腦出血護(hù)理查房.ppt

腦出血護(hù)理查房 內(nèi)二科王銀燕2017 05 24 病情簡(jiǎn)介 2 入院查體 病史 輔助檢查 病情進(jìn)展與診療 病史 李大英 女 87歲 于2017 05 1309 55分因 右側(cè)肢體無(wú)力半天 呼之不應(yīng)3小時(shí) 收住我科 患者入院前半天在外休息時(shí)突然出現(xiàn)站立不穩(wěn) 行走困難 摔倒在地 病程中無(wú)肢體抽搐 口吐白沫 無(wú)意識(shí)障礙 無(wú)暈厥 惡心 嘔吐 無(wú)大小便失禁 未給予特殊治療 后患者出現(xiàn)煩躁不安 未見(jiàn)發(fā)熱 入院前3小時(shí)患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)初步診斷 1 腦出血2 高血壓病 3 入院查體 T 36 0 P 79次 分 R 20次 分 Bp 132 83mmHg意識(shí)呈淺昏迷狀 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2mm 對(duì)光反射遲鈍 右側(cè)肢體肌力0級(jí) 肌張力降低 左上肢肌力及肌張力正常 痛溫覺(jué)正常 既往史 既往患者有高血壓病史 一直未正規(guī)治療 4 輔助檢查 頭顱CT 左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血 周?chē)僭S水腫血液檢查 鉀離子3 1mmol L 13 5 其他無(wú)明顯異常 5 病情進(jìn)展與診療 5 1310 40一級(jí)護(hù)理 病危 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù) 保留導(dǎo)尿 低鹽低脂飲食 囑臥床休息 避免用力 應(yīng)用 甘露醇 降壓利尿 泮托拉唑 保胃 乙酰谷酰胺 營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng) 氨甲環(huán)酸 止血 氯化鉀顆粒 補(bǔ)鉀 5 16奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過(guò)多引起的燒心和反酸癥狀5 19停病危起病重 患者意識(shí)由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡5 20停心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù) 甘露醇125ml由Q8h改為q12h靜滴5 22患者10天未解大便 遵醫(yī)囑予酚酞片口服 6 腦出血 intracerebralhemorrhage ICH 一 概念 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 也稱自發(fā)性腦出血 占急性腦血管病的20 30 年發(fā)病率為 60 80 10萬(wàn)人 急性期病死率為30 40 是病死率最高的腦卒中類型 80 為大腦半球出血 腦干和小腦出血約占20 二 病因 高血壓合并細(xì) 小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病 三 發(fā)病機(jī)制 基礎(chǔ)病變 高血壓和腦血管病變外加因素 用力和情緒改變 腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá) 無(wú)外彈力層 中層肌細(xì)胞較少高BP腦小動(dòng)脈硬化 脂肪玻璃樣變 微動(dòng)脈瘤 破裂出血 四 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者 男性較女性多見(jiàn) 冬季發(fā)病率較高 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病 多無(wú)前驅(qū)癥狀 起病較急 癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 有肢體癱瘓 失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛 噴射性嘔吐 意識(shí)障礙等全腦癥狀 發(fā)病時(shí)血壓明顯升高 四 臨床表現(xiàn) 不同部位出血的表現(xiàn) 1 殼核出血 占50 60 對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲 三偏征 2 丘腦出血 20 三偏征 通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙 3 腦干出血 10 突發(fā)頭痛 嘔吐 眩暈 復(fù)視 交叉性癱瘓或偏癱 四肢癱 4 小腦出血 10 發(fā)病突然 眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯 可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛 四 臨床表現(xiàn) 不同部位出血的表現(xiàn) 5 腦室出血 3 5 出血量較少時(shí) 僅表現(xiàn)為頭痛 嘔吐 腦膜刺激征陽(yáng)性 出血量大時(shí) 很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深6 腦葉出血 5 10 常由腦動(dòng)靜脈畸形 高血壓 血液病等所致 出血以頂葉最為常見(jiàn) 其次為顳葉 枕葉及額葉 四 臨床表現(xiàn) 不同部位出血的表現(xiàn) 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2 頭顱MRI3 腦脊液4 DSA5 其他檢查血常規(guī) 血生化 凝血功能 心電圖等 殼核出血 丘腦出血 腦干出血 腦葉出血 小腦出血 六 診斷要點(diǎn) 50歲以上中老年病人 有長(zhǎng)期高血壓病史 情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)頭痛 嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱 失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀 血壓明顯升高 可伴有意識(shí)障礙 應(yīng)高度懷疑腦出血 頭顱CT檢查有助于明確診斷 腦出血與腦梗死的鑒別 七 治療要點(diǎn) 治療原則脫水降顱壓 調(diào)整血壓 防止繼續(xù)出血 減輕血腫所致繼發(fā)性損害 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥 1 一般治療臥床休息 密切觀察生命體征 保持呼吸道通暢 吸氧 保持肢體的功能位 鼻飼 預(yù)防感染 維持水 電解質(zhì)平衡等 2 脫水降顱壓目的 控制腦水腫藥物 20 甘露醇 呋塞米 甘油果糖 人血白蛋白 七 治療要點(diǎn) 腦出血病人血壓的控制無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)視病人的年齡 既往有無(wú)高血壓 有無(wú)顱內(nèi)壓增高 出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定 3 調(diào)控血壓腦出血后血壓升高 是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng) 當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降 血壓 200 110mmHg時(shí) 可給予硫酸鎂等 七 治療要點(diǎn) 4 止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者 對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效 6 氨基己酸 對(duì)羧基芐氨 氨甲環(huán)酸等 5 外科治療開(kāi)顱血腫清除 腦室穿刺引流 經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等 6 康復(fù)治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療 七 治療要點(diǎn) 八 護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 常用護(hù)理診斷 問(wèn)題 目標(biāo) 其他護(hù)理診斷 問(wèn)題 評(píng)價(jià) 護(hù)理措施及依據(jù) 健康指導(dǎo) 一 護(hù)理評(píng)估 1 病因和危險(xiǎn)因素 2 起病情況和臨床表現(xiàn) 3 心理 社會(huì)狀況 病史 1 BP R P T 意識(shí) 瞳孔 言語(yǔ) 吞咽 運(yùn)動(dòng) 排便 排尿 有無(wú)腦膜刺激征及頸部抵抗 營(yíng)養(yǎng)狀況 身體評(píng)估 2 一 護(hù)理評(píng)估 瞳孔檢查 瞳孔檢查 腦膜刺激征檢查 1 頭顱CT 有無(wú)高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間 2 頭顱MRI和DSA 有無(wú)腦血管畸形 腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn) 3 腦脊液 顏色及壓力有無(wú)增高 4 血液檢查 有無(wú)白細(xì)胞 血糖和血尿素氮增高及其程度等 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 3 一 護(hù)理評(píng)估 二 常用護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害 意識(shí)障礙有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 腦疝 3 潛在并發(fā)癥 上消化道出血 三 目標(biāo) 1 病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸 窒息 感染和壓瘡等并發(fā)癥 2 配合藥物治療 預(yù)防腦疝發(fā)生 發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別 3 預(yù)防上消化道出血 發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 四 護(hù)理措施及依據(jù) 有受傷的危險(xiǎn) 1 休息與安全絕對(duì)臥床休息2 4周 抬高床頭15o 30o 減輕腦水腫 環(huán)境安靜 減少刺激 躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄 必要時(shí)約束 置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位 清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物 防止舌根后墜阻塞呼吸道 誤吸和窒息 避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素 2 生活護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持 加強(qiáng)口腔 皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理 將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置 指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形 四 護(hù)理措施及依據(jù) 有受傷的危險(xiǎn) 良肢位的擺放 仰臥位 患側(cè)臥位 健側(cè)臥位 3 病情觀察腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙 常提示出血量大 繼續(xù)出血或腦疝形成 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征 意識(shí) 瞳孔 肢體功能等變化 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生 四 護(hù)理措施及依據(jù) 有受傷的危險(xiǎn) 1 病情評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn) 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 2 配合搶救吸氧建立靜脈通道 快速脫水備好氣管切開(kāi)包 腦室穿刺引流包 呼吸機(jī) 監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等 四 護(hù)理措施及依據(jù) 潛在并發(fā)癥 腦疝 病情評(píng)估 腦疝 brainherniation 是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí) 使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位 其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙 壓迫腦干 產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征 腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果 常見(jiàn)類型 1 小腦幕切跡疝 transtentorialherniation 又稱顳葉溝回疝 2 枕骨大孔疝 Transforamenmagnaherniation 又稱小腦扁桃體疝 小腦幕切跡疝的臨床特征 劇烈頭痛 反復(fù)嘔吐 躁動(dòng)不安血壓逐漸增高 脈搏緩慢宏大 呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象 Cushing征 進(jìn)行性意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直 去大腦強(qiáng)直發(fā)作 枕骨大孔疝的臨床特征 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 頭痛劇烈 頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位 出現(xiàn)典型的Cushing征 即血壓驟升 脈搏遲緩而有力 且呼吸深慢 病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚 個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng) 1 病情監(jiān)測(cè)觀察病人有無(wú)惡心 上腹部疼痛 飽脹 嘔血 黑便 尿量減少等癥狀和體征 2 心理護(hù)理3 飲食護(hù)理遵醫(yī)囑禁食 出血停止后給予清淡 易消化 無(wú)刺激性 營(yíng)養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食4 用藥護(hù)理 四 護(hù)理措施及依據(jù) 潛在并發(fā)癥 上消化道出血 五 評(píng)價(jià) 1 病人沒(méi)有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸 窒息 壓瘡和感染 2 發(fā)生腦疝 上消化道出血時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶救 3 能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床的狀態(tài) 生活需要得到滿足 六 其他護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 自理缺陷與腦出血所致偏癱 共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制 絕對(duì)臥床 有關(guān) 2 有失用綜合征的危險(xiǎn)與腦出血所致意識(shí)障礙 運(yùn)動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床有關(guān) 九 健康指導(dǎo) 1 疾病預(yù)防指導(dǎo)避免使血壓驟然升高的各種因素建立健康的生活方式低鹽 低脂 高蛋白 高維生素飲食戒煙酒養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣 保持大便通暢 2 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)3 康復(fù)指導(dǎo) 語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 鼓腮 吹吸訓(xùn)練 舔舌 語(yǔ)言訓(xùn)練 肌群運(yùn)動(dòng) 床上坐姿 上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 床上翻身訓(xùn)練 向患側(cè)翻身 向健側(cè)翻身 臥位到坐位 語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 鼓腮 吹吸訓(xùn)練 舔舌 語(yǔ)言訓(xùn)練 肌群運(yùn)動(dòng) 十 預(yù)后 預(yù)后與出血量 出血部位及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn) 甚至恢復(fù)工作 腦干 丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差 死亡率約為40 主要死于 腦水腫 顱內(nèi)壓增高和腦疝形成 補(bǔ)充 腦出血急救 1 保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥 千萬(wàn)不要急著將病人送往醫(yī)院 以免路途震蕩 可將其頭偏向一側(cè) 以防痰液 嘔吐物吸入氣管 2 迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶 保持室內(nèi)空氣流通 天冷時(shí)注意保暖 天熱時(shí)注意降溫 3 如果患者昏迷