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供貨藥品樣品目錄清單供貨企業(yè)(公章)： 2012 年 1 月 4 日供貨企業(yè)名稱無錫正達(dá)藥業(yè)有限公司企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）胡勝岳企業(yè)注冊地址無錫市濱湖區(qū)馬山生物醫(yī)藥工業(yè)園霞光路9號聯(lián) 系 人史一彪聯(lián)系電13921398600標(biāo)示生產(chǎn)企業(yè)備案樣品存放地點(diǎn)備案樣品名稱規(guī)格劑型樣品數(shù)量批號批 準(zhǔn)文 號有效期申報序號目錄情況國家省級開塞露（含甘油）10ml溶液劑60支111227國藥準(zhǔn)字：3202464424個月137國家基藥備注： 1、此表一式六份，分別由省、市（食品）藥品檢驗(yàn)所、省藥品集中采購中心、市食品藥品監(jiān)督管理局、中標(biāo)供貨企業(yè)、存儲企業(yè)留存。2、此表經(jīng)供貨企業(yè)蓋章后有效，復(fù)印件、傳真件無效。 3 附表2：江蘇省基本藥物中標(biāo)入圍品種樣品備案匯總統(tǒng)計表備案日期 (年月日)供貨企業(yè)名稱企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）企業(yè)注冊地址聯(lián)系人聯(lián)系電話標(biāo)示生產(chǎn)企業(yè)備案單位(市藥監(jiān)局)備案樣品存放地點(diǎn)備案樣品名稱申報序號批準(zhǔn)文號規(guī)格劑型樣品數(shù)量批號有效期目錄情況(國家省級增補(bǔ))銷毀日期（年月日）如已銷毀,是否已重新報備備注2012.01.04無錫正達(dá)藥業(yè)有限公司胡勝岳無錫市濱湖區(qū)馬山生物醫(yī)藥工業(yè)園霞光路9號史一0510-82445153無錫市開塞露（含甘油）137國藥準(zhǔn)字；320

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