CPR術(shù)后護(hù)理查房.ppt

ICU護(hù)理查房 EICU李啟年 時(shí)間 2015 04 15 地點(diǎn) ICU病房參加人員 全體ICU護(hù)理人員 病人信息 診斷1 心肺復(fù)蘇術(shù)后2 復(fù)蘇后綜合征3 G4P1孕21 3周 床號 5床姓名 朱斌性別 女年齡 39歲住院號 201633 病情介紹 患者朱斌 女 39歲 因 突發(fā)呼吸困難伴意識喪失約五小時(shí) 于2015年04月03日經(jīng)急診收住入院 刻下 患者神志不清 呼之不應(yīng) 雙側(cè)瞳孔等大等圓2 5mm 光感鈍 偶有四肢抽搐 氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 保留導(dǎo)尿 尿液甚少 患者雙下肢稍腫 腹部膨隆 目前懷孕五個(gè)月 去甲腎上腺素組液體持續(xù)泵入維持血壓 既往史 既往體健 G4P1孕21 3周 中醫(yī)辨證 患者舌診不能 脈微欲絕 當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué) 厥脫病 范疇 證屬 陰陽離絕證 體格檢查 T 不升P 116次 分R 15次 分 機(jī)控 BP 152 100mmHg SPO285 神志不清 發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 平車推入病房 查體不合作 四肢肌力檢查不配合 肌張力低 雙側(cè)足趾稍青紫 左下肢稍腫 右下肢正常 雙側(cè)巴氏征陽性 輔助檢查 凝血酶原時(shí)間40 6s活動(dòng)度14 20國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3 26部分凝血酶原時(shí)間160 3s凝血酶時(shí)間90 6sD D二聚體0 943mg L 04 04 床邊彩超示 肝膽胰脾雙腎 肝回聲密集 膽壁粗厚 產(chǎn)科 宮內(nèi)中孕 胎兒停止發(fā)育 胎頭位置下移 因體位原因某些畸形顯示不清 入院后治療計(jì)劃 中醫(yī)治療遵 急則治其標(biāo) 標(biāo)本兼治 之原則 西醫(yī)予呼吸機(jī)輔助呼吸 亞低溫顱腦保護(hù) 脫水 營養(yǎng)腦神經(jīng) 改善腦代謝 抗氧自由基 抗感染 化痰平喘 抑酸護(hù)胃 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境對癥支持治療 主要病情變化 04 0316 00患者尿量甚少 遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml膀胱沖洗 04 0318 10遵醫(yī)囑予患者生理鹽水46ml 肝素鈉注射液1 25萬u 2ml h 靜脈泵入 04 0319 00患者抽搐 遵醫(yī)囑予地西泮注射液5mg靜推后 抽搐止 04 0320 20醫(yī)生予患者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)CPAP PSV模式 Fio280 PS12cmH2o PEEP5cmH2o 04 0320 35患者解黃褐色稀便 予其肛周皮膚清洗 肛門造瘺袋外用 04 0320 45醫(yī)生予患者在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術(shù) 深12cm 04 0321 00測患者血壓89 54mmHg 遵醫(yī)囑予患者5 GS47ml 去甲腎上腺素6mg 5ml h 靜脈泵入 04 0400 28遵醫(yī)囑予患者停去甲腎上腺素泵入 予生理鹽水32ml 多巴胺注射液180mg 8ml h 靜脈泵入 04 0400 40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水32ml 多巴酚丁胺注射液180mg 5ml h 靜脈泵入 主要病情變化 04 0405 05患者Spo283 醫(yī)生予其調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)Fio2100 04 0406 40患者血壓81 55mmHg 遵醫(yī)囑予其5 GS47ml 去甲腎上腺素6mg 5ml h 靜脈泵入 04 0408 00患者昏迷狀態(tài) GCS評分為3分 04 0410 00測患者體溫37 7 予其冰袋物理降溫 04 0410 05患者雙眼及鞏膜黃染 告知醫(yī)生 04 0410 30患者陰道內(nèi)見少量血性液體流出 遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察 04 0413 40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水30ml 托拉塞米注射液100mg 2ml h 靜脈泵入 04 0517 45患者血壓151 79mmHg 予停多巴胺組液泵入 04 0603 00測患者血糖3 9mmol L 遵醫(yī)囑予其50 GS20ml靜推 04 0605 00測患者血糖3 7mmol L 遵醫(yī)囑予其50 GS40ml靜推 主要病情變化 04 0614 25醫(yī)生予患者行清宮術(shù) 鉗夾出死胎及胎膜組織 宮頸口松 宮頸內(nèi)清出少量血塊術(shù)中出血約20ml 04 0616 10遵醫(yī)囑予患者輸A型Rh 血漿425ml 密切觀察 04 0618 30患者血漿已輸完 未見不良反應(yīng) 04 0713 24心電監(jiān)護(hù)示患者心率40次 分 血氧飽和度及血壓測不出 遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推 并立即予其胸外心臟按壓 觀患者雙側(cè)瞳孔散大 對光反射消失 04 0713 25醫(yī)生予患者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 容量控制A C 模式 Fio2100 VT500ml f16次 分 PEEP10cmH2o 04 0713 27遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推 04 0713 30遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推 04 0713 32心電監(jiān)護(hù)示患者心率143次 分 為房顫心律 血壓106 71mmHg 主要病情變化 04 0714 30患者雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 對光反射消失 04 0715 30患者心律轉(zhuǎn)為竇性 04 0803 19患者心率30次 分 遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推 04 0803 20遵醫(yī)囑予患者生理鹽水45ml 腎上腺素5mg 10ml h 靜脈泵入 04 0803 23患者心率30次 分 遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推 04 0803 30患者心率110次 分 04 0806 30患者心率突然下降至30次 分 血氧飽和度及血壓測不出 遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推 并立即予其胸外心臟按壓 04 0806 33遵醫(yī)囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推 每三分鐘一次 直至恢復(fù)自主心跳 04 0807 40患者心電圖呈一條直線 予患者尸體料理 輔助檢查 2015 04 0408 40凝血功能報(bào)告 輔助檢查 2015 04 04血常規(guī)部分檢查報(bào)告 目前主要治療方案 穩(wěn)定血壓 心率等生命體征呼吸機(jī)輔助呼吸抗感染 抗凝營養(yǎng)腦神經(jīng) 促醒化痰 護(hù)胃 護(hù)理診斷 1 呼吸形態(tài)改變 與氣管插管機(jī)械輔助通氣有關(guān)2 清理呼吸道無效 與意識障礙 不能自主排痰有關(guān)3 血壓偏低 與灌注不足有關(guān)4 體液過多 尿量減少有關(guān)5 腹瀉 與胃腸功能減退有關(guān)6 自理能力喪失 與意識障礙有關(guān)7 家屬應(yīng)對無效 與患者病情危重 不能得到有效改善有關(guān)8 潛在并發(fā)癥 有心跳呼吸驟停的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo) 1 患者可以有效自主呼吸 可以脫機(jī)2 患者能保持呼吸道通暢 可自行咳痰3 升壓藥物可以減量或撤除 患者血壓可以維持在正常范圍4 患者出入量達(dá)到平衡5 患者腹瀉得到緩解6 患者可逐步恢復(fù)自理能力7 患者病情得到改善 家屬能主動(dòng)配合治療8 未發(fā)生心跳呼吸驟停 護(hù)理措施 病室環(huán)境1 保持空氣清新 定時(shí)開窗通風(fēng) 2 保持適宜的溫濕度 3 循環(huán)風(fēng)消毒每日兩次 4 嚴(yán)格限制人員出入 5 嚴(yán)格探視制度 6 1 500含氯消毒劑拖地每日兩次 床單元每日擦拭 護(hù)理措施 病情觀察1 嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)的改變 監(jiān)測血壓 心率的改變 2 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化 及時(shí)處理報(bào)警 3 嚴(yán)密觀察兩肺呼吸音 有無氣促 呼吸困難等癥狀 4 嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì) 顏色及量的改變 5 定時(shí)監(jiān)測體溫 及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化 6 準(zhǔn)確記錄24h出入量 7 嚴(yán)密觀察患者皮下出血點(diǎn)的情況 并根據(jù)凝血功能的檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素的用量 管道的護(hù)理 氣道的管理1 予患者床頭抬高30度 2 保持氣管插管通暢 妥善固定 防止脫落 3 嚴(yán)格無菌操作 吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP 每次吸痰時(shí)間小于15秒 做到有效吸痰 按需吸痰 4 加強(qiáng)氣道濕化 呼吸機(jī)濕化器溫度控制在36 左右 并予0 45 氯化鈉注射液適時(shí)氣道濕化 5 每班檢測氣囊壓力 25 35cmH2O 6 及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水 以防流入患者氣道 管道的護(hù)理 尿管的護(hù)理1 妥善固定 防止脫落 2 保持引流通暢 避免受壓 3 每日會陰護(hù)理3次 每周更換尿袋 每兩周更換尿管 4 尿袋的位置不能高于膀胱 以免尿液返流 5 觀察尿液情況 準(zhǔn)確記錄 6 做好尿管和尿袋的各項(xiàng)標(biāo)識 管道的護(hù)理 中心靜脈置管的護(hù)理1 妥善固定 防止受壓 脫落 2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 穿刺部位常規(guī)每三天更換無菌敷貼 敷料污染時(shí)及時(shí)更換 輸液前后消毒 3 導(dǎo)管置入體內(nèi)的深度應(yīng)交班 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外滑脫 切不可向內(nèi)推入 應(yīng)在新刻度處重新固定 4 注意穿刺局部皮膚情況 注意局部有無發(fā)紅 腫脹 疑有感染及時(shí)拔除 5 保持管道通暢 輸液前后均用生理鹽水沖管 嚴(yán)防血栓形成 每次輸液前均應(yīng)先抽回血 回血通暢時(shí)再注入液體 如發(fā)現(xiàn)回血不暢時(shí) 則不能強(qiáng)行注入 匯報(bào)醫(yī)生做妥善處理 給藥的護(hù)理 1 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 安全正確用藥 2 根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴數(shù) 密切觀察用藥后反應(yīng) 3 應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 使用微量泵控制速度 根據(jù)血壓 心率等參數(shù)的變化 隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的速度 從中心靜脈輸入 縮血管藥和擴(kuò)血管藥在不同管路輸入 采用專用通路輸入 加強(qiáng)對輸注部位的觀察 避免藥液外滲 4 抗凝藥物的護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者痰液的顏色 皮膚出血點(diǎn)的情況以及患者凝血功能的檢查結(jié)果 及時(shí)調(diào)整肝素的用量 5 輸血的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度 輸血時(shí)標(biāo)識清楚 醒目 嚴(yán)密觀察輸血前后病情變化 及時(shí)記錄 基礎(chǔ)護(hù)理 1 體溫升高和不升的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 體溫過高時(shí) 遵醫(yī)囑予患者物理降溫 如冰袋 退熱貼等 體溫不升時(shí) 予患者加蓋棉被 調(diào)節(jié)病室溫度 遵醫(yī)囑予電熱毯保暖 患者汗多時(shí)予及時(shí)擦干 更換衣物 2 皮膚護(hù)理 患者NORTON評分15分 每周評分一次并采取相應(yīng)的措施 予臥氣墊床 每2小時(shí)翻身拍背一次 保持床單元的清潔 干燥 每日溫水擦浴3次 骨隆突處墊軟枕 防壓瘡墊 必要時(shí)貼美皮康 3 生活護(hù)理 做好手衛(wèi)生 口腔護(hù)理每4小時(shí)一次 會陰護(hù)理3次 日 預(yù)防感染 4 腹瀉的護(hù)理 觀察大便色 質(zhì) 量和肛周皮膚情況 及時(shí)更換造瘺袋 5 中醫(yī)護(hù)理 遵醫(yī)囑與患者行耳穴埋籽 穴位 心 腦干 皮質(zhì)下 注意定期更換王不留行籽 心理護(hù)理 1 主動(dòng)與患者家屬溝通 及時(shí)反饋患者病情 治療及護(hù)理 促其配合 2 了解患者家庭情況 從情感和生活上給予幫助和支持 護(hù)理評價(jià) 04 0807 40患者心電圖呈一條直線 患者死亡 予患者尸體料理 相關(guān)知識 肺栓塞稽留流產(chǎn) 肺栓塞 定義 肺栓塞時(shí)以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 包括肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞綜合征 空氣栓塞等 肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病 為肺栓塞中最常見的類型 通常所說的肺栓塞就是指肺血栓栓塞癥 引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成 最常見于下肢靜脈或盆腔靜脈 臨床表現(xiàn) 起病突然 患者突然發(fā)生不明原因的虛脫 面色蒼白 出冷汗 呼吸困難 胸痛 咳嗽等癥 甚至?xí)炟?咯血 腦缺氧癥狀 患者極度焦慮不安 恐懼 惡心 抽搐和昏迷 急性疼痛 胸痛 肩痛 頸部痛 心前區(qū)及上腹痛 主要處理原則 1 本病發(fā)病急 須做急救處理 1 絕對臥床休息 高濃度吸氧 2 放置中心靜脈壓導(dǎo)管 測量中心靜脈壓 控制輸液入量及速度 3 鎮(zhèn)痛 有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射 休克者避免使用 4 抗休克治療 5 解痙 2 抗凝療法3 外科治療 1 肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高 但可挽救部分患者生命 必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 2 腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā) 方法有手術(shù)夾 傘狀裝置 網(wǎng)篩法 折疊術(shù)等 肺栓塞的護(hù)理 1 適宜的治療 休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適 安靜 空氣新鮮 2 絕對臥床休息 防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落 發(fā)生再次肺栓塞 3 止痛胸痛輕 能夠耐受 可不處理 但對胸痛較重 影響呼吸的患者 應(yīng)給予止痛處理 以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng) 4 吸氧 呼吸不能恢復(fù)者進(jìn)行氣管插管 機(jī)械輔助通氣 5 監(jiān)測重要生命體征 如呼吸 血壓 心率 心律及體溫等 6 定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D 7 觀察用藥反應(yīng) 稽留流產(chǎn) 定義 稽留流產(chǎn)又稱為過期流產(chǎn)或死胎不下 胚胎或胎兒死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)