骨科門(mén)診病歷模板.doc

頸椎病主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無(wú)力、行走不適 天月年查體：頸部活動(dòng)受限 活動(dòng)度可頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性左右側(cè)壓頸試驗(yàn)（Spurling試驗(yàn)）陽(yáng)性左右上臂外側(cè)、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺(jué)減弱左右上肢肌力正常 減弱，骨間肌萎縮上肢腱反射減弱 正常 亢進(jìn)，Hoffmann征陽(yáng)性 陰性左右雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進(jìn) 正常 減弱 消失雙下肢肌張力增高 正常，髕陣攣、踝陣攣陽(yáng)性 陰性Babinski征陽(yáng)性 陰性平面以下感覺(jué)減弱胸椎管狹窄癥主訴：左右雙下肢麻木、無(wú)力、間歇性跛行、站立及行走不穩(wěn) 天月年查體：胸椎棘突壓痛、叩擊痛， 痙攣步態(tài)、行走緩慢雙下肢肌張力增高、肌力減弱膝反射、跟腱反射亢進(jìn)、髕陣攣、踝陣攣陽(yáng)性Babinski征陽(yáng)性 Chaddock征陽(yáng)性 Oppenheim征陽(yáng)性 腹壁反射及提睪反射減弱 消失胸部及下肢 平面以下痛覺(jué)減弱 消失腰椎間盤(pán)突出癥主訴：腰痛伴左右雙下肢疼痛、麻木 天月年體征：腰椎活動(dòng)受限 活動(dòng)度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左右雙下肢放射痛左右雙直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性左右雙4字試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性左右雙小腿及足部皮膚痛覺(jué)減退 正常 過(guò)敏左右雙下肢肌力正常 減弱 踇趾背伸肌力減弱左右雙膝反射、跟腱反射正常、減弱、消失Babinski征陰性股骨頭缺血性壞死主訴：左右雙髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)受限 天月年體征：跛行，左右雙髖部壓痛，左右雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以?xún)?nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，Thomas征陽(yáng)性 陰性。注射性臀大肌攣縮癥主訴：跛行、下蹲不適、髖部彈響 年查體：外旋八字步態(tài)，跑步時(shí)“跳步征”陽(yáng)性站立位，雙下肢不能完全靠攏，“尖臀征”陽(yáng)性坐位時(shí)，雙膝分開(kāi)，不能靠攏下蹲時(shí)， “畫(huà)圈征”陽(yáng)性 “蛙腿征”陽(yáng)性屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)，髖部彈響臀部可及一條與臀大肌纖維方向一致的攣縮束帶膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左右雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 天月年查體：左右雙膝關(guān)節(jié)腫脹、內(nèi)側(cè) 外側(cè) 髕前 脛骨結(jié)節(jié)處壓痛、活動(dòng)無(wú)受限 呈屈曲畸形浮髕征陽(yáng)性 陰性麥?zhǔn)显囼?yàn)陽(yáng)性 陰性研磨試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性髕骨摩擦試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性，膝關(guān)節(jié)過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性 陰性踝關(guān)節(jié)疾病主訴：左右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限 天月查體：跟痛癥主訴：左右足跟疼痛 天月年查體：踇外翻主訴：左右踇趾疼痛 天月年查體：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)壓痛，紅腫。肩周炎主訴：肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 天月年查體：左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限左右上肢感覺(jué)、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性肱骨內(nèi)外上髁炎主訴：左右肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疼痛 天月查體：左右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 活動(dòng)度正常腕關(guān)節(jié)疾病