脈內(nèi)，從理論上，這種方法應當可以使相應數(shù)量的房顫得到根治，但實際上并非如此。即使達到了肺靜脈的完全電隔離，甚至同時標測消融了其他部位的興奮灶，該術式對房顫的成功率也沒有達到這個水準，而且對持續(xù)性和永久性房顫的成功率遠遠不及陣發(fā)性房顫。這使人們認識到房顫的機制的復雜性。目前認為，異位興奮灶只是房顫發(fā)生的觸發(fā)機制，而房顫得以維持，有賴于心房基質(zhì)。由于各種病理生理原因，心房肌纖維化、排列紊亂、各向異性，心肌細胞超微結構的改變，心肌細胞離子通道異常等可能都是使房顫得以維持的重要因素。在房顫的維持階段，多子波折返可能成為主要機制。以往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，肺靜脈肌袖和心房交界處的心肌排列紊亂、呈現(xiàn)顯著的各向異性；有學者研究了右心房異位興奮灶的分布，發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象，即它們大部分位于上腔靜脈界嵴冠狀靜脈竇這一連線上，究其原因，可能和腔靜脈、界嵴、冠狀靜脈竇等特殊部位的結構不規(guī)則，心肌細胞排列相對無序有關。這些都為折返提供了條件，使多子波折返或主導母環(huán)伴顫動樣傳導（fibrillatory conduction）成為可能。對房顫觸發(fā)機制和維持機制的深入認識，不僅有助于理解目前射頻消融對于不同類型房顫治療效果的差異，也為探索更有效的消融徑線提供了思路。依據(jù)這些認識，可以發(fā)現(xiàn)單純隔離肺靜脈或入心大靜脈不足以消除房顫賴以維持的基質(zhì)。尤其是伴有心房擴大等器質(zhì)性心臟疾患的永久性房顫，可能已經(jīng)不依賴于肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶而自我維持。Pappone等在CARTO標測系統(tǒng)指導下行左心房基質(zhì)改良術，在隔離肺靜脈的同時對左心房基質(zhì)進行消融，獲得了成功，尤其是對持續(xù)性和永久性房顫的治療獲得了顯著的進展。對房顫機制另一方面的認識自主神經(jīng)機制，也在射頻消融中得到驗證并深化。雖然Coumel早在1989年就提出了神經(jīng)性房顫的概念，但直到近年，射頻消融才給予了強有力的佐證。Nademanee等人首先提示改變心臟植物神經(jīng)的張力可以達到預防房顫發(fā)生的目的，在迷走神經(jīng)分布區(qū)域消融可以終止和預防房顫發(fā)生。Pappone等發(fā)現(xiàn)，去迷走神經(jīng)治療對左房基質(zhì)改良術的結果有顯著影響。接受左房基質(zhì)改良術的患者，如果同時接受去迷走神經(jīng)治療，術后復發(fā)率僅為1，否則高達15。去迷走神經(jīng)治療作為一種輔助治療方法已經(jīng)被許多電生理中心采用。二、循證醫(yī)學的證據(jù)成為房顫治療的主要依據(jù)臨床實踐要以循證醫(yī)學的證據(jù)作為依據(jù)，新技術的開展要在循證醫(yī)學的基礎上進行并最終通過循證醫(yī)學驗證其有效性。2006年的房顫治療指南充分體現(xiàn)了這個觀點，在房顫的治療中，采信了近年眾多循證醫(yī)學的研究成果，相對以前的指南比較，徹底完成了從經(jīng)驗醫(yī)學到循證醫(yī)學的改變。 2.1、關于節(jié)律控制和頻率控制雖然CAST試驗早已證實抗心律失常藥物（antiarrhythmia drugs, AAD）增加心肌梗塞后室性心律失?；颊叩乃劳雎?。但關于房顫的治療策略，是通過AAD轉(zhuǎn)復并維持竇性心律還是僅僅控制心室率，在很長的時間內(nèi)，仍然是一個爭論的話題。就維持竇律而言，其優(yōu)點是解除癥狀；提高生活質(zhì)量；減少中風的危險；減輕或消除心房結構重構和電重構。缺點是可選擇的藥物有限；AAD副作用大；維持竇性心律的比例較低，總體效果不佳，CTAF（Canadian Trial of Atrial Fibrillation）研究比較了amiodarone 與sotalol 聯(lián)用 propafenone維持竇性心律的效果，隨訪16個月，前者維持率為65，后者僅37；新近的薈萃分析顯示，IA,IC,III類藥物維持竇律的累積效果僅分別為21.5，33.1，17.4。雖然轉(zhuǎn)復并維持竇律可以給患者帶來相當?shù)囊嫣?，但在目前條件下，依靠AAD來維持竇律顯然是不可取的。控制心室率的優(yōu)點是僅采用控制心室率一項治療措施，就能顯著減輕癥狀，在部分患者可消除癥狀；與心律轉(zhuǎn)復相比，控制心室率較易達到；很少或不會引起致室性心律失常作用。其缺點是仍有心室率不規(guī)則，在不少患者因此仍有癥狀；快速心室率被控制（減慢）后，血流動力學狀態(tài)雖會得到改善，但不規(guī)則心室率與規(guī)則（竇性）心室率相比，后者的血流動力學狀態(tài)肯定更好些；少數(shù)患者為維持適當心室率所需用的藥物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；房顫持續(xù)存在，有腦卒中高危的患者仍需華法林抗凝治療。隨著AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究結果相繼發(fā)布，這個爭論已經(jīng)告一段落。這些臨床研究比較了兩種治療策略的優(yōu)劣，結果（表1）發(fā)現(xiàn)，控制節(jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率。當然，這并不是要否定節(jié)律控制策略，因為研究同時揭示：維持竇律的優(yōu)勢之所以喪失，是由于目前AAD的副作用大，足以抵消維持竇律帶來的益處。表1 兩種治療策略對比的主要臨床試驗例數(shù)平均年齡(歲)隨訪時間主要觀察終點頻率控制節(jié)律控制P值PIAF2526112月癥狀改善60.855.10.317STAF2006619.6月綜合終點910NSRACE522682.3年綜合終點17.222.60.11AFFIRM406069.73.5-6年總死亡率25.926.70.08新指南較為詳細地介紹了AAD對于轉(zhuǎn)復、維持房顫患者竇律的方法，但也明確指出其局限性，并且認為，如果沒有條件行射頻消融，下列房顫患者應當以控制心室率作為一線治療：無特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無癥狀性房顫患者；有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復為竇性心律后，也很難維持竇性心律；用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復和維持竇性心律的風險大于房顫疾患本身風險的患者；冠心病或老齡（大于65歲）房顫患者，有研究提示，在該類患者中心室率控制與復律并維持竇性心律治療一樣有效；心臟器質(zhì)性疾病，如左房內(nèi)徑大于55 mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。這實際包括了我國近期大部分房顫患者。 2.2、房顫的抗凝治療抗凝治療是房顫治療策略中重要的一環(huán)，也是前瞻性隨機多中心研究較多、結果比較肯定的治療策略。新指南繼續(xù)強調(diào)房顫患者抗凝治療的重要性。其原因，一是因為房顫導致血栓栓塞的危險，這已是學術界的共識，無需贅述；另外是由于控制心室率是射頻消融之外，大部分房顫患者首選的治療方式，此時，抗凝治療猶顯重要。加之在我國，房顫患者應用華發(fā)林抗凝的普及率十分低，強調(diào)抗凝治療也就有著更加重要的意義。新指南依據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)對抗凝治療進行了全面的闡述。詳細討論了栓塞的危險因素、危險分層；抗凝藥物及抗凝時間、抗凝劑量及達標值；血栓栓塞病人的抗凝治療；長期抗凝治療的風險、并發(fā)癥及其處理；抗凝治療的監(jiān)測和隨訪等。新指南在借鑒國外研究成果的基礎上，提出了切合我國房顫患者的治療建議。認為持續(xù)性或永久性房顫患者, 若心律轉(zhuǎn)復失敗或不宜進行, 尤其有血栓栓塞高危因素存在, 應該進行抗凝治療。陣發(fā)性房顫患者，有血栓栓塞促發(fā)因素存在，或有心房擴大等器質(zhì)性心臟疾患，應當進行抗凝治療。華法林可以顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率,是首選藥物，但須注意出血性事件增高的危險。建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標INR在1.82.5。應當對每例患者評估風險/效益比例,對有腦梗死高危的患者, 諸如有風濕性瓣膜病或人工瓣膜, 可能需要較高的抗凝治療強度（INR 2.53.5）。阿司匹林抗凝效果與劑量明顯相關, 325 mg/d 有預防血栓栓塞事件的作用，但仍較華發(fā)林的效果差。因此, 推薦阿司匹林作為房顫患者抗凝的藥物, 可用于對華法林有禁忌證; 或腦卒中的危險性低的房顫患者, 例如小于65歲又無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的房顫患者。 2.3、起搏治療房顫理論上，心房起搏可以阻止心臟停搏或心動過緩導致的心房不應期改變，減少房內(nèi)傳導時間、減少心房不應期的彌散、或減少心房異位興奮點，從而預防折返或顫動樣傳導所引起的房顫。在臨床實踐中，也有許多學者觀察到植入生理性起搏器的房顫患者術后房顫發(fā)作頻度減少或發(fā)作時間縮短。故而，起搏作為治療和預防房顫的一種手段被提出來。但臨床試驗的結果并沒有提供足夠的支持。對于心動過緩需植入起搏器且合并房顫的患者，大規(guī)模的隨機實驗沒有得出一致的數(shù)據(jù)支持使用選擇性單部位起搏、多部位右房起搏、雙房起搏、超速起搏、或抗心動過速心房起搏等；也很少有資料支持對沒有癥狀性心動過緩的患者使用心房起搏來治療房顫。因此新指南明確指出，房顫還不是永久性起搏的指征，對無心動過緩、不需植入起搏器的患者不應考慮用起搏的方法預防房顫。 2.4、外科手術治療外科手術治療是預防房顫復發(fā)的有效治療手段, 其中以Cox迷宮術的療效好。經(jīng)過眾多學者的不斷改進，Cox迷宮術已經(jīng)發(fā)展到III型。多個臨床研究證實，接受Cox迷宮術的患者，經(jīng)過1年以上的隨訪，竇性心律的維持率尚能達到90。這遠遠高于藥物治療，也高于目前射頻消融的總體效果。隨著術者經(jīng)驗的積累以及術式的不斷改進，發(fā)生嚴重并發(fā)癥如圍術期死亡、因心動過緩植入起搏器等發(fā)生率已經(jīng)很低。經(jīng)典外科迷宮術式的主要缺陷是技術難度較大、手術時間和體外循環(huán)時間較長，創(chuàng)傷性較大，廣泛開展這一技術有一定困難?，F(xiàn)在的發(fā)展趨勢是在心臟外科手術時應用各種消融能量治療房顫，消融的徑線類同于以往的手術切口，在保證房顫治療有效性的同時可縮短手術時間、不增加手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率。目前對于合并有房顫的心臟外科手術患者，尤其是行二尖瓣手術的患者，同時行心內(nèi)膜或心外膜消融治療房顫已經(jīng)被廣泛接受和應用。筆者認為，和射頻消融一樣，這是房顫治療最有前景的手段之一。三、射頻消融治療房顫自上一次的指南發(fā)布以來，房顫研究領域取得的最大進展就是射頻消融。術式的革新、成功率的提高、并發(fā)癥的降低、受治人數(shù)的大幅攀升，都是令人矚目的。射頻消融治療房顫作為一種新興的手段，目前還不能說很成熟，但代表者房顫治療最主要的方向，就像射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT）一樣，必定會在心臟電生理的研究歷史上留下濃墨重彩的一筆。經(jīng)導管消融治療房顫已經(jīng)迅速為廣大電生理學家和患者接受。受治的例數(shù)近年迅速增加，據(jù)最近公布的一項回顧性研究，國外100家開展導管消融治療房顫的電生理中心，1995年僅完成18例，2002年則完成了5050例。國內(nèi)有著類似的情況，據(jù)中華醫(yī)學會起搏與電生理分會的注冊資料，國內(nèi)29家主要的電生理中心，1998年僅完成11例，2005年則完成了1427例。鑒于此，新指南以充足的篇幅介紹了當前射頻消融治療房顫的進展，及應用該方法治療房顫的注意事項。 3.1、射頻消融治療房顫的術式當前射頻消融治療房顫主要有兩大類術式。一是標測指導下節(jié)段性肺靜脈電隔離術（mapping-guided segmental pulmonary vein isolation），一是CARTO標測系統(tǒng)指導下的環(huán)肺靜脈口消融（Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia）。兩者各有優(yōu)缺點。標測指導下節(jié)段性肺靜脈電隔離術也稱為肺靜脈口部節(jié)段性消融（Segmental ostial ablation of the pulmonary veins）。其前身是肺靜脈內(nèi)點消融、環(huán)形消融。其目的是消融肺靜脈與心房之間的電連接存在突破點（Breakthrough），形成肺靜脈與心房之間的完全電隔離。消融終點是肺靜脈電位(pulmonary vein potential, PVP)完全消失，處于電靜止狀態(tài)；或者肺靜脈內(nèi)雖有電活動，但其節(jié)律和頻率與心房的電活動無關?，F(xiàn)有的臨床資料顯示，該術式對陣發(fā)性房顫的效果較好，單次消融的成功率在5070之間，對復發(fā)患者行23次消融后根治率為7080。該術式存在的問題是：由于肺靜脈在解剖上存在很大變異，要保證消融導管始終位于肺靜脈開口處有一定難度；形成連續(xù)、透壁的損傷仍有難度；術后復發(fā)率較高，大于20。CARTO標測系統(tǒng)指導下的環(huán)肺靜脈口消融又稱解剖指導下的左心房線性消融或左房基質(zhì)改良術，是由仿迷宮術發(fā)展而來。其方法是在CARTO標測系統(tǒng)指導下重建肺靜脈和心房的模擬三維圖象，然后行環(huán)形線性消融，由CARTO系統(tǒng)監(jiān)測線徑是否連續(xù)，目前的消融徑線主要是環(huán)繞左側和右側肺靜脈各形成一條環(huán)形徑線，左房后壁頂部行線性消融連接上述環(huán)形徑線，再消融左房峽部。其消融終點為CARTO監(jiān)測下，消融徑線連續(xù)。該術式對陣發(fā)性房顫及非陣發(fā)性房顫均有較高的成功率。參考近期文獻報道，將復發(fā)后接受23次消融的患者計算在內(nèi)，其遠期隨訪的成功率最高可達88。該術式的問題是：由于心房結構復雜，許多部位導管仍難以到達，最終難以形成連續(xù)的消融徑線，對術者的操作技術要求較高。此外，歐陽非凡等提出雙lasso技術，應用雙環(huán)狀標測電極導管與三維標測技術結合進行環(huán)肺靜脈線形消融治療房顫，其消融終點是肺靜脈電隔離，也取得了較好的效果。3.2、射頻消融治療房顫的適應證隨著導管射頻消融治療房顫技術的不斷成熟和發(fā)展，手術適應證也在不斷擴大。早期經(jīng)典導管射頻消融治療的適應證是沒有明確器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者，即特發(fā)性房顫患者，而目前在一些有經(jīng)驗的中心已開始對左心房明顯增大、有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的房顫患者進行導管射頻消融治療的臨床研究，并且入選房顫患者的類型也由陣發(fā)性擴展到持續(xù)性和永久性房顫患者。新指南已經(jīng)提出，對于年齡75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左心房直徑50mm的反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，在有經(jīng)驗的電生理中心，可以考慮作為一線治療手段。對于其他的房顫患者，射頻消融可以考慮作為二線治療。由于AAD維持竇律的效果不佳；副作用大，部分患者難以耐受，實際上有更多的房顫患者將選擇射頻消融作為一線治療。除以上所述，相對以往的指南，新指南加強了對臨床實際問題的關注。新增了急性房顫和圍術期房顫等章節(jié)。對這兩類臨床上常見類型房顫的處理、抗凝治療等提出了參考意見?？傊?，2006年新的房顫治療指南充分考慮了近年房顫的研究進展，尤其是大規(guī)模臨床試驗帶來的證據(jù)，以及射頻消融等治療手段的進步，在前版指南的基礎上，詳細論述了房顫的各個方面，對從事房顫研究的學者，無論基礎研究，還是臨床治療都有較高的參考意義。2006年ACC/AHA/ESC心房顫動（房顫）指南已經(jīng)接近完成。在韓國首都召開的第一屆亞太房顫會議上，美國學者Eric Prystowsky介紹了即將發(fā)表的指南的一些重要內(nèi)容。與最初的方案相比，在維持竇性心律和抗凝治療方面有了一些重要改變。1維持竇性心律維持竇性心律的主要指征是有癥狀房顫，AFFIRM實驗和其他心室率實驗的研究已有詳細討論，但在最終分析時，仍將由醫(yī)生做出決定。如果選擇竇性心律就需要有一 治療過程指明是應用藥物治療還是消融治療。對于無器質(zhì)性心臟病或輕微心臟病 來說，最初的藥物選擇應選定氟卡胺,普羅帕酮和索他洛爾。一個重要的改變是對于 類患者和其他亞組患者來講，消融治療是二線治療，而不是像以前指南那樣作為最后的治療手段。另外，在選擇消融治療前只需要選擇 藥物，而不需試用多種藥物治療。不鼓勵胺碘酮治療這些患者。但是Dofetilide（多菲萊德）可作為二線治療的選擇。沒有明顯左心室肥厚的高血壓病患者的處理與無器質(zhì)性心臟病和輕微器質(zhì)性心臟病組相同，但如果存在顯著心肌肥厚，則首選可達龍，因為胺碘酮在肥厚性心肌病患者中較少出現(xiàn)致心律失常作用。不同情況下維持竇性心律藥物治療的選擇流程見表1和表2。表1反復發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性心房撲動維持竇性心律的抗心律失常藥物治療略2抗凝治療房顫的抗凝治療仍在改進中。 ，對于有中風 、TIA和系統(tǒng)性栓塞病史者推薦使用畢法令將INR控制在23之間。如果存在下列1項或以上者也推薦使用華法林：年齡75歲；高血壓；心衰；LVEF(左室射血分數(shù))35%；糖尿病。值得注意的是同第一個指南相比，有一個主要的不同，就是僅僅是以前存在危險因素仍將成為華法林治療的根據(jù)。對于下列任何一種危險因素的患者推薦阿司匹林325mg/d或華法林控制INR在23之間:年齡65歲;女性;高血壓;心衰;LVEF35%，糖尿病;冠心病。主要內(nèi)容見表3。這個建議與其他不同，但是它是這個領域?qū)＜野凑兆钚聰?shù)據(jù)資料分析所得到的新觀念。有很多對傳統(tǒng)藥物及其對房顫效果資料的討論。有資料顯示，ACEI和ARB可能對預防房顫有效，達到這一目標機制可能是多種多樣的 美國心臟病學院(ACC)、美國心臟病學學會(AHA)、歐洲心臟病學學會(ESC)合作成立了一個專家委員會，通過PubMed/Medline、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，對2001年至2006年的文獻進行了全面復習，從而對2001年的房顫指南進行了重新修訂。 內(nèi)容包括：對長期心律控制及室率控制策略的比較；目前房顫病人治療的現(xiàn)狀；對房顫定義及病理生理過程的再認識；優(yōu)先考慮室率控制的策略；血栓栓塞的預防以及在某些病人中選用有效治療手段糾正心律失常并維持竇性心律的建議；新增加了有關射頻導管技術的新進展及相關建議，提到了如病人的選擇，最佳導管位置，此方法的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生等有關細節(jié)。在藥物治療部分討論的是在北美和或歐洲地區(qū)已經(jīng)被用于人群研究或批準用于臨床的一些藥物。與上一版本的指南相比，由于獲得的證據(jù)更充分，某些特定環(huán)境下容易發(fā)生房顫的病人的治療建議的分類等級也相應提高。 此次指南在內(nèi)容上盡量與以往ACC/AHA和ESC發(fā)布的其它臨床指南保持一致性。推薦意見的分類和證據(jù)分級見表1。推薦意見是以證據(jù)為基礎的，主要來源于公開發(fā)表的資料。讀者可參閱指南全文審查這些推薦意見的證據(jù)。2006房顫治療指南-胺碘酮仍為二線用藥胺碘酮是一類廣譜抗心律失常藥在臨床應用中頗受青睞.目前在房顫治療中尤其是心室率控制時胺碘酮仍為二線用藥. 胺碘酮同時具有抗交感和鈣通道阻滯的性質(zhì)，可以延緩房室傳導，可以有效控制房顫患者心室率。與傳統(tǒng)治療相比，在伴有快速房顫的重癥患者靜脈注射胺碘酮有良好的耐受性但是其有效性仍就沒有被充分評價.當傳統(tǒng)治療無效時可以選擇胺碘酮控制心室率.在選擇胺碘酮時必須權重該藥的潛在益處與毒副作用.使用胺碘酮沒有轉(zhuǎn)復竇律的患者心室率控制較安慰劑更好但是嚴重的副作用使該藥成為控制心室率的二線用藥.大劑量口服胺碘酮負荷量可以使近期失代償心衰和低血壓患者血流動力學惡化.胺碘酮可以引起潛在致命性毒性包括肺纖維化肝損傷和致心律失常.研究表明口服胺碘酮可以減慢心室率而不影響運動能力生活質(zhì)量或房顫癥狀.胺碘酮的應用有待更多循證醫(yī)學證據(jù)的支持。20