心臟外科：體外循環(huán)術(shù)后常見情況的監(jiān)測(cè)處理.doc

一、 心臟外科：體外循環(huán)術(shù)后常見情況的監(jiān)測(cè)處理（一） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與處理術(shù)后處理的首要目的是維持滿意的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定可保證其他臟器的充分灌注和氧供，有助于術(shù)后的順利恢復(fù)。1. 動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)和管理血壓的改變受心率、前后負(fù)荷、心肌收縮力、心室舒緩功能、心臟收縮的協(xié)同性、心輸出量、血容量、周圍血管阻力、血液粘稠度和動(dòng)脈壁彈性等多種因素的影響，因此血壓是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一，是心血管術(shù)后循環(huán)功能監(jiān)測(cè)的主要項(xiàng)目。測(cè)量血壓的方法：（1）有創(chuàng)血壓直接監(jiān)測(cè)：穿刺橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插管直接測(cè)壓法，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的變化。有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓可用于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、抽取動(dòng)脈血?dú)夂筒杉渌?yàn)標(biāo)本，必要時(shí)可作為緊急輸血途徑。（2）無創(chuàng)血壓間接監(jiān)測(cè)：常用袖帶式血壓計(jì)間接測(cè)量上肢肱動(dòng)脈的血壓。心血管病人術(shù)后應(yīng)維持的血壓水平，因年齡、病情和術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平的不同而有所不同。一般成人血壓維持在106/75mmHg，平均壓6875mmHg。對(duì)于法絡(luò)四聯(lián)癥、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或主動(dòng)脈成形術(shù)后出血、滲血較多的病人，嚴(yán)重心功能不全的病人，心臟術(shù)前血壓即偏低的病人，術(shù)后血壓維持90/60mmHg，平均壓66mmHg即可。術(shù)前合并高血壓的病人，術(shù)后血壓不應(yīng)低于術(shù)前2030mmHg。（1）體循環(huán)術(shù)后高血壓很常見，致血壓升高常見因素有：患者術(shù)前有高血壓病史、體循環(huán)后兒茶酚胺增多、術(shù)后低溫或血管收縮藥物導(dǎo)致血管收縮、傷口疼痛、發(fā)熱、焦慮、高碳酸血癥、容量負(fù)荷過重或嚴(yán)重的急性低血糖等。對(duì)癥處理如降溫、鎮(zhèn)靜、止痛；并根據(jù)心輸出量應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥物：硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kgmin）硝普鈉：速度0.1-8ug/（kgmin），能降低前后負(fù)荷、改善左室功能。受體阻滯劑：美托洛爾每次5mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次，共3次，23分鐘起效，20分鐘達(dá)峰值，作用時(shí)間為5小時(shí)。（2）血壓過低可影響心、腦、腎等生命器官的灌注。低血壓的處理首先補(bǔ)充血容量，如果補(bǔ)充大量血容量后血壓仍不立即回升，應(yīng)立即予氯化鈣300mg500mg靜注，選擇合適的血管活性藥物并調(diào)整藥物的速度。2. 心率和心律的監(jiān)測(cè)和管理成人術(shù)后心率為60100次/min，嬰幼兒為100160次/min，兒童為80140次/min。為獲得滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果，術(shù)后通常需維持心率90100次/min以獲得足夠的心輸出量。術(shù)后心率減慢的常見原因：缺氧；房室傳導(dǎo)阻滯；酸中毒；洋地黃等藥物作用；大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物；迷走神經(jīng)興奮；應(yīng)用抑制心肌的藥物。如心率100次/min時(shí)注意補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)靜，使用強(qiáng)心藥物維持正常的心排出量、減少多巴胺等血管活性藥物用量，靜脈注射西地蘭、美托洛爾等藥物。連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)可以及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心律失常，心臟手術(shù)之后由于原有心臟疾病、電解質(zhì)紊亂等原因，極易發(fā)生各種類型的心律失常。室上性心律失常特別是房顫，是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，高峰發(fā)生在術(shù)后第2、3天；室性心律失常相對(duì)較少，在一定程度上與心肌損傷有關(guān)，可能有心肌缺血、梗死，或是心肌停跳的先兆。 （1）期前收縮的治療房性期前收縮：病因處理；單純偶發(fā)的房早無須特殊處理；頻發(fā)多源性的房早可用普羅帕酮、維拉帕米或胺碘酮治療。室性期前收縮：去除病因，補(bǔ)鉀、改善供氧、糾正酸中毒等；及時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛的濃度，如存在洋地黃中毒，立即停用；應(yīng)用藥物治療，利多卡因和胺碘酮較好。（2）心動(dòng)過速的治療竇性心動(dòng)過速：一般不必治療，必要時(shí)應(yīng)針對(duì)原發(fā)病同時(shí)去除誘因，可酌情予以鎮(zhèn)靜、止痛及受體阻滯劑。陣發(fā)性室上速的治療：急性發(fā)作期的治療可刺激迷走神經(jīng)或應(yīng)用藥物治療，如維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等。藥物無效者可采用電復(fù)律，心房起搏或同步直流電復(fù)律。室性心動(dòng)過速：及時(shí)應(yīng)用抗心律失常的藥物，如利多卡因、胺碘酮等。復(fù)發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過速宜早做同步電復(fù)律。（3）房撲與房顫去除病因，保溫、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)足血容量等；心室律快者，可用洋地黃減慢心室律；對(duì)以上措施無效者，最有效的辦法是同步直流電復(fù)律。（4）房室傳導(dǎo)阻滯積極尋找導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯的各種病因，予以處理。增快心率，首選異丙腎上腺素，效果較好。上述治療無效者,可使用起搏器。3. 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)與管理中心靜脈壓(CVP)是把導(dǎo)管由鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入到上腔靜脈或右心房，測(cè)量引流入右心房的胸腔壓力，是判斷血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指標(biāo)；并可經(jīng)此管道抽取靜脈血或放血，輸注高滲或有刺激性的液體如靜脈高營養(yǎng)、高濃度氯化鉀等，具有監(jiān)測(cè)和治療雙重用途。CVP正常值為612cmH2O，是反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，有助于調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和估計(jì)血容量。CVP升高的常見原因：右心功能低下；肺循環(huán)阻力升高；補(bǔ)液補(bǔ)血過量、速度過快；藥物的影響，如用強(qiáng)烈收縮血管藥物；心包填塞，縮窄性心包炎；胸腔內(nèi)壓力升高，如張力性氣胸、血胸，使用PEEP時(shí)，吸痰、劇烈咳嗽，病人掙扎躁動(dòng)時(shí)。CVP下降的常見原因 ：血容量不足；用擴(kuò)血管藥物或心功能不全病人用強(qiáng)心藥物后，血容量相對(duì)不足；病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物之后。4.左房壓的監(jiān)測(cè)與處理左房壓（LAP）通過術(shù)中經(jīng)右上肺靜脈直接放置于左心房?jī)?nèi)的導(dǎo)管測(cè)量，能較靈敏地反映左室前負(fù)荷，是最直接的血容量指標(biāo)。LAP正常值是7.512mmHg。LAP監(jiān)測(cè)常用于復(fù)雜心臟手術(shù)中及手術(shù)后，如瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、復(fù)雜先天性畸形矯正術(shù)，特別是左心發(fā)育不良者。5. 心包、縱隔引流的監(jiān)測(cè)與管理心血管病術(shù)后引流液的多少與術(shù)中外科止血是否徹底、體外循環(huán)后肝素的中和是否完全、以及患者凝血機(jī)制是否健全密切相關(guān)。術(shù)后保持引流管通暢并接負(fù)壓，經(jīng)常擠壓引流管以防血凝塊堵塞，定時(shí)準(zhǔn)確地記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液的量、顏色并觀察有無凝塊。引流偏多，以后突然減少，且伴煩躁不安、心率快、脈壓小、血壓低、聽診心音遙遠(yuǎn)、中心靜脈壓高、尿量少、末梢涼者，經(jīng)補(bǔ)充血容量和強(qiáng)心藥物的支持下血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定應(yīng)考慮心包壓塞的可能，可行床邊超聲檢查協(xié)助診斷，診斷明確后二次手術(shù)止血、清除血塊。二次開胸探查標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血400ml/h，達(dá)1小時(shí)（2）出血300ml/h，持續(xù)23小時(shí)（3）出血200ml/h，持續(xù)4小時(shí)。若胸腔積氣和積液，且引流液逐漸變?yōu)榈t色或黃色,每日小于50 ml即可拔管。（二）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理體外循環(huán)術(shù)后大多數(shù)病人都有不同程度的呼吸系統(tǒng)的改變，尤其是復(fù)雜心內(nèi)手術(shù)的病人。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 觀察項(xiàng)目（1）癥狀：患者安靜，呼吸平穩(wěn)，體位自由為正常。煩躁不安、精神萎靡、呼吸困難（鼻翼閃動(dòng)、出現(xiàn)三凹癥、點(diǎn)頭呼吸、抬肩呼吸）呼吸頻率快、口唇甲床紫紺或蒼白為異常。正常成人呼吸頻率為1618次/min，兒童為2030次/min，嬰幼兒為3040次/min，新生兒為40次/min左右。（2）體征：視診 如一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱且肋間隙飽滿，考慮胸腔積液、積血、張力性氣胸是否存在。如呼吸運(yùn)動(dòng)減弱伴呼吸音消失，則有肺不張的可能。觸診 在胸骨上窩觸及氣管，看是否移位。叩診 正常為兩側(cè)對(duì)稱清音。當(dāng)患側(cè)為濁音時(shí)應(yīng)懷疑胸腔積液、積血、肺炎的可能，雙側(cè)時(shí)考慮肺實(shí)變、灌注肺的可能，鼓音時(shí)考慮氣胸的可能。應(yīng)雙側(cè)對(duì)比。聽診 用呼吸機(jī)時(shí)如一側(cè)較強(qiáng)對(duì)側(cè)減弱或消失，考慮氣管插入過深而進(jìn)入支氣管的可能，此時(shí)應(yīng)核對(duì)插入深度，必要時(shí)拔出氣管插管12cm。胸片：患者返回ICU后行床邊胸片檢查，以此明確氣管插管、漂浮導(dǎo)管及IABP等各種管道的位置，并明確肺部情況。血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投龋夯颊叻礗CU后應(yīng)在1520分鐘內(nèi)查動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG），調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，將ABG保持在正常范圍內(nèi)。血?dú)夥治瞿茌^為直觀地反映肺的換氣功能。經(jīng)皮血氧飽和度：這是通過脈搏血氧測(cè)定儀（脈氧儀）動(dòng)態(tài)測(cè)定搏動(dòng)的血管內(nèi)的血紅蛋白飽和度及脈率。低氧狀態(tài)下，血氧飽和度變化比二氧化碳分壓更敏感。當(dāng)?shù)腕w溫、循環(huán)不良時(shí)，局部血流量減少，測(cè)值往往偏低。高氧血癥時(shí)因血氧飽和度變化較小，為防止高氧性損害，監(jiān)測(cè)時(shí)血氧飽和度指標(biāo)應(yīng)定為0.90為宜?；旌响o脈血氧飽和度（SVO2）：是通過右心室漂浮導(dǎo)管抽取肺動(dòng)脈的靜脈血檢查。正常值為0.680.77，是客觀反映機(jī)體氧輸送和組織對(duì)氧需求情況的指標(biāo)。SVO2下降可能是因?yàn)閯?dòng)脈血氧飽和度、心排出量或血紅蛋白下降或耗氧增加引起。當(dāng)?shù)陀?.68時(shí)，提示組織氧耗量增加；低于0.50出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒；如低于0.30，則病人瀕臨死亡。當(dāng)PaO250mmHg時(shí)，應(yīng)予以足夠的重視，查明原因及時(shí)處理。呼吸機(jī)的應(yīng)用與管理1.心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的臨床意義：維持呼吸功能，償還氧債，支持肺功能，支持心功能，保護(hù)腦及腎臟功能等。2.呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置包括：（1）潮氣量(VT)和通氣頻率(f):成人預(yù)設(shè)的VT一般為810ml/kg ,f為1215次/min（2）吸氣流速：成人為40100L/min,平均約60L/min；嬰兒為410L/min（3）吸氣時(shí)間或吸呼氣時(shí)比：IE 時(shí)比通常設(shè)置為11.52.0（4）呼氣末正壓(PEEP)：通常35cmH2O，PEEP的使用可防止肺泡塌陷，預(yù)防肺不張，改善氧合（5）吸氧濃度：FiO2以40%50%為宜（6）通氣模式的選擇：可選擇SIMV或BiPAP等模式，準(zhǔn)備拔管前可用CPAP模式過渡（7）濕化器的連接（8）報(bào)警范圍的設(shè)置。使用機(jī)械通氣后,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化,根據(jù)呼吸機(jī)上的監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù),尤其是測(cè)定的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及其發(fā)展趨勢(shì)來調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)前要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，判斷主要臟器的功能情況及預(yù)后，同時(shí)考慮術(shù)前診斷、心內(nèi)畸形矯正情況和心肌阻斷時(shí)間，以及機(jī)體的恢復(fù)情況，準(zhǔn)備好吸氧、吸痰、霧化吸入等以備用。停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：病人神智清醒，對(duì)外界反應(yīng)好；呼吸平穩(wěn)、均勻，自主呼吸有力，雙肺呼吸音對(duì)稱，無明顯異常呼吸音；循環(huán)功能穩(wěn)定，生命指征平穩(wěn)，肢體末梢皮溫暖，尿量不少，正性肌力藥物以及血管活性藥物用量不大；無嚴(yán)重的組織水腫及酸中毒。血?dú)夂脱獕涸谡７秶?，無心律失?；蛐穆墒СＲ芽刂疲徊∪藷o呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸功能不全的表現(xiàn)，X線胸片正常，無明顯肺內(nèi)滲出、胸腔積液及明顯的肺不張；呼吸機(jī)參數(shù)條件在正常范圍：PIP20cmH2O，PEEP4 cmH2O，F(xiàn)iO210ml/kg；病人無高熱，肛溫皮溫3；胸腔引流液不多，無出血與心包填塞及二次開胸的指征。拔管后的監(jiān)測(cè)和處理1. 拔除氣管插管后1-2小時(shí)要復(fù)查血?dú)?持續(xù)20-40%濕化氧氣吸入,禁食4-6小時(shí)以防誤吸,拔管后即刻霧化吸入,讓患者坐起,拍背幫助排痰.2. 每日4-6小時(shí)霧化吸入,以濕化氣道.促進(jìn)排痰3. 拔管后可做體療，教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器，鼓勵(lì)患者自己咳痰。拔管后常見缺氧原因及處理氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強(qiáng)治療，必要時(shí)用呼吸機(jī)的CPAP治療；肺不張要定時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；支氣管梗阻，如系支氣管內(nèi)分泌物過多，用鼻導(dǎo)管行支氣管內(nèi)吸痰，并用支氣管擴(kuò)張劑，限制晶體入量，強(qiáng)心，必要時(shí)二次插管；術(shù)后低心排、左心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心、利尿，減輕肺水腫。二次插管指征病人煩躁不安、紫紺、呼吸頻率明顯增快，有三凹征及鼻翼煽動(dòng)明顯等呼吸困難等表現(xiàn)；嚴(yán)重缺氧，血?dú)馐荆篜aO250mmHg，SaO272小時(shí)，仍不能停用呼吸機(jī)者；拔管后痰多，不能排痰且出現(xiàn)缺氧癥狀，短期內(nèi)無法糾正者；喉及喉以上呼吸道阻塞者；患者極度消瘦、惡病質(zhì)狀態(tài)、呼吸肌無力者。（三）泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理尿是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一。臨床上通過對(duì)尿的量、顏色、比重的觀察與分析及血肌酐和尿素氮的監(jiān)測(cè)，來判斷患者的腎功能、心功能和血容量等。尿量的觀察與處理：每3060分鐘觀察記錄尿量一次，并計(jì)算累積尿量。正常成人尿量應(yīng)0.5ml/kgh，小兒1ml/kgh。如發(fā)現(xiàn)尿量少，應(yīng)結(jié)合全身情況予補(bǔ)液處理。循環(huán)穩(wěn)定后，可以開始利尿以排出體外循環(huán)和術(shù)后早期給予的過多水分。尿的顏色及比重：在觀察尿量的同時(shí)，應(yīng)注意觀察尿的顏色及比重，以幫助分析病情。體外循環(huán)后血細(xì)胞被破壞或輸入異型血所致的血紅蛋白尿，呈濃茶色，這時(shí)應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快清除游離血紅蛋白，靜脈輸注碳酸氫納，減化尿液，防止血紅蛋白沉積于腎小球內(nèi)引起腎衰。尿路感染時(shí)，尿內(nèi)往往含有大量膿細(xì)胞，尿的顏色呈混濁色，積極應(yīng)用抗生素，治療泌尿系感染。尿比重正常值為1.0121.025，尿比重升高的常見原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐等所致的尿濃縮，體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑時(shí)尿比重均較低，若尿少而且比重低，為急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)予注意。血清肌酐和尿素氮的測(cè)定：術(shù)后應(yīng)每日測(cè)定一次。肌酐150mol/L或尿素氮7.14mmol/L時(shí)應(yīng)引起重視。（四）消化系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和營養(yǎng)支持術(shù)后消化系統(tǒng)的常見并發(fā)癥為應(yīng)激性潰瘍.術(shù)后病情較重,低心排,嚴(yán)重感染,多臟器功能衰竭等易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍.臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、胃液呈咖啡色或暗紅色，大便呈柏油樣。出血較多者為失血的表現(xiàn)：心率加快、血壓下降、尿量減少、血色素下降、大量咖啡色或暗紅色胃液，多次排出柏油樣大便，量較多。治療：應(yīng)積極治療原發(fā)病，一旦發(fā)現(xiàn)有應(yīng)激性潰瘍的征象，及早應(yīng)用藥物治療。防止和控制應(yīng)激性潰瘍的形成和發(fā)展，并采取如下措施：用甲氫咪胍抑制胃酸分泌，或用抗酸藥物如氫氧化鋁凝膠中和胃酸，避免應(yīng)用誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的藥物，如阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素等?；蛴弥寡幬铮缭颇习姿?、立止血、止血敏、止血芳酸等。失血量多者，迅速輸入等量血液，并觀察血壓、心率、呼吸等的變化。補(bǔ)充維生素A，使胃粘膜分泌細(xì)胞對(duì)胃粘膜起重要保護(hù)作用。注意胃液的性質(zhì)、量的變化。經(jīng)胃管抽吸胃液時(shí)，避免負(fù)壓過大損傷胃粘膜而加重出血。術(shù)后當(dāng)天或第1天順利拔除氣管插管的病人，拔管36小時(shí)可以開始飲水，逐漸進(jìn)食半流及普食。需長期使用呼吸機(jī)者，可經(jīng)胃管注入營養(yǎng)物質(zhì)，并于術(shù)后第1天開始給予靜脈高營養(yǎng)，每天總熱量攝入應(yīng)為25kcal/kg.d；對(duì)于重癥患者應(yīng)增加總熱量需求約10%20%，高血糖者必須減少糖負(fù)荷和應(yīng)用胰島素，并補(bǔ)充鋅、鎂、鈣等微量元素。有呼吸衰竭患者一定不能過度給氧，呼吸商超過1意味著CO2產(chǎn)生過剩，這時(shí)應(yīng)采用低糖類營養(yǎng)。急性腎功能不全者應(yīng)限制蛋白攝入，在慢性腎功能不全患者，蛋白攝入應(yīng)減少到0.50.8g/kg.d；相反地透析的患者應(yīng)增加蛋白攝入，因?yàn)檠富蜓獮V可帶走35g/h的蛋白。已行氣管切開放置氣管套管患者，應(yīng)以經(jīng)口進(jìn)食為主，輔以靜脈補(bǔ)充。（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)處理神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是心臟手術(shù)后可怕的后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥有：彌漫性腦缺血、缺氧及腦水腫，腦動(dòng)脈空氣栓塞，腦血栓形成，急性顱內(nèi)出血，癲癇發(fā)作等。要密切觀察患者的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及肢體活動(dòng)情況，使病人得到及時(shí)的處理，順利地度過危險(xiǎn)期。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因及處理：心臟體外循環(huán)術(shù)后的腦損害主要有：低溫，體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)、術(shù)中腦組織灌注不足，酸中毒，低血糖，腦缺氧，水腫，腦栓塞，顱內(nèi)、硬膜外或硬膜下血腫等。主要處理措施有:降溫：用變溫毯或在頭部及大動(dòng)脈處置冰袋，或頭戴冰帽及采取藥物(鼻飼百服寧)，阿司匹林冰水保留灌腸降溫，使體溫維持在35以下。特別是頭部的降溫，降低腦代謝，降溫過程中應(yīng)注意病人四肢的保暖及冰袋降溫時(shí)防凍傷及壓傷。供氧：充分供氧并維持循環(huán)的穩(wěn)定并保證生命體征及呼吸系統(tǒng)狀況的穩(wěn)定，維持足夠的灌注壓，同時(shí)可采取輔助通氣保證氧的充分供給，參考血?dú)庵笜?biāo)保持過度通氣，并注意呼吸道的護(hù)理，預(yù)防呼吸道的并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜：臨床上常用巴比妥類藥物控制抽搐，并可直接減少腦細(xì)胞內(nèi)外水腫及抑制腦代謝，對(duì)缺氧后腦組織有良好的保護(hù)作用。冬眠療法：冬眠靈度冷丁非那根，0.51mg/kg次（循環(huán)功能穩(wěn)定者用）。應(yīng)用冬眠療法時(shí)注意用藥后的反應(yīng)，防止血壓下降影響病人的循環(huán)，推注藥液時(shí)不可過快，同時(shí)要嚴(yán)密觀察心率、血壓的變化，做好應(yīng)急搶救的準(zhǔn)備工作，若出現(xiàn)問題應(yīng)立即停藥。脫水治療：利尿脫水是治療腦水腫的重要措施，臨床上常用20甘露醇12g/kg次，46次/d。靜脈快推，推藥時(shí)注意監(jiān)測(cè)CVP和動(dòng)脈血壓。激素治療：常用地塞米松0.51mg/kg,4次/d或甲基潑尼松龍45mg/kg次，4次/d。神經(jīng)營養(yǎng)藥的應(yīng)用：神經(jīng)營養(yǎng)藥可促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，營養(yǎng)腦細(xì)胞。常用藥物：ATP，CO-A，胞二磷膽堿，腦活素。營養(yǎng)支持：每日根據(jù)病人需要的熱卡及全身情況，計(jì)算靜脈高營養(yǎng)以及各種營養(yǎng)素的用量。高壓氧治療：高壓氧治療對(duì)于腦部并發(fā)癥的病人有宜。它使后遺癥減輕，但進(jìn)行高壓氧治療前，病人的呼吸功能必須穩(wěn)定，呼吸道分泌物減少或能自行咳出，進(jìn)艙前應(yīng)給病人備好衣服保暖。感染的預(yù)防：選用對(duì)病人有效的抗生素。每日查血象，如病人發(fā)熱，血象高時(shí)，應(yīng)每日做痰,血培養(yǎng)及藥敏，并依病情需要及時(shí)調(diào)整抗生素。（六）體溫的監(jiān)測(cè)與管理體溫監(jiān)測(cè)的方法與意義：可以通過體溫計(jì)間歇測(cè)量，或通過多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。機(jī)體通過中樞調(diào)節(jié)體溫，體溫是人體對(duì)各種物理、化學(xué)及生物刺激的防御反應(yīng)。體溫升高提示有某種刺激存在，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的體溫升高，多為術(shù)后反應(yīng)。若48小時(shí)后仍無下降趨勢(shì)，則提示感染或其它原因存在。術(shù)后體溫升高常見原因：心臟手術(shù)后的反應(yīng)性發(fā)熱；感染、敗血癥；輸液、輸血反應(yīng)；各種原因引起的散熱障礙。體溫下降常見原因：低溫手術(shù)復(fù)溫不充分；低心輸出量、休克；嬰兒因體溫調(diào)節(jié)中樞不健全，發(fā)生低體溫狀態(tài)。體溫監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：體外循環(huán)術(shù)后病人，未拔氣管插管前常規(guī)監(jiān)測(cè)肛溫，拔管后可監(jiān)測(cè)腋溫或口溫。術(shù)后應(yīng)連續(xù)測(cè)量體溫變化。保持室內(nèi)恒溫，新生兒及嬰幼兒必需放入暖箱保溫，大量輸入庫存血或冷凍血漿時(shí)需加溫。病人回ICU后注意保暖，要蓋好被子，特別是四肢末端。體溫過低（直腸溫度36），要積極復(fù)溫，可應(yīng)用電熱毯或熱水袋復(fù)溫，注意水溫不宜超過40，以免燙傷。體溫過高時(shí)（肛溫39以上），不論原因如何，均應(yīng)采取綜合性降溫措施?？刹捎?5酒精加溫水擦浴，頭、頸、腋窩及腹股溝處并放置冰袋降溫，冰袋宜用治療巾包裹，以防凍傷。靜脈輸注冷液體，保留冰水灌腸等物理降溫方法。也可用復(fù)方氨基比林、吲哚美西等藥物降溫。（七）術(shù)后感染的防治術(shù)后院內(nèi)感染可發(fā)生在10%20%的心臟手術(shù)患者，最常見于手術(shù)部位及呼吸道、尿路的感染。引起院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素有：老年、糖尿病患者、口腔及鼻腔有感染病灶；長時(shí)間的復(fù)雜手術(shù)或再次手術(shù)；術(shù)后機(jī)械通氣或留置各種有創(chuàng)傷管道、尿管時(shí)間長，應(yīng)用廣譜抗生素患者。常見的臨床表現(xiàn)有肺炎、尿路感染、敗血癥、胸骨切口感染、切開大隱靜脈患者的腿部切口并發(fā)癥、感染性心內(nèi)膜炎，橈動(dòng)脈取材后前臂的感染少見。感染的防治：術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，改善體質(zhì)；保持清潔衛(wèi)生，積極治療身體其他部位的感染灶如扁桃體炎、肺部感染等。手術(shù)室定期打掃、消毒，嚴(yán)格手術(shù)過程中的無菌操作。術(shù)后爭(zhēng)取盡早拔除氣管插管以防止通氣相關(guān)肺炎， 對(duì)病人有創(chuàng)傷的動(dòng)靜脈置管及導(dǎo)尿管等應(yīng)盡早拔除。預(yù)防性使用抗生素，以廣譜抗生素為主，分次靜脈給藥，療程一般使用37天，并在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后改用敏感抗生素。胸骨切口感染最常見的致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌及金葡菌，前者感染表現(xiàn)較晚且無痛性，病情隱匿；后者致病力強(qiáng)且在術(shù)后10天內(nèi)出現(xiàn)感染表現(xiàn)。胸骨切口感染包括表面感染和深部切口感染。表面感染通常表現(xiàn)為觸痛、發(fā)紅、漿液滲出或切口局部裂開流膿，胸骨常穩(wěn)定。深部切口感染（皮下深處、骨髓炎、縱隔炎）除上述各種表現(xiàn)外，患者常有明顯膿性引流，胸骨不穩(wěn)，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嗜睡及胸壁疼痛，均有白細(xì)胞升高，胸骨不穩(wěn)可提示縱隔炎存在，但若缺乏其他臨床證據(jù)則可能示無菌性裂開。表面感染一般經(jīng)靜脈內(nèi)使用抗生素、切口開放和局部護(hù)理治療有效；深部切口感染需縱隔探查對(duì)感染組織擴(kuò)創(chuàng)，去除異物，引流并減少死腔，抗生素治療一般建議6周。（八）內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)及處理維持心臟術(shù)后水電解質(zhì)、酸堿平衡尤為重要，特別是血鉀水平。1.血鉀的監(jiān)測(cè)與處理：正常血鉀值為3.55.5mmol/L。（1）低血鉀：各種原因可引起心臟術(shù)后低血鉀：體循環(huán)后血液稀釋，尿量較多，利尿劑的使用可導(dǎo)致明顯的多尿和低血鉀；使用胰島素控制血糖；代謝性或呼吸性堿中毒。低血鉀可引起各種心率失常，心電圖表現(xiàn)為T波平坦，ST段壓低，出現(xiàn)U波;K+3.5mmol/L。補(bǔ)鉀量需根據(jù)尿量及血鉀值計(jì)算，每尿量補(bǔ)鉀約mmol，需補(bǔ)鉀量（mmol）（正常血鉀值測(cè)得血鉀值）0.3體重（kg），心臟術(shù)后由于要嚴(yán)格控制入量，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可應(yīng)用1030濃度補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度為0.30.