護理安全管理制度.doc

四、護理安全管理制度（一）護理風險管理制度為了加強護理管理，減少護理差錯事故的發(fā)生，確保護理安全，確保患者安全和護士安全，特擬定如下管理制度。1、認真落實護理核心制度（1）交接班制度：通過護理部或護士長夜查房提問值班護士、床邊查看病人、檢查物品、藥品等各種登記本來核實交接班執(zhí)行情況。2、查對制度：主要對服藥、注射、輸液、輸血、醫(yī)囑等內(nèi)容進行重點查對，護理部通過核對醫(yī)囑、床頭卡、輸液卡等方法檢驗查對制度執(zhí)行情況，制作“核對、核對、在核對”標識牌，分別放置于護士常有的操作環(huán)境中來加強查對意識。3、分級護理制度：嚴格按分級護理制度要求巡視病房。護理部每月抽出一定數(shù)量的歸檔病歷，查看各級別病人的分級護理落實情況，合格率應達90%。4、護理文書書寫規(guī)范：嚴格按重慶市護理文件書寫規(guī)范進行書寫。護士長對每份出院病歷進行檢查補缺；護理部每月一次對現(xiàn)癥病歷和歸檔病歷進行抽查，要求達到字跡工整、清楚、記錄客觀、真實、準確、及時、完整，將檢查結(jié)果在護士長例會上及時反饋，提出整改措施。5、護理部、護士長夜查房制度：實行護理部或護士長每月夜查房二次，其內(nèi)容是查看護士勞動紀律、病人安全、值班護士應急能力等，發(fā)現(xiàn)問題及時解決或者在護士長例會上討論解決。6、消毒隔離制度：各科室嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每月定期對重點科室（手術(shù)室、新生兒科、治療室、供應室等）的常規(guī)物品進行檢查、監(jiān)測、登記、反饋、改進以達到功能狀態(tài)。7、護理差錯事故、缺陷報告制度：對各科室要求對一般護理缺陷一周內(nèi)報告，中度以上缺陷及時報告，以便護理部及時調(diào)查、分析、提出整改意見和措施。2、加強檢查、培訓、學習、考核制度的落實，樹立風險意識（1）護理部每月進行護理質(zhì)量檢查一次，組織召開護士長例會一次，將檢查結(jié)果進行反饋，對問題進行分析，討論整改措施。（2）適時召開護士大會，加強規(guī)章制度、操作規(guī)程的學習，建立規(guī)章制度人手一冊，每年對護理核心制度進行考核一次。加強風險意識教育和法制觀念的樹立。（3）認真組織院內(nèi)培訓：護理部每月組織理論或技術(shù)操作一次，每半年度進行理論或操作考核一次。培訓內(nèi)容包括規(guī)章制度、三基理論、服務理念、職業(yè)道德、溝通技巧、法律法規(guī)知識及專科知識技能等，通過培訓，提高護士整體素質(zhì)，使護士具有良好的職業(yè)形象、護患溝通技巧，能在工作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的風險因素，及時采取防范措施。各科室每月進行業(yè)務培訓考核一次。將考核結(jié)果作為年終評優(yōu)的一個條件。（4）加強院外培訓：護理部每年適時選派護士長參加市級相關(guān)內(nèi)容的培訓學習，每年選派護理骨干1-3名到上級醫(yī)院進修學習，吸取經(jīng)驗、更新觀念以適應社會發(fā)展的需要。（5）護理部組織每月進行護理安全檢查1次。3、加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)控護理部對重點科室在重要環(huán)節(jié)、重要時段適時進行監(jiān)控，加強重要人員的管理，以減少護理缺陷和差錯事故的發(fā)生，確保護理安全。護士長對護理缺陷事故發(fā)生的高危因素進行評估，做好相應的防范措施。（1）高危環(huán)節(jié)：對治療、搶救、患者流動、工作交接、醫(yī)護合作性、新藥新技術(shù)應用等環(huán)節(jié)采取防范措施。 按高危環(huán)節(jié)規(guī)范操作。 加強操作過程中的督查。使用新藥、新技術(shù)前組織全科護士認真學習相關(guān)知識和技能。（2）高危人群：進修護士、實習護士、新職工；工作時注意力分散、情緒狀況不良、業(yè)務能力欠缺者。 加強相關(guān)護理人員的培訓和指導。關(guān)心護士的工作、生活身心狀況。護士長排班能級搭配合理，加強監(jiān)督檢查評估。（3）高危時段：對繁忙、中夜班、交接班、節(jié)假日等的防范措施。 護士長根據(jù)工作合理安排人力資源。節(jié)假日有人員儲備、安全檢查等應對措施。 對護理缺陷、事故認真對待，及時分析整改處理。(二)住院患者安全十大目標及措施1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高護理人員對患者身份識別的準確性。（1）健全與完善各科室患者身份識別制度。住院婦產(chǎn)科、手術(shù)室、新生兒科、住院兒科均實行病人及嬰兒戴腕帶，并統(tǒng)一戴右手，禁止以房間或床號作為識別患者身份的依據(jù)。（2）在標本采集、給藥、輸血、輸液、注射、手術(shù)操作前必須嚴格執(zhí)行查對制度，身份確認后方可執(zhí)行。（3）在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。 （4）在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。2、提高用藥安全。（1）所有藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規(guī)范；毒、劇、麻醉藥存放符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。（2）嚴格管理有誤用風險的藥品，標識明顯。（3）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應嚴格分開放置。（4）嚴格核對所有處方和用藥醫(yī)囑，實行三重查對即：接藥者查對、配藥者查對、執(zhí)行者查對。（5）護士在各個環(huán)節(jié)嚴格掌握藥物配伍禁忌，確認藥物無配伍禁忌后執(zhí)行。（6）完善輸液安全管理，加強巡視觀察，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。（7）科室建立藥物使用后不良反應的觀察記錄。（8）藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。3、建立與完善特殊情況醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（1）在通常診療活動中醫(yī)務人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。 （2）對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。（3）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的床號、姓名、年齡，進行復述確認后方可提供醫(yī)師使用。4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（1）臨床實驗室應將血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等數(shù)據(jù)在緊急情況下及時向手術(shù)室以電話報告。（2）手術(shù)室護士接到危急電話，應認真核對患者姓名、床號、年齡無誤后及時告知醫(yī)師，并做好記錄。5、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（1）病房護士護送病人入手術(shù)室、產(chǎn)房，與手術(shù)室產(chǎn)房人員認真核查病人腕帶與病歷信息，讓病人自己說出自己的名字，三方確認后方可入手術(shù)室、產(chǎn)房。（2）在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)者/巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度和無菌技術(shù)操作，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。（1）貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置免水洗手液，（2）醫(yī)務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。（3）醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（4）使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（5）嚴格浸入性操作的環(huán)境、器械消毒管理，按手術(shù)室消毒規(guī)范執(zhí)行。（6）嚴格規(guī)范分類處置手術(shù)后的廢棄物。、防范與減少患者跌倒、滑倒、摔傷事件發(fā)生。（1）認真做好術(shù)后病人的健康教育和指導活動方式，術(shù)后病人床旁標識，增加床檔。（2）兒科患兒留陪。（3）在易滑地面放置防滑標識。、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 （1）制定壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。（2）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施，根據(jù)壓瘡分級評分實施護理措施。（3）加強晨晚間護理、床單位整理，有效防止骨突出部位受壓。、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（1）護理部積極倡導醫(yī)護人員主動報告不良事件，主動報告者不罰，不報者給予扣除相應績效獎勵。 （2）護理部每月針對不良事件進行整理、分析原因，提出針對性改進措施。、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。（1）針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方理解與選擇診療方案。（2）主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。（3）教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。（三）新生兒安全管理制度、正常分娩的新生兒回病房時由產(chǎn)房人員護送，讓新生兒與媽媽一起回到母嬰同室，由產(chǎn)房人員、病房護士和產(chǎn)婦或家屬三方共同核對新生兒身份；剖宮產(chǎn)的新生兒由手術(shù)室護士護送與媽媽一起回到母嬰同室，由手術(shù)室護士、病房護士和產(chǎn)婦或家屬三方共同核對新生兒身份。2、母嬰同室的產(chǎn)婦和家屬要加強自己新生兒的監(jiān)管，新生兒不得離開自己的視線，不能讓工作人員或其他人員單獨把新生兒抱走，產(chǎn)婦或家屬必須陪同，如有可疑人員進出病房應及時通知醫(yī)務人員及保安，以防新生兒被盜。3、新生兒外出檢查、治療、轉(zhuǎn)科和出院時，應有護士雙人核對新生兒腕帶、母親姓名、母親床號、病歷等資料。4、新生兒需外出檢查、治療，護士或醫(yī)生提前通知新生兒家長，告知檢查治療的項目及時間，與家屬共同核對新生兒手腕帶無誤后一起陪同檢查治療。檢查、治療結(jié)束后，由醫(yī)務人員、家屬一起將新生兒送回病房。并與管床的責任護士進行交接。5、新生兒需轉(zhuǎn)入新生兒科治療時，由病房護士與家屬一起將新生兒送到新生兒科與新生兒科護士進行雙邊交接核對，交接內(nèi)容包括：新生兒生命體征、全身皮膚情況、性別、手腕帶及相關(guān)檢查結(jié)果和物品。并在新生兒身份識別記錄單上蓋上新生兒右腳印，其家屬必須在新生兒身份識別單上簽字蓋上右手拇指印，并登記家長身份證號碼，完成相關(guān)事項后方可離開。6、新生兒室工作人員不得私自將新生兒抱出新生兒室，新生兒入室后采取雙手腕帶或手腳腕帶進行身份識別，進行任何操作時不得取下手腳腕帶，如有脫落應及時補上，醫(yī)院監(jiān)控部門24小時監(jiān)控新生兒病區(qū)的通道，防止有人私自抱走患兒。7、進入新生兒室治療的新生兒出院時，醫(yī)生開具出院證，護士或醫(yī)生提前通知家長作好準備，新生兒科護士雙人核對新生兒信息（包括姓名、性別、日齡、住院號、診斷、全身皮膚情況）無誤后，與家長共同核對相關(guān)信息，在新生兒身份確認單上蓋上新生兒右腳印，核對家長身份證號碼，無誤后，其家長簽字蓋上右手拇指印后方可將新生兒交給家長離開，新生兒家長必須是新生兒的親身父母，親身父母不能到場時必須有親身父母的委托書和身份證（親身父母之一和委托人）8、當有意外緊急情況發(fā)生時，病區(qū)醫(yī)生和護士應在第一時間通知病區(qū)負責人或醫(yī)院總值班，妥善將患兒撤離病區(qū)。 (四)臨床“危急值”報告管理制度及工作流程為加強對臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，杜絕醫(yī)療隱患和糾紛的發(fā)生，特制定本制度。1、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。2、各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細做好相關(guān)記錄。3、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。4、操作流程（1）門、急診病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時，應立即通知門、急診護士（分診員），護士（分診員）在最短時間內(nèi)通知接診醫(yī)生（或直接通知接診醫(yī)生），并做好登記，由接診醫(yī)生結(jié)合臨床情況采取相應的處理措施，記錄在門診病歷中。 （2）住院病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院病人出現(xiàn)“危急值”情況時，應立即通知所在病區(qū)，病區(qū)接收人員做好登記并立即報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。（3）登記程序“危急值”報告與接收均遵照“誰報告（接收）誰記錄”的原則。醫(yī)技科室與門急診、病區(qū)均建立危急值及處理措施登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細登記，記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。（4）處理程序醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在危急值及處理措施登記本上詳細記錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。5、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。6、“危急值”報告科室包括：檢驗科、影像科、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。7、本制度自公布之日起實施。附：1、醫(yī)技科室危急值報告范圍 2、臨床危急值報告與處理流程附1：醫(yī)技科室危急值報告范圍1、臨床檢驗危急值報告范圍(1)臨床生化血鉀3.0mmol/L或5.5mmol/L；血鈉125mmol/L或155mmol/L；血氯90 mmol/L或120mmol/L；血鈣1.5mmol/L或3.5mmol/L；血糖2.5 mmol/L或15.0mmol/L；血BUN15.0 mmol/L；血CRE450mol/L；ALT300u/L；抗HAV-IgM陽性。(2)臨床檢驗：PLT50109/L或600109/L;WBC3.0109/L或40109/L；Hb50g/L或180g/L；PT20s；INR4.0（未使用抗凝藥）；APTT40s；FIB1.0g/L或10g/L；血液標本檢出瘧原蟲（PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次穩(wěn)定以后除外）。(3)臨床微生物：血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；糞便檢出霍亂弧菌。(4)結(jié)合不同的專業(yè)特點制定出特別“危急值”項目腎病住院病人：血CRE1200moL，T CO210 mmol/L肝病區(qū)：PLT30109/L，PT30s燒傷病人：白蛋白ALB15g/L血液病區(qū)：WBC1.0109/L，PLT30109/L，PT30s2、影像科危急值報告范圍（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內(nèi)血腫、腦干出血；腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；腦疝；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度明顯加重。（2）脊柱、脊髓疾?。篊T/MRI檢查診斷為脊柱外傷后壓迫脊髓/脊髓橫斷損傷。（3）呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；壓縮80%肺栓塞、肺梗塞。（4