兩種手術入路治療橈骨遠端骨折遠期腕關節(jié)功能的比較.doc

兩種手術入路治療橈骨遠端骨折遠期腕關節(jié)功能的比較醫(yī)學臨床研究2012年2月第29卷第2期JClinRes,Feb.2012,Vol29,NQ2?臨床研究?兩種手術入路治療橈骨遠端骨折遠期腕關節(jié)功能的比較馮晰曼馬旭姜荃月(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院骨科,遼寧沈陽110032)摘要【目的】評價兩種手術入路治療橈骨遠端骨折對骨折愈合及腕關節(jié),前臂功能的影響.【方法】采集本院2005年1月至2010年1月A0/ASIF分類中C型橈骨遠端骨折完整病例43例,分別采用掌側和背側入路治療.對兩種手術入路方法的骨折愈合時間,腕關節(jié)及前臀旋轉范圍及通過GartlandWerley評分標準進行比較.【結果】掌側,背側入路均有神經損傷可能,兩種入路方法的骨折愈合時間,腕關節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計學意義,兩組GartlandWerley評分結果優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義.【結論】掌側入路或背側入路治療橈骨遠端骨折均可達到滿意效果.關鍵詞橈骨骨折/外科學;腕關節(jié)中圖分類號R683.41文獻標識碼A文章編號16717171(2012)02033302橈骨遠端骨折臨床上十分常見.但對于AO/ASIF分類中C型的患者,手法復位保守治療骨折很難達到良好復位和穩(wěn)定,目前傾向于手術治療1.作者對本院2005年1月至2010年1月手術治療C型橈骨遠端骨折完整病例共43例,分別采用掌側和背側入路治療,探討手術切口的選擇對橈骨骨折愈合和遠期腕關節(jié)功能的影響,現(xiàn)將結果報道如下.1臨床資料1.1一般資料本組43例,男15例,女28例,年齡3877(63.47.1)歲;其中摔傷31例,車禍8例,高處墜落傷4例.受傷至手術時間均<3周,平均(7.O3.7)d.骨折AO/ASIF分類:C1型15例,C2型18例,C3型10例.手術人路的選擇依據(jù)不同組醫(yī)生的習慣和熟練程度,分為掌側入路(A組)和背側入路(B組),兩組病例均征得知情同意.A組:24例,男8例,女16例,年齡(64.37.6)歲,AO分類:C9例,C10例,C.5例;B組:19例,男7例,女12例,年齡(62.86.8)歲,AO分類:C6例,C8例,C.5例.例兩組患者年齡和骨折分型差異無統(tǒng)計學意義.1.2治療方法兩組均采用臂叢或全身麻醉(合并其他部位損傷者).A組:掌側人路,通過橈側腕屈肌腱與掌長肌腱分離進入,部分切開旋前方肌,注意保護正中神經及其掌皮支,充分顯露橈骨遠端骨折處,掌側解剖型LCP固定.B組:背側入路,于拇長伸肌腱與橈側腕長短伸肌腱之間進入顯露橈骨遠端背側,T型LCP鋼板固定.術中注意保護橈動脈及其分支.術后腕部短石膏外固定23周,支具保護下逐步功能鍛煉.定期復查X線片.所采集病例術后隨訪均超過1O個月.1.3評價標準術后隨訪1O12個月時隨訪腕關節(jié)及前臂旋轉活動活動度,參照GartlandWerley腕關節(jié)功能評分體系口(包括局部畸形,主觀感受,客觀功能,并發(fā)癥等四個方面):優(yōu),02分;良,38分;可,92O分;差,21分.1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件.測量數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差(-zS)表示,兩組骨折愈合時間,關節(jié)活動范圍行t檢驗,GartlandWerley評價(優(yōu)良率)行Y檢驗.6HosseiniEsfahaniF,BahadoranZ,MirmiranP,a1.Dietaryfructoseandriskofmetabolicsyndromeinadults:TehranLipidandGlucosestudyJ.NutrMetab(Lond),2011,8(1):50.7BrownCM,DullooAG,YepuriG,a1.FructoseingestionacutelyelevatesbloodpressureinhealthyyounghumansJ.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2008,294(3):73O一737.83韋軍民,朱明煒,張忠濤,等.果糖對創(chuàng)傷后患者血糖,胰島功能響及其安全性的臨床研究J.消化外科,2005,4(6):405408.9鄧小明,左云霞,古妙寧,等.鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)用于手術中輸液治療的臨床評估J.國際麻醉學與復蘇雜志,2O10,31(6):485-491.(本文編輯:詹道友)收稿日期2011-0722醫(yī)學臨床研究2012年2月第29卷第2期JClinRes,Feb.2012,Vol29,No22結果兩組病例傷后6個月內骨折均愈合,無骨不連病例.隨訪1O個月,A組5例術后出現(xiàn)一過性正中神經損傷癥狀,3個月內均消失,B組3例出現(xiàn)輕微橈神經皮支損傷癥狀,12個月均消失,無肌腱斷裂病例出現(xiàn),無肌腱激惹現(xiàn)象出現(xiàn).A組平均愈合時間為(16.43.3)周,B組為(16.03.9)周.兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).兩組腕關節(jié)各方向活動范圍,及前臂旋轉范圍差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).兩組優(yōu)良率差異無顯著性(79.179/6VS78.95,P>0.05).見表1.表1兩組術后腕關節(jié)活動情況,對比健側活動范圍及Gartland-Werley評價3討論橈骨遠端骨折治療不當容易并發(fā)慢性疼痛及關節(jié)僵硬,嚴重影響手部及腕關節(jié)活動功能.文獻報道3關節(jié)內骨折占橈骨遠端骨折的25,關節(jié)面是否修復直接影響骨折愈合后的功能.AO/ASIF分類C型骨折手法復位保守治療不能維持其正常解剖位置,近年來治療更傾向于手術治療.手術仍以鋼板固定為主.關于手術入路的選擇,目前仍有爭議.常用的有橈掌側和橈背側兩種.文獻報道_4橈骨遠端的掌側相對平坦,經掌側入路切開復位時,較易將鋼板放置在橈骨的掌側,部分切開旋前方肌,將鋼板插入旋前方肌下方,減少鋼板對腕部各肌腱的干擾,有利于手部肌力和腕關節(jié)功能的恢復.但掌側切口增加了正中神經的損傷的幾率,尤其是正中神經及其掌皮支變異時更易損傷.手術為避免醫(yī)源性腕管綜合癥而不能縫合腕管,減少了手部肌腱的支點,從而降低了手部肌力.橈背側入路鋼板固定有時需切除liser結節(jié),Chen等Is認為容易產生術后伸指肌腱激惹及腕部活動受限等并發(fā)癥,而Kandemir等_6則認為低切跡的背側人路接骨板能夠有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生.但從本組病例中作者體會,由于選擇鋼板較薄,邊緣圓頓,釘頭較平滑,術中注意保護肌腱腱膜,術后隨訪并未發(fā)現(xiàn)肌腱疲勞性斷裂病例.但仍有橈神經損傷病例.本研究兩組病例術后骨折愈合時間相仿,說明切口的選擇對橈骨遠端血液供應無顯著影響.兩組病例均未發(fā)現(xiàn)骨折再移位情況,說明掌側和背側鋼板都能達到穩(wěn)定的生物力學要求.鄧芒等也通過實驗證實兩種人路放置接骨板,穩(wěn)定性上并無明顯差異.掌側入路仍較易造成正中神經牽拉傷,本組掌側入路發(fā)生正中神經損傷病例占20.8,作者等認為神經的變異及術中的暴力牽拉均為其致傷因素.而背側入路,由于橈神經皮質在此區(qū)域已分數(shù)支,手術雖經2,3肌腱鞘管進入但牽拉暴露仍有損傷橈神經皮質可能.本組背側人路病例橈神經皮支損傷病例占15.7(3/19),均較輕微,恢復均較理想.兩組病例遠期腕關節(jié)活動范圍及優(yōu)良率并無差異,說明AO/ASIF分類中C型骨折,選擇合理治療方案,鋼板安置無論掌側或背側,手術遠期術后功能恢復均較滿意.參考文獻1張彥,李維漢,張躍云,等.不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折掌側鎖定加壓鋼板內固定2O例體會J.醫(yī)學臨床研究,2009,26(6):1O37-1038.E23GartlandJJJr,WerleyCW.EvaluationofhealedCollesfracturesEJ.JBoneJointSurg(Am),1951,33(4):895907.E3ProtopsaltisTS,RuchDS.VolarapproachtodistalradiusfracturesJ.JHandSurgAm.2008,33(6):958965.E4姜保國.橈骨遠端骨折術后臨床隨訪及功能恢復不良的分析J.中華手外科雜志,2008,24(2):6668.EsChen,NealC,Jupiter,JesseB.ManagementofdistalradialfracturesJ.JBoneJointSurg(Am),2007,89(9):20512062.61KandemirU,MatityahuA,DesaiR,eta1.Doesavolarlockingplateprovideequivalentstabilityasadorsalnonlockingplat