骨盆S-P入路.doc

Smith-Peterson前側(cè)髂股骨手術(shù)入路，該入路可以安全顯露髖關(guān)節(jié)和髂骨。入路經(jīng)由縫匠?。ü缮窠?jīng)支配）和闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）之間的神經(jīng)間平面穿過(guò)關(guān)節(jié)外肌層。適用范圍：幾乎所以的髖關(guān)節(jié)手術(shù)都可采用此入路來(lái)完成，可以用于顯露髖關(guān)節(jié)和髂骨，優(yōu)點(diǎn)是顯露髖關(guān)節(jié)同時(shí)可以顯露骨盆，缺點(diǎn)是如果不廣泛剝離肌肉，對(duì)于髖臼的顯露不如其他入路。體表標(biāo)志及體位：髂嵴 髂前上棘切口設(shè)計(jì)：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向遠(yuǎn)側(cè)并向外側(cè)偏斜，指向髕骨的外側(cè)面，切開(kāi)10-12cm。神經(jīng)間界面：淺層位于縫匠?。ü缮窠?jīng)）和闊筋膜張肌（臀上神經(jīng)）之間，深層位于股直?。ü缮窠?jīng)）和臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)）之間。淺層顯露： 外旋下肢使縫匠肌緊張并易于辨認(rèn)，用手摸清闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙。緊鄰髂前上棘處由于筋膜覆蓋難以辨別，兩者間隙最明顯處在髂前上棘下方57cm處。用剪刀在肌間隙處仔細(xì)向下分離皮下脂肪。骨外側(cè)皮神經(jīng)緊鄰肌間隙穿出深筋膜，要避免損傷。 緊貼闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣切口深筋膜。由于神經(jīng)在縫匠肌筋膜上走形，顯露時(shí)為避免傷及神經(jīng)應(yīng)在闊筋膜張肌腱鞘內(nèi)進(jìn)行，把縫匠肌牽向內(nèi)上方，闊筋膜張肌牽向外下方。 剝離闊筋膜張肌在髂骨上的起點(diǎn)擴(kuò)大神經(jīng)間平面。旋股外動(dòng)脈的升支在髂前上棘下方通過(guò)該間隙，必須予以結(jié)扎或電凝止血。深層顯露： 牽開(kāi)闊筋膜張肌和縫匠肌即可顯露髖關(guān)節(jié)深部的兩塊肌肉：股直肌（股神經(jīng)支配）和臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）。 股直肌有兩個(gè)頭：直頭從髂前下棘發(fā)出，反折頭起自髖臼上唇。反折頭有部分纖維起自髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，由于和關(guān)節(jié)囊關(guān)系緊密，分離兩者比較困難。 如果辨別股直肌和臀中肌間隙有困難，可通過(guò)股動(dòng)脈來(lái)識(shí)別，股動(dòng)脈搏動(dòng)位于肌間隙的內(nèi)側(cè)。如果在搏動(dòng)附近剝離則偏離了平面，剝離股直肌的兩個(gè)頭并牽向內(nèi)側(cè)，將臀中肌牽向外側(cè)。 這時(shí)即可看到髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。內(nèi)下方是走向小粗隆的髂腰肌，將其牽向內(nèi)側(cè)。髂腰肌常有部分肌纖維附著于下方關(guān)節(jié)囊，必須予以分離。外下方即是股外側(cè)肌覆蓋下的股骨干。 內(nèi)收并充分外旋下肢使關(guān)節(jié)囊緊張，鈍性分離并確認(rèn)關(guān)節(jié)囊，根據(jù)手術(shù)需要縱行或“T”行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)后外旋下肢使髖關(guān)節(jié)脫位。危險(xiǎn)神經(jīng)： 股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘下方2.5cm處走形于縫匠肌表面、后方或肌間至股部，一般經(jīng)過(guò)肌肉表面。切口闊筋膜張肌和縫匠肌之間的筋膜時(shí)必須保護(hù)該神經(jīng)。切斷神經(jīng)可導(dǎo)致痛性神經(jīng)瘤形成和股外側(cè)感覺(jué)減退。股神經(jīng)位于股三角內(nèi)，幾乎出于髖關(guān)節(jié)的前方。由于神經(jīng)位于股直肌很靠?jī)?nèi)側(cè)處，如果不是解剖入路嚴(yán)重偏向縫匠肌和股直肌側(cè)，則沒(méi)有危險(xiǎn)。如果在分離深層時(shí)難于定位，可根據(jù)股動(dòng)脈搏動(dòng)定位。在股三角內(nèi)，股動(dòng)脈位于股神經(jīng)內(nèi)