吉林省評審標(biāo)準(zhǔn)基本條件修訂稿(完整版).doc

吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審（價(jià)）標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）吉 林 省 衛(wèi) 生 廳二一二年五月目 錄1、吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審基本條件2、醫(yī)院等級評審不良執(zhí)業(yè)行為單項(xiàng)否決和扣分項(xiàng)目3、醫(yī)院等級評審加分項(xiàng)目4、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則10吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審基本條件1、醫(yī)院人員、科室設(shè)置符合部頒醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的要求。2、按照吉林省年度公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作安排，醫(yī)院在當(dāng)年工作中至少有10項(xiàng)工作得到落實(shí)或較大進(jìn)展。3、切實(shí)完成對口支援任務(wù)。4.三甲醫(yī)院床位數(shù)800張，三乙醫(yī)院床位數(shù)500張。5.每床建筑面積和每床凈使用面積符合部頒醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。6.基本設(shè)備、病房每床單元設(shè)施、相應(yīng)的配套設(shè)備符合部頒醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。7.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。8.具備符合資格的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占全院職工總數(shù)75。9.工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)比例1%。10.醫(yī)院病房護(hù)士與床位比超過0.4：1。11.各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副高級（含副高級）以上職稱。12.有健全的醫(yī)院工作制度、各級各類人員職責(zé)、國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。13.設(shè)置獨(dú)立的投訴機(jī)構(gòu)，有專職人員承擔(dān)醫(yī)院投訴工作。14.實(shí)行每周一上午院領(lǐng)導(dǎo)門診接待制度。15.公示政府價(jià)格監(jiān)督舉報(bào)電話。向病人及家屬公示所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材價(jià)格，明確費(fèi)用查詢方式，并為其提供醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢服務(wù)。16.病歷合格率90。17.處方合格率95。18.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工醫(yī)療政策法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)知識考試及格率超過80。19.所有檢驗(yàn)項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。20.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范相關(guān)要求，三級甲等醫(yī)院有10種必備信息系統(tǒng)和至少10種其他信息系統(tǒng)；三級乙等醫(yī)院有10種必備信息系統(tǒng)和至少6種其他信息系統(tǒng)21.醫(yī)院進(jìn)行成本核算及效益分析應(yīng)不斷細(xì)化，對醫(yī)療支出、基本支出和基本設(shè)施建設(shè)等財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行成本核算。力爭做到全部及各科室均進(jìn)行單位面積效益分析。22、建立出院病案的信息查詢系統(tǒng)。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-C-M-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。23、編制各類具有可行性的應(yīng)急預(yù)案。24、實(shí)行預(yù)檢分診，設(shè)立感染性疾病科，規(guī)范使用門診日志、出入院登記本，落實(shí)各項(xiàng)傳染病報(bào)告與管理制度。25、注重臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。有臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)規(guī)劃、方案、資金投入、考核標(biāo)準(zhǔn)，注重臨床重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)。26、醫(yī)院開展臨床路徑管理工作，其中綜合醫(yī)院開展不少于10個(gè)病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于60%。對于無法達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，不予以三級醫(yī)院等級評審。27、三級醫(yī)院至少在60%的病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。28、開展抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理，達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院等級評審不良執(zhí)業(yè)行為單項(xiàng)否決和扣分項(xiàng)目醫(yī)院及其從業(yè)人員在接受評審當(dāng)年及前一年度的醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療活動(dòng)中，發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療常規(guī)、規(guī)范的行為，予以否決或相應(yīng)扣分。醫(yī)院評審不良執(zhí)業(yè)行為否決和扣分項(xiàng)目如下：一、醫(yī)院有下列不良行為之一，造成患者傷害或不良社會(huì)影響的，取消評審資格。1、出賣、轉(zhuǎn)讓或者出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的。2、醫(yī)院對外出租、承包科室和儀器設(shè)備的。3、發(fā)現(xiàn)通過介紹病人收取好處費(fèi)的。4、雇用醫(yī)托，采取不當(dāng)手段實(shí)施惡意競爭的。5、診療活動(dòng)超出登記范圍，經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門警告仍不改正，或給患者造成傷害的。6、拒絕承擔(dān)城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援任務(wù)，或因支援醫(yī)院原因未能如期完成支援任務(wù)的。7、在發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其它意外情況時(shí)，醫(yī)院不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的。8、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情（含放射線事件），未按有關(guān)法律法規(guī)及時(shí)采取有效措施，或隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)，造成傳染病傳播、流行或者其它嚴(yán)重后果的。9、醫(yī)院評審或校驗(yàn)所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況的。10、使用非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，給患者造成傷害的。11、違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，重復(fù)使用一次性醫(yī)療器材，造成重大不良影響的。12、違反人體器官移植條令，違法違規(guī)開展器官移植工作的。13、違反醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)的。二、醫(yī)院有下列不良執(zhí)業(yè)行為，尚未發(fā)現(xiàn)造成社會(huì)不良影響的，給予單項(xiàng)扣分，出現(xiàn)多項(xiàng)將累計(jì)扣分。1、發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理不當(dāng)，患者上訪不能及時(shí)有效處理，造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按相關(guān)規(guī)定使用核定名稱的。3、擅自開展未經(jīng)批準(zhǔn)的檢查及治療項(xiàng)目的。4、違反醫(yī)療廣告管理有關(guān)法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的。5、違反血液管理有關(guān)法律法規(guī)，非法采、供血液的。6、使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品或使用假劣、過期、失效和違禁藥品的。7、政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求執(zhí)行吉林省藥品集中招標(biāo)限價(jià)掛網(wǎng)目錄內(nèi)容，采購目錄外藥品未經(jīng)省衛(wèi)生廳備案同意，或目錄外藥品超過總采購金額5%的。8、買賣、出借或轉(zhuǎn)讓標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)、病歷本冊、處方箋、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽及各種檢查的申請單、報(bào)告單、證明文書單等。9、醫(yī)師及護(hù)士未取得執(zhí)業(yè)證書、未經(jīng)注冊或醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及執(zhí)業(yè)類別從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的。10、未經(jīng)相應(yīng)資質(zhì)認(rèn)定或未按有關(guān)規(guī)定履行相應(yīng)審批手續(xù)，擅自進(jìn)行新藥、醫(yī)療儀器及設(shè)備臨床驗(yàn)證的。11、未落實(shí)全面禁煙、雙休日節(jié)假日門診、發(fā)放就醫(yī)住院手冊、預(yù)約診療等要求的。12、涂改、隱匿、偽造、擅自銷毀或未按有關(guān)規(guī)定保存病歷及有關(guān)資料的。13、違反醫(yī)院消毒管理有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)院內(nèi)感染性疾病暴發(fā)或造成不良影響的。14、出現(xiàn)生物實(shí)驗(yàn)室生物安全事件或在生物安全檢查中存在重大生物安全隱患被通報(bào)責(zé)令整改的。15、因院方原因發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故（包括火災(zāi)、放射泄漏等），造成1人以上死亡、5人以上重傷或經(jīng)濟(jì)損失50萬以上的。16、醫(yī)院發(fā)生重大突發(fā)事件（包括醫(yī)療與非醫(yī)療），處置不當(dāng)，或存在違規(guī)行為，被新聞媒體曝光的。17、對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理，未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定辦理的。 18、出具虛假醫(yī)療文書、對重大醫(yī)療過失事件未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告或故意瞞報(bào)等造成重大影響和嚴(yán)重后果的。19、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有開單提成行為的。20、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、部門、科室存在賬外賬和“小金庫”的。21、醫(yī)院不按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，發(fā)現(xiàn)擅自提高收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等亂收費(fèi)行為的。22、藥品收入占醫(yī)藥收入超過45的。23、醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過50的。24、醫(yī)院工作人員利用職務(wù)之便接受賄賂受到法律制裁或在糾風(fēng)部門明查暗訪中，有醫(yī)務(wù)人員收受賄賂或收受紅包等現(xiàn)象被有關(guān)部門查處的。25、醫(yī)院未認(rèn)真落實(shí)自然分娩知識相關(guān)教育，及剖宮產(chǎn)率每年下降達(dá)不到5的。26、衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率未達(dá)到100%的。27、門診抗感染藥物占藥品消耗比例控制到國家相關(guān)要求。28、政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)未參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)。29、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和一把手沒有定期參與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理的討論過程。醫(yī)院等級評審加分項(xiàng)目1.公立醫(yī)院改革及平安醫(yī)院建設(shè)中有創(chuàng)新,，成績突出，在省衛(wèi)生廳組織的公立醫(yī)院改革論壇上做為經(jīng)驗(yàn)推廣的。2.醫(yī)院實(shí)行“預(yù)約診療自費(fèi)交款一卡通”的即時(shí)結(jié)算方式，收費(fèi)窗口無排隊(duì)等侯現(xiàn)象。3.在平安醫(yī)院建設(shè)中，成績突出，在評審當(dāng)年及一年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛和患者上訪的。4.醫(yī)院在公益事業(yè)中有突出貢獻(xiàn)，得到省級政府或相關(guān)部門嘉獎(jiǎng)的。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，衛(wèi)生部同時(shí)制定了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無四、評審結(jié)果表3 第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%III目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范2三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)4四、應(yīng)急管理7五、臨床醫(yī)學(xué)教育9六、科研及其成果推廣11第二章 醫(yī)院服務(wù)14一、預(yù)約診療服務(wù)14二、門診流程管理15三、急診綠色通道管理16四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理18五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理19六、患者的合法權(quán)益20七、投訴管理22八、就診環(huán)境管理24第三章 患者安全26一、確立查對制度，識別患者身份26二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟27三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤28四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求29五、特殊藥物的管理，提高用藥安全30六、臨床“危急值”報(bào)告制度31七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生32八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生32九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件33十、患者參與醫(yī)療安全34第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)36一、質(zhì)量與安全管理組織36二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)38三、醫(yī)療技術(shù)管理41四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)44五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)46六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)53七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)58八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)63九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)69十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)72十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)75十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)77十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)80十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）82十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)84十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)96十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)104十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)114十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)118二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)126二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)132二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)136二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)143二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）146二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）149二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)153二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)157第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)163一、確立護(hù)理管理組織體系163二、護(hù)理人力資源管理165三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)168四、護(hù)理安全管理172五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測174第六章 醫(yī)院管理180一、依法執(zhí)業(yè)180二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制182三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃184四、人力資源管理185五、信息與圖書管理189六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理192七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理196八、后勤保障管理198九、醫(yī)學(xué)裝備管理204十、院務(wù)公開管理209十一、醫(yī)院社會(huì)評價(jià)210第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)212第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)213第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)214第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)230第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)241第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)245第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)247254第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【】1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1?！尽糠稀啊?，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3平均住院日12天。4保持適宜的床位使用率93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請記錄。【】符合“”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。112醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【】1有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！尽糠稀啊?，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。113臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1131臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。【】1診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【】符合“”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。【】符合“”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。114醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1141醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。【】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)?！尽糠稀啊保?醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。2醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤！尽糠稀啊保⒂袊壹壟R床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤６?、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)121堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1211堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！尽?醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目?！尽糠稀啊保?有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評或獲得嘉獎(jiǎng)。【】符合“”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評估總結(jié)?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谡髑髤⒓优嘤?xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。【】符合“”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。123將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。【】1根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。【】符合“”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【】符合“”，并1開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。124提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！尽?對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！尽糠稀啊保?門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢。125按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1251按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。【】1有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！尽糠稀啊保⒂兄鞴苈毮懿块T定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【】符合“”，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。126控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1261控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【】1有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%?！尽糠稀啊保?特需門診量不超過專家門診量10%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%?！尽糠稀啊?，并1特需門診總量占總門診量5%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【】1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【】符合“”，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【】符合“”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。132承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1321承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！尽?對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。【】符合“”，并1主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價(jià)。2有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。3到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。【】符合“”，并1到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。133根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1331根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！尽?有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！尽糠稀啊保㈤T診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！尽糠稀啊?，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?34建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！尽?有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！尽糠稀啊保?有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。【】符合“”，并主管職能部門對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。135開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1351開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。【】1有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。2有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！尽糠稀啊保㈤_展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。【】符合“”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。136在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1361在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！尽吭趪裔t(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。【】符合“”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價(jià)?！尽糠稀啊保⑥D(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。137根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1371根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！尽?有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施?！尽糠稀啊保⒙鋵?shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制?！尽糠稀啊保?當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)141遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1411遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！尽?各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。【】符合“”，并1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！尽糠稀啊?，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。142加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）【】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【】符合“”，并1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。【】符合“”，并1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。143明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)?！尽糠稀啊?，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通信工具等?！尽糠稀啊?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊保⒍ㄆ诓⒓皶r(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。144開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1441開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！尽?醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！尽糠稀啊保?培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【】符合“”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。1442醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。【】1有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、等主要場所應(yīng)急用電。3配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序?！尽糠稀啊?，并1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！尽糠稀啊?，并1供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。145合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1451制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！尽?有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！尽糠稀啊保?應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊保⑴c供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)151教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1511教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。【】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。【】符合“”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。【】符合“”，并1為國家級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。2能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。152承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1521承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?！尽?完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。2有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?！尽糠稀啊保?對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育?！尽糠稀啊保ⅹ?dú)立承擔(dān)博士研究生教育。153承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1531承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。【】1有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！尽糠稀啊保?有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。2為省級衛(wèi)生行政部分批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。3有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。【】符合“”，并1能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。154開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1541開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。【】1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督?！尽糠稀啊保?有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%。4每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目5個(gè)。【】符合“”，并1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%。2每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目5個(gè)。155指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1551指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！尽?有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2有指定部門和人員對培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！尽糠稀啊保?選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料?！尽糠稀啊?，并1有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評價(jià)。2對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。六、科研及其成果推廣評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)161有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1611有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?！尽?有科研工作管理制度。2有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理。【】符合“”，并1有省級的重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。3對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄。【】符合“”，并1有國家級的重點(diǎn)學(xué)科或國家級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。2醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長同步。162承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1621承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果?！尽?有近5年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！尽糠稀啊保?有近5年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！尽糠稀啊?，并1有近5年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。163醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。1631醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的