科室醫(yī)院感染管理工作手冊.doc

臨沂經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 科室醫(yī)院感染管理工作手冊 科室： 年份： 使 用 說 明 1.本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實填寫,字跡清楚。 2.本手冊由科室醫(yī)院感染管理小組組長指定人員負責填寫，注意保管，人員變更時及時移交。3.本手冊要求記錄每次的醫(yī)院感染管理專題活動，定期分析，并對自查整改效果進行記錄。 4.本手冊按年度編制，每年一冊，列有年度計劃和總結(jié),已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?.對本手冊每年進行一次總結(jié)和反饋，體現(xiàn)持續(xù)改進。 6.如遇科室醫(yī)院感染的特殊情況需記錄，可另加附頁。 目 錄1. 醫(yī)院感染管理小組成員名單.52. 科室醫(yī)院感染管理小組職責.53. 臨床科室負責人醫(yī)院感染管理職責.64. 醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責.65. 醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士職責.66. 醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責.77. 科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃.8 8. 科室醫(yī)院感染管理知識年度培訓計劃.99. 1月醫(yī)院感染知識培訓記錄.1010. 1月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.1111. 1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.1212. 2月醫(yī)院感染知識培訓記錄.1313. 2月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄 .1414. 2月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.1515. 3月醫(yī)院感染知識培訓記錄.1616. 3月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.1717. 3月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.1818. 4月醫(yī)院感染知識培訓記錄.1919. 4月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.2020. 4月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.2121. 5月醫(yī)院感染知識培訓記錄.22 22. 5月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.2323. 5月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.2424. 6月醫(yī)院感染知識培訓記錄.2525. 6月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.2626. 6月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.2727. 上半年醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作總結(jié).2828. 7月醫(yī)院感染知識培訓記錄.2929. 7月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.3030. 7月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.3131. 8月醫(yī)院感染知識培訓記錄.3232. 8月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.3333. 8月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.3434. 9月醫(yī)院感染知識培訓記錄.3535. 9月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.3636. 9月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.3737. 10月醫(yī)院感染知識培訓記錄.3838. 10月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.3939. 10月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.4040. 11月醫(yī)院感染知識培訓記錄.4141. 11月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.4242. 11月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.4343. 12月醫(yī)院感染知識培訓記錄.4444. 12月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄.4545. 12月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋記錄.4646. 醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié) .47 47. 職業(yè)暴露登記表.4848. 多重耐藥菌登記表 .4949. 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測采樣記錄表.5150. 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄.544醫(yī)院感染管理小組成員名單組長（科主任）副組長（護士長）監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護士 科室醫(yī)院感染管理小組職責1.在科主任領導下開展工作，負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作,科主任為第一責任人。根據(jù)醫(yī)院感染管理工作實際及本科室專科特點，制定管理制度，并落實到位。 2.對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效預防與控制措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需要及時送病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，做好醫(yī)院感染病例的登記，并于24小時內(nèi)填寫”感染散發(fā)病例報告表”上報醫(yī)院感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感控辦、醫(yī)務科、護理部，并積極協(xié)助調(diào)查，妥善救治患者。4.負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物,嚴格掌握使用指征，分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在規(guī)定范圍。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求,準確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人用藥后反應,必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。5.組織本科室人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6.負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作,落實手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離和標準預防各項措施。7.保持病房整潔,做好衛(wèi)生員、病人、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。8.按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)問題及時整改,持續(xù)改進,最終符合有關標準要求。9.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物管理工作。10.負責其他醫(yī)院感染管理的相關工作。 臨床科室負責人醫(yī)院感染管理職責 1.在感控辦的指導下負責本科室醫(yī)院感染的預防與控制工作。 2.組織學習并落實本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關制度。 3.負責組織本科人員進行醫(yī)院感染知識培訓工作，至少每月組織一次醫(yī)院感染知識培訓。 4.負責監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院感控辦進行排查、調(diào)查工作，對消毒、隔離、控制任務積極進行人力資源的調(diào)配。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責1.在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及監(jiān)控知識、對本科室人員進行技術指導。 2.負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感控辦。對疑有醫(yī)院感染者，應及時送標本檢驗，并做好科室登記工作。 3.熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科醫(yī)院感染病例會診與討論，向主管醫(yī)師對預防控制醫(yī)院感染提出合理建議，記錄完善。 4.及時反饋和上報有關醫(yī)院感染信息，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢時，立即通知科主任和感控辦，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進行落實。 5.監(jiān)督和檢查本科室醫(yī)師無菌技術操作和消毒隔離技術的執(zhí)行情況，協(xié)助住院醫(yī)師根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。 6.對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責 1.在科主任、護士長的指導下，負責科室醫(yī)院感染管理的相關工作。 2.在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，及時送標本檢驗，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預防和控制感染。 3.協(xié)助護士長監(jiān)督檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作常規(guī)的落實情況，及時反饋有關信息。 4.協(xié)助護士長檢查病房日常消毒隔離、終末消毒、感染病人及多重耐藥菌感染病人的消毒隔離措施的執(zhí)行情況。 5.負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加有關培訓。 6.協(xié)助護士長檢查病房消毒藥械的規(guī)范使用,監(jiān)督一次性物品的使用和管理。 7.監(jiān)督醫(yī)療廢物的管理工作。 8.負責環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。 9.督促醫(yī)務人員做好衛(wèi)生員、病人及陪人的醫(yī)院感染防控知識的指導和宣教工作。 醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責 1.嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2.遵照抗菌藥物臨床應用指導原則,掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟使用。 3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。 4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，積極治療病人，協(xié)助感控辦控制蔓延，并于24小時內(nèi)填報感染散發(fā)病例報告表送至感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感控辦，并積極協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病, 按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定報告。 5.積極參加醫(yī)院感染相關法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。 6.遵循手衛(wèi)生管理,加強職業(yè)衛(wèi)生防護,掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷。 7.宣傳、教育、指導病人、探視者和衛(wèi)生保潔人員正確運用預防醫(yī)院感染的技術,預防醫(yī)院感染的發(fā)生。 8.認真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例,醫(yī)療廢物嚴格分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接,減少污染及損傷,確保安全。 科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃 科室醫(yī)院感染管理知識培訓計劃 月份 培訓內(nèi)容 主講人1月醫(yī)院感染知識培訓記錄 時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日1月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注 1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日2月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日2月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注 2月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日3月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日3月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注3月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日4月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日4月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注4月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日5月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日5月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注5月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日6月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日 6月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注 6月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日上半年醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作總結(jié)上半年檢查內(nèi)容 存在問題： 原因分析： 持續(xù)改進措施： 7月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日7月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注7月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日8月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日8月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注8月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄 上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日9月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日9月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注 9月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日10月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日10月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注 10月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日11月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日11月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注11月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日12月醫(yī)院感染知識培訓記錄時間地點召集人主講人參加人員簽名 主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年 月 日12月醫(yī)院感染管理科室自查整改記錄自查時間： 自查人員：自查項目存在問題整改措施整改時間與結(jié)果組織管理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)務人員手 衛(wèi) 生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管 理 備 注12月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見 被查科室負責人簽字： 年 月 日檢查人員簽字：年 月 日醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)年度主要工作及成績： 存在問題： 原因分析： 持續(xù)改進措施： 59 職 業(yè) 暴 露 登 記 表編號暴露時間姓 名年齡 人員 分類 暴露 部位 暴露 類型 危險 因素