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消化不良 1 一 定義 消化不良 dyspepsia 是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感 餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群 可伴食欲不振 噯氣 惡心或嘔吐等 2 消化不良從病因上可分為器質性消化不良 organicdyspepsia OD 和功能性消化不良 functionaldyspepsia FD 其中FD患者的癥狀源于上腹部 血生化和內鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn) 其臨床表現(xiàn)難以用器質性疾病解釋 3 二 流行病學 我國廣東城鎮(zhèn)居民的問卷調查顯示消化不良的患病率為18 9 美國社區(qū)居民的患病率為25 女性患病率高于男性 患病率隨年齡增長而升高 流行病學調查的患病率是指未經(jīng)檢查的消化不良癥狀 經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)OD僅占消化不良患者的少數(shù) 多數(shù)患者為FD 有關消化不良發(fā)病率的流行病學資料相對較少 推測年發(fā)病率約為1 4 雖然人群中消化不良的患病率很高 但總的就診率不到50 在我國以消化不良為主訴的患者占普通內科門診的11 05 占消化專科門診的52 85 采用FD羅馬 診斷標準對消化?？崎T診連續(xù)就診的患者進行問卷調查 發(fā)現(xiàn)符合診斷標準者占就診者的28 5 占接受胃鏡檢查者的7 2 5 與消化不良發(fā)病的相關因素有 腦力勞動工作緊張睡眠狀況差服用非甾體抗炎藥 NSAID 飲食不當其他 6 三 病因和病理生理 一 OD消化系統(tǒng)的良惡性疾病均可引起消化不良消化性潰瘍和胃食管反流病 GERD 最為多見消化系統(tǒng)惡性病變引起的消化不良在我國也不少見 7 消化系統(tǒng)以外的疾病也可引起消化不良糖尿病 慢性腎功能不全 充血性心力衰竭 甲狀腺功能亢進癥以及硬皮病等 某些藥物如NSAID 選擇性環(huán)氧合酶 COX 2抑制劑 茶堿 口服抗生素和補鉀劑等均可引起消化不良癥狀 8 二 FD FD的發(fā)病機制尚未完全闡明 其病理生理學基礎主要包括以下幾方面 1 運動功能障礙 近端胃適應性舒張功能受損 順應性下降 致使餐后胃內食物分布異常 引起餐后飽脹 早飽等 移行性復合運動 MMC 期出現(xiàn)次數(shù)減少 期動力減弱以及胃十二指腸反流等 研究表明 運動功能障礙是FD的主要發(fā)病基礎 約40 的FD患者存在胃排空延緩 可能與胃電節(jié)律紊亂有關 9 2 內臟高敏感性 FD患者對胃擴張刺激產(chǎn)生不適感的嚴重程度明顯高于健康對照者 表明FD患者存在內臟高敏感 內臟高敏感可解釋患者餐后出現(xiàn)的上腹飽脹或疼痛 早飽 體質量下降等癥狀 10 3 胃酸分泌 雖然FD患者基礎胃酸分泌在正常范圍 但刺激可引起酸分泌增加 臨床上患者的酸相關癥狀 如空腹時上腹部不適或疼痛 進食后減輕以及抑酸治療有效均提示其癥狀與胃酸分泌相關 11 4 幽門螺桿菌 H pylori 感染 對H pylori感染是否是FD的發(fā)病因素尚存在爭議 國內學者的共識意見為H pylori感染是慢性活動性胃炎的主要病因 有消化不良癥狀的H pylorii感染者可歸屬FD的范疇 12 5 精神心理因素 約半數(shù)以上FD患者存在精神心理障礙 FD癥狀的嚴重程度與抑郁 焦慮和恐懼等有關 因此 精神心理因素是FD發(fā)病的重要因素之一 13 四 消化不良的診斷 一 對消化不良以及相關癥狀的評估羅馬 診斷標準對消化不良的主要癥狀給予的定義 餐后飽脹 食物長時間存留于胃內引起的不適感 早飽感 指進食少許食物即感胃部飽滿 不能繼續(xù)進餐 上腹痛 位于胸骨劍突下與臍水平以上 兩側鎖骨中線之間區(qū)域的疼痛 上腹燒灼感 局部的灼熱感 與燒心不同 燒心是指胸骨后燒灼樣疼痛或不適翻 是GERD的特征性癥狀 14 詢問病史時需了解 消化不良癥狀及其程度和頻度 癥狀的發(fā)生與進餐的關系 有無夜間出現(xiàn)癥狀以及癥狀與體位 排便的關系 進食量有無改變 有無體質量下降以及營養(yǎng)狀況 患者的進食行為 心理狀態(tài)以及是否影響生活質量 有無重疊癥狀 如燒心 反酸 腹瀉或便秘等 引起消化不良的可能病因 注意有無警報征象 15 消化不良的警報征象包括 消瘦 貧血 上腹包塊 頻繁嘔吐 嘔血或黑便 年齡 40歲的初發(fā)病者 有腫瘤家族史等 對有警報征象者建議及時行相關檢查 對有精神心理障礙者 也建議及時進行檢查 明確排除器質性疾病對解釋病情更為有利 16 二 相關檢查對初診的消化不良患者應在詳細采集病史和進行體格檢查的基礎上有針對性地選擇輔助檢查 建議將胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段 其他輔助檢查包括肝 腎功能以及血糖等生化檢查 腹部超聲檢查和消化系統(tǒng)腫瘤標志物檢測 必要時行腹部CT掃描 對經(jīng)驗性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可行H pylori檢查 對懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者 應選擇相應的檢查以利病因診斷 17 三 胃功能檢查對癥狀嚴重或對常規(guī)治療效果不明顯的FD患者 可行胃電圖 胃排空 胃容納功能和感知功能檢查 對其動力和感知功能進行評估 指導調整治療方案 上述檢查也可用于對其他動力相關疾病所致的消化不良的評估 如糖尿病性消化不良等 18 四 FD羅馬 標準根據(jù)FD患者的主要癥狀特點及其與癥狀相關的病理生理學機制以及癥狀的模式將FD分為2個亞型 即餐后不適綜合征 postprandialdistresssyndrome PDS 和上腹痛綜合征 epigastriepainsyndrome EPS 臨床上兩個亞型常有重疊 有時可能難以區(qū)分 但通過分型對不同亞型的病理生理機制的理解 對選擇治療將有一定幫助 在以研究為目的時應進行較嚴格的亞型分類 在FD的診斷中還需注意其與GERD和腸易激綜合征 IBS 等其他功能性胃腸病的重疊 19 FD羅馬 診斷標準 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月 且近3個月符合以下診斷標準FD的診斷標準必須包括 1 以下1項或多項 a 餐后飽脹 b 早飽感 c 上腹痛 d 上腹燒灼感2 無可以解釋上述癥狀的結構性疾病的證據(jù) 包括胃鏡檢查 20 PDS 餐后不適綜合征 的診斷標準必須包括以下1項或2項 1 發(fā)生在進平常餐量后的餐后飽脹 每周發(fā)作數(shù)次2 早飽感使其不能完成平常餐量的進食 每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有 1 上腹脹或餐后惡心或過度暖氣2 可同時存在EPS 21 EPS 上腹痛綜合征 的診斷標準必須包括以下所有條件 1 至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感 每周至少1次2 疼痛為間斷性3 不放射或不在腹部其他區(qū)域 胸部出現(xiàn)4 排便或排氣后不緩解5 不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標準支持診斷的條件有 1 疼痛可為燒灼樣 但不向胸骨后傳導2 疼痛常因進餐誘發(fā)或緩解 但也可發(fā)生在空腹狀態(tài)3 可同時存在PDS 22 五 消化不良的治療 消化不良的治療目的在于迅速緩解癥狀 提高患者的生活質量 去除誘因 恢復正常生理功能 預防復發(fā) 對OD的治療主要是針對原發(fā)病 FD的治療策略應是依據(jù)其可能存在的病理生理學異常進行整體調節(jié) 選擇個體化的治療方案 23 一 一般處理幫助患者認識 理解病情 指導其改善生式 調整飲食結構和習慣 去除可能與癥狀發(fā)關的發(fā)病因素 提高患者對應癥狀的能力 24 二 經(jīng)驗性治療適用于年齡 40歲 無警報征象 無明顯精神心理障礙的患者 與進餐相關的消化不良 如PDS 可首選促動力劑或合用抑酸劑 與進餐非相關的消化不良 酸相關性消化不良 如EPS 者可選用抑酸劑或合用促動力劑 經(jīng)驗治療時間一般為24周 無效者應行進一步檢查 明確診斷后有針對性進行治療 25 1 抗酸劑 抗酸劑如氫氧化鋁 鋁碳酸鎂等可減輕癥狀 但療效不如抑酸劑 鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外 還具有吸附膽汁的功能 伴有膽汁反流者可選用 26 2 抑酸劑 目前廣泛應用于FD的治療 適用于非進餐相關消化不良中以上腹痛 燒灼感為主要癥狀者 常用抑酸劑包括H 受體拮抗劑 HRA 和質子泵抑制劑 PPI 兩大類 H2RA可有效治療FD 常用藥物有西米替丁 雷尼替丁和法莫替丁等 小劑量PPI能有效治療FD 常用PPI制劑有奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 雷貝拉唑和埃索美拉唑等 27 3 促動力劑 促動力劑可明顯改善與進餐相關的上腹部癥狀 如上腹飽脹 早飽等 常用的促動力劑包括 多巴胺受體拮抗劑 甲氧氯普胺具有較強的中樞鎮(zhèn)吐作用 能增強胃動力 但因其可導致錐體外系反應而不宜長期 大劑量使用 多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑 不透過血腦屏障 因此無錐體外系不良反應 該藥能增加胃竇和十二指腸動力 促進胃排空 明顯改善消化不良患者上腹不適 早飽 腹脹等癥狀 個別患者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象 依托必利通過拮抗多巴胺D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性起作用 可增強并協(xié)調胃腸運動 改善患者的臨床癥狀 28 5一HT4受體激動劑 莫沙必利在我國和亞洲的臨床資料顯示其可顯著改善FD患者早飽 腹脹 噯氣等癥狀 目前未見心臟嚴重不良反應報道 但對5 HT受體激動劑的心血管不良反應仍應引起重視 紅霉素 具有胃動素樣作用 靜脈給藥可促進胃排空 主要用于胃輕癱的治療 不推薦作為治療FD的首選藥物 29 4 助消化藥 消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療消化不良的輔助用藥 復方消化酶和益生菌制劑可改善與進餐相關的腹脹 食欲不振等癥狀 30 5 根除H pylori治療 根除H pylori可使部分FD患者的癥狀得到長期改善 對合H pylori感染的FD患者 如應用抑酸劑 促動力劑治療無效 建議向患者充分解釋根除治療