慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略課件

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略 一般知識 腎臟的結構 腎臟的微細結構 集合管 腎小球 腎小管 入球小動脈 出球小動脈 腎臟過濾生成尿液的基本單位 200萬潛力巨大 但受損后很難再生 腎臟的功能 一部動力強大的超自動化機器 通過排泌尿液 清除 蛋白質(zhì) 代謝廢物和進入人體的有害物資 通過產(chǎn)生尿液 調(diào)節(jié)體內(nèi)水 電解質(zhì)和酸堿平衡 具有內(nèi)分泌功能 產(chǎn)生和分解某些激素 腎素 促紅素 維生素D3等 目錄 前言危險因素臨床表現(xiàn)預防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結 前言 心血管并發(fā)癥發(fā)病率高 死亡率高嚴重威脅生活質(zhì)量及生存時間積極防治心血管并發(fā)癥非常必要 目錄 前言危險因素臨床表現(xiàn)預防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結 危險因素 與普通患者相同的傳統(tǒng)危險因素CKD患者特有的危險因素血液透析相關的危險因素 傳統(tǒng)的危險因素 高血壓 高血糖 高尿酸 血脂異常吸煙 老齡 男性 肥胖 活動少 精神壓力絕經(jīng)后 冠心病家族史 已有左心室肥厚 CKD特有危險因素 蛋白尿 RAS系統(tǒng)激活 水鈉潴留 貧血 鈣磷代謝紊亂尿毒癥毒素 高同型半胱氨酸血癥 氧化應激 營養(yǎng)不良 感染與炎癥反應凝血功能異常 代謝性酸中毒 血液透析相關因素 動靜脈內(nèi)瘺 透析液及透析用水的質(zhì)量 透析器生物不相容性透析中的低血壓 低氧血癥 透析中細胞外液快速變化 電解質(zhì) 酸堿度快速變化轉移性鈣化致血管 心肌 軟組織鈣化 肉毒堿缺乏等 目錄 前言危險因素臨床表現(xiàn)預防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結 臨床表現(xiàn) 頑固性高血壓心功能不全 收縮 舒張功能 冠心病 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死 腦血管病變 腦卒中 腦動脈供血不足 外周血管病變 透析患者 導致死亡的主要原因為急性冠脈綜合征 急性左心功能不全 腦出血急性冠脈綜合征時往往無自主癥狀 其特征為沉默的 無痛性心肌缺血在老年 糖尿病腎病的透析患者中最為明顯 目錄 前言危險因素臨床表現(xiàn)預防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結 預防建議 心血管狀況評價心電圖 超聲心動圖檢查 有無心肌肥厚 心肌缺血及心臟功能血清高敏C 反應蛋白 hs CRP 肌鈣蛋白T TnT 血脂 鈣 磷及iPTH 評價心血管事件發(fā)生的危險頸動脈超聲 了解大動脈內(nèi)膜厚度 狹窄及粥樣斑快沉積情況 間接評價全身動脈狀況 預防建議 通過以上的多項檢查 評價患者是否已存在心血管病變 伴發(fā)心血管并發(fā)癥的危險程度 以確定預防和治療策略 目錄 前言危險因素臨床表現(xiàn)預防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結 精神壓力可引起血管內(nèi)膜收縮 加速血管老化保持樂觀的情緒 保持良好心態(tài)延緩血管衰老 在盧森堡舉辦的世界衛(wèi)生組織會議上 健康專家提出新的用鹽指導 健康成年人每日鹽的攝入量的上限由以前的6克降為5克 接近目標的辦法 盡量少吃或不吃超市中的熟食 使用定量的小勺子不進或少進高鹽的食物 如味精 蠔油 醬油 咸菜 熟食 做菜時用醋 蔥 蒜 辣椒 芥末等調(diào)味 以增加食欲 戒煙 主動吸煙 被動吸煙均有害建立無煙環(huán)境 有氧運動可以刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮 體重減輕可降低CRP水平和心血管疾病風險 目錄 前言危險因素臨床表現(xiàn)預防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 1 降低血壓 根據(jù)患者的個體狀況 如年齡因素 心血管 腦血管及全身狀況 理想血壓水平日間 135 85mmHg 夜間 120 80mmHg方法 低鹽飲食 低鈉透析液或可調(diào)鈉透析液 嚴格控制體重 減輕容量負荷 減少兩次透析間期體重增加水平 對于頑固性高血壓 還可應用HDF HF 高通量透析器 清除體內(nèi)縮血管物質(zhì)降壓藥物可選用CCB ACEI ARB 受體阻滯劑 受體聯(lián)合阻滯劑 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 2 糾正腎性貧血 血紅蛋白水平應維持在110 120g L 紅細胞壓積33 36 合理應用口服或靜脈鐵劑 葉酸和B族維生素 促紅細胞生成素糾正貧血 改善心肌缺血 缺氧狀況 緩解心室壁肥厚 減少心絞痛的發(fā)作 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常 指南制定的脂質(zhì)代謝紊亂定義 3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常 他汀類調(diào)脂藥不僅具有降脂作用 還有降脂以外的作用 它是繼ACEI以后的具有廣闊前景的藥物對于高TC 高LDL C者應該應用他汀類調(diào)脂藥通過抗炎 免疫調(diào)理 抗增殖 抑制細胞外基質(zhì)沉積達到保護腎臟 心臟的作用 3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常 他汀類藥物保護血管 促使粥樣斑塊穩(wěn)定的機制 1 降低斑塊脂質(zhì)核心中氧化低密度脂蛋白水平 2 提高斑塊表面纖維帽穩(wěn)定性 3 改善內(nèi)皮舒張功能 上調(diào)NOS活性 4 減少炎癥反應 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 4 抗氧化治療 由于氧化應激致細胞因子產(chǎn)生增多 過量的自由基產(chǎn)物及低水平的抗氧化物質(zhì) 加重氧化應激 導致內(nèi)皮細胞功能受損 炎癥和動脈粥樣硬化的發(fā)生目前大多數(shù)臨床研究通過補充維生素E 維生素C 胡蘿卜素單獨或聯(lián)合應用來預防冠心病 沒有得出肯定有益的結果 不推薦使用于一般人群但對于尿毒癥透析患者補充維生素E或應用含有維生素E的膜材質(zhì)做成的透析器則有一定的益處 需強調(diào)補充大劑量的維生素E 400IU 日 有可能增加所有原因的死亡率 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 5 抗炎治療 在急性感染后 發(fā)生心血管事件的風險明顯增加在呼吸道 泌尿道感染后 發(fā)生MI 缺血性腦卒中風險較平時增加他汀類 ACEI VitE藥物 生物相容性好的透析膜 超純凈的透析液 可以改善炎癥狀態(tài) 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂 CKD患者鈣磷代謝異常 鈣磷乘積 65mg2 dl2時 極易發(fā)生轉移性鈣化鈣鹽沉積于血管內(nèi)層 中層及粥樣斑快中 進一步加重冠狀動脈病變 加重血管硬化指南建議將鈣磷乘積控制在55mg2 dl2以下 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 7 NO 患者體內(nèi)NO合成受到抑制導致血管收縮和高血壓目前已經(jīng)應用和正處于研究狀態(tài)的藥物及措施包括 降血脂措施 飲食 降脂藥 氧自由基清除劑或抗氧化劑 NO供體如硝酸酯類 一 藥物治療 1 降低血壓2 糾正腎性貧血3 調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4 抗氧化治療5 抗炎治療6 調(diào)整鈣 磷代謝紊亂7 NO8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 8 緩解心絞痛 急性心肌梗死的藥物治療 可應用 受體阻滯劑 硝酸酯類 小分子肝素 抗血小板聚集藥物等目前研究顯示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用較單用阿司匹林效果更好 可使嚴重心血管事件危險性下降22 目錄 前言危險因素臨床表現(xiàn)預防建議治療 一 生活方式 二 藥物治療 三 介入治療小結 二 介入治療 冠狀動脈血管成型術 冠狀動脈介入治療 PCI 包括及經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈球囊擴張 PTCA 和支架置入術 STENT 冠狀動脈旁路手術 CABG 搭橋術PCI因其創(chuàng)傷小 術后恢復快 目前廣泛應用于臨床 冠狀動脈搭橋術需要開胸 對機體損傷大 并且尿毒癥患者凝血功能較差 因此要慎重考慮 二 介入治療 PCI的理想適應癥 1 藥物治療效果不佳 頻發(fā)心絞痛或再發(fā)心肌梗死 病變部位有存活心肌 2 若不進行PCI治療預期死亡率 心肌梗死發(fā)生率很高 3 單支或多支血管病變 但狹窄病變較局限 位于大血管或大分支 血管鈣化不著 4 預期發(fā)生副作用的危險性較低在抗凝治療前存在明顯的活動性出血是PCI的絕對禁忌證 二 介入治療 PCI相對禁忌證包括 出血傾向 解剖結構不適合的冠狀動脈病變或危險性很高的病變 如慢性完全堵塞性血管病變 彌漫性遠端血管病變 左主干狹窄 反復多支血管的再狹窄 狹窄血管病變彌漫 血管鈣化較重 或預計生存期不長的終末期病變 二 介入治療 造影劑的腎臟損害作用據(jù)觀察 在尿毒癥透析患者中進行冠狀動脈介入治療是安全 可行的 有助于提高患者的生存質(zhì)量 減少心血管事件的發(fā)生 預防及減少心源性病死率恰當?shù)剡x用造影劑 掌握