CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)改善 綜合管理PPT精品醫(yī)學(xué)課件

CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)改善綜合管理 1 主要內(nèi)容 2 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3 鈣磷代謝管理 慢性腎病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高 3 基準(zhǔn) 無(wú)糖尿病 腎病 腎病 糖尿病 糖尿病 腎病 心肌梗死累積發(fā)生率 時(shí)間 年 總共423例患者 其中CKD患者中合并糖尿病100例 不合并糖尿病168例 非CKD患者中有糖尿病29例 無(wú)糖尿病126例 前瞻性觀察糖尿病 腎病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 隨訪時(shí)間為10年 ClinJAmSocNephrol6 1385 1392 2011 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 心血管事件是CKD患者首位死亡原因 4 超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病1 2 患者比例 58 19 ShulmanNB etal Hypertension 1989May 13 5Suppl I80 93 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease Evaluation Classification andStratification CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 隨CKD程度加重患者血管病變比例增高 5 組間P 0 001 GFR mL min 1 732 3支冠脈血管病變比例 n 162 n 262 n 90 匯總5項(xiàng)非ST段抬高ACSTIMI研究 共13307例患者 15 7 患者GFR 60mL min 1 732其中一項(xiàng)研究的536例患者進(jìn)行了冠脈造影評(píng)估GFR水平與臨床事件的相關(guān)性 C MichaelGibson etal EuropeanHeartJournal 2004 25 1998 2005 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 高血壓與CKD互相加重血管病變 最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)生 6 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 CKD患者目前治療現(xiàn)狀不容樂觀 應(yīng)重視優(yōu)化管理 WangS etal Nephrology Carlton 2015Jul 20 7 474 84 7 中國(guó)中老年人群的CKD患病率十分驚人 而疾病知曉率和治療率卻低得不成比例 CKD的總體患病率為11 5 CKD患者對(duì)其疾病診斷的知曉率僅8 7 僅4 9 的患者接受治療隨著年齡的增加 知曉率和治療率也進(jìn)一步降低 我國(guó)在降低CKD患病率和提高患者知曉率及治療率方面需加大工作力度 CKD相關(guān)工作應(yīng)與其他慢性病工作聯(lián)合開展 包括積極推進(jìn)健康的生活方式和制定CKD篩查 治療 控制全面策略 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 8 CKD患者的全程化管理 1 2 3 4 控制血壓 降低蛋白尿 改善腎功能 降低心血管風(fēng)險(xiǎn) 不影響鈣磷代謝調(diào)節(jié) 主要內(nèi)容 9 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3 鈣磷代謝管理 高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 XueH etal PLoSOne 2015Dec15 10 12 e0144438 10 高血壓前期和理想血壓新發(fā)CKD事件的累積Kaplan Meier曲線 這是首個(gè)中國(guó)評(píng)估高血壓前期與新發(fā)CKD之前關(guān)系的長(zhǎng)期隨訪研究4年隨訪發(fā)現(xiàn) 有高血壓前期癥狀的人群新發(fā)CKD的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于血壓正常組 2 10vs 1 46 此外 進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn) 在中國(guó)人群中 高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 隨訪 月 累積發(fā)生率 0 理想血壓1 高血壓前期X2 17 73P 0 001 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 盡早選擇有腎保護(hù)作用的降壓藥是CKD患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵 11 RASI因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用 權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1 4 各降壓藥心腎適應(yīng)證 JamesPA OparilS2 CarterBL1etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 中國(guó)高血壓防治指南 2013年 臨床診療指南 腎臟病學(xué)分冊(cè) 2009年版 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2004 43 S1 S290 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱 也提示及早開展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵 12 盡管CKD患者中最佳血壓尚無(wú)定論 但是血壓控制的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎病進(jìn)展而減弱 與120 80mmHg相比的死亡風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人 中位隨訪5 8年 旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系 KovesdyCP BleyerAJ MolnarMZ etal AnnInternMed 2013Aug20 159 4 233 42 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 權(quán)威指南一致推薦 長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓是重要的降壓原則 13 JNC8高血壓指南 2010年中國(guó)高血壓防治指南 2011年NICE高血壓指南 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 長(zhǎng)期血壓控制可降低CKD患者ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn) 2015ASN SA PO616 ElaineKu etal KidneyWeek2015 JASNAbstractSupplement SA PO616 14 為進(jìn)一步解釋嚴(yán)格的BP控制與ESRD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低間的相關(guān)性 研究者對(duì)AASK研究 非裔美國(guó)人腎病研究 進(jìn)行了平行分析 并對(duì)AASK研究與MDRD研究 腎病飲食調(diào)節(jié)研究 的數(shù)據(jù)進(jìn)行了事后匯總分析 AASK延長(zhǎng)隨訪 n 397 顯示 與常規(guī)血壓組相比 嚴(yán)格血壓組的ESRD 總體死亡及ESRD后死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為0 94 0 92和0 92 MDRD AASK匯總分析 n 19 7 顯示 ESRD 總體死亡 ESRD后死亡的風(fēng)險(xiǎn)為0 90 0 87和0 78 長(zhǎng)期隨訪中ESRD后的死亡風(fēng)險(xiǎn) CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 減少血壓波動(dòng) 有助于改善CKD血管內(nèi)皮功能 ChikaraNakano etal Hypertensionresearch 2015 38 3 193 8 15 CKD患者中影響eGFR的因素 單一線性回歸分析 研究者對(duì)2006 2010年間150例規(guī)律隨訪的非透析CKD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析 評(píng)估了不同隨訪間收縮壓變異對(duì)CKD患者腎臟及內(nèi)皮功能的影響 結(jié)果顯示 eGFR與血壓波動(dòng)性呈顯著負(fù)相關(guān) 注 CV 變異系數(shù) CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 強(qiáng)化降壓治療為CKD人群帶來腎臟和心血管獲益 16 LvJ EhteshamiP SarnakMJ etal CMAJ 2013Aug6 185 11 949 57 對(duì)7項(xiàng)研究 9287例CKD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述及meta分析旨在評(píng)估強(qiáng)化降壓治療對(duì)CKD患者的腎臟和心血管的作用研究證實(shí) 強(qiáng)化降壓治療降低CKD患者腎衰風(fēng)險(xiǎn) 改善ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn) 更多心血管獲益 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 各大權(quán)威指南推薦ARB作為CKD患者降壓中的首選之一 17 JNCN8 ESH ESC2013 CHEP2013和KDIGO2012權(quán)威指南中均特別推薦ARB為CKD患者的首選藥物 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 2016最新Meta分析結(jié)果顯示 ARB類藥物可長(zhǎng)期 顯著降壓 預(yù)防心腦血管事件 AkioyamenLetal JAmSocHypertens 2016Jan 10 1 55 69 18 一項(xiàng)針對(duì)高血壓的系統(tǒng)性回顧和meta分析 分析長(zhǎng)期使用血管緊張素受體阻滯劑 ARB 類降壓藥的心血管和腦血管 如卒中 結(jié)局 與安慰劑相比 ARB明顯降低收縮壓 與安慰劑相比 ARB明顯降低舒張壓 經(jīng)ARB治療顯著降低平均收縮壓 WMD 4 86 95 CI 6 19 3 53mmHg CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 ARB可顯著提高非透析依賴性CKD患者生存 QinYetal PharmacoepidemiolDrugSaf 2016Jan19 doi 10 1002 pds 3941 Epubaheadofprint 19 研究 HR 95 CI 權(quán)重 利于使用AECI ARB 利于未使用AECI ARB 一項(xiàng)觀察性meta分析 共納入10個(gè)隊(duì)列研究 meta分析結(jié)果顯示 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 IDNT事后分析 ARBvs 對(duì)照組 氨氯地平組eGFR下降速度顯著更慢 顯著延緩腎臟病的進(jìn)展 NephrolDialTransplant2012 27 2255 2263 20 eGFR較基線改變 ml min 1 73m2 時(shí)間 月 注 與氨氯地平 對(duì)照組相比 厄貝沙坦組eGFR下降速度顯著更低 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 IDNT事后分析 服用ARB和降低SBP均是心衰事件減少的顯著預(yù)測(cè)因子 JAmSocNephrol2005 16 2170 2179 21 SBP降低 每20mmHg 厄貝沙坦 vs 氨氯地平 對(duì)照組 SBP降低 厄貝沙坦 P 0 001 P 0 013 P 0 0001 心衰事件風(fēng)險(xiǎn) 共納入合并高血壓的2型糖尿病所致腎臟病患者1715例 停用ARB ACEI CCB10天后 進(jìn)行隨機(jī)分組 分別給予厄貝沙坦75mg d 氨氯地平2 5mg d和安慰劑 如能耐受 在第2周末 研究藥物劑量加倍 如能耐受 在第4周末 研究藥物劑量再次加倍 達(dá)到最大劑量 厄貝沙坦300mg d 氨氯地平10mg d和安慰劑 平均隨訪2 5 2 6年 研究主要終點(diǎn) 發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件 血肌酐加倍 終末期腎病 或死亡 的時(shí)間 次要終點(diǎn) 發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的時(shí)間 心血管死亡 非致死性心梗 心衰住院 腦卒中 踝關(guān)節(jié)以上的截肢或血運(yùn)重建 心臟血管 頸動(dòng)脈 外周血管 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 主要內(nèi)容 22 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3 鈣磷代謝管理 CKD患者中蛋白尿 微量白蛋白尿比例較高 LinBoetal BMCNephrology2014 15 36 23 白蛋白尿定義 尿白蛋白肌酐比值 ACR 30mg g 該橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示 蛋白尿 微量白蛋白尿患者數(shù)據(jù)更大 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 蛋白尿可預(yù)測(cè)CKD的卒中風(fēng)險(xiǎn) DanielleK Sandsmarketal Stroke 2015 46 2075 2080 24 無(wú)卒中生存比例 蛋白尿 mg 天 根據(jù)蛋白尿的程度 Kaplan Meier曲線的無(wú)卒中生存比例 隨訪 年 研究顯示 蛋白尿排泄量程度越嚴(yán)重 其無(wú)卒中生存的比例越低 卒中風(fēng)險(xiǎn) HR CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 基線蛋白尿及蛋白尿改變均是腎臟病終點(diǎn)事件的顯著預(yù)測(cè)因子 KidneyInternationa 2004 66 92 99 101 25 基線ACR加倍 腎臟病事件發(fā)生率顯著增加2 15倍 P 0 0001 ACR減半 基線 6個(gè)月 腎臟病事件發(fā)生率顯著降低59 P 0 0001 ACR 尿白蛋白 尿肌酐比值 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 2015年新西蘭國(guó)家共識(shí)聲明 eGRF和蛋白尿值與CKD預(yù)后顯著相關(guān) 2015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement 26 綠色 低風(fēng)險(xiǎn) 如沒有其他腎臟疾病標(biāo)志物 無(wú)CKD 黃色 適度的風(fēng)險(xiǎn)增加 橘色 高風(fēng)險(xiǎn)紅色 風(fēng)險(xiǎn)極高 KDIGOCKD共識(shí) 對(duì)CKD的分類和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn) GFR水平階段 描述和范圍 ml min 1 73m2 蛋白尿水平階段 描述和范圍 KDIGO2012共識(shí)聯(lián)盟 CKD預(yù)后的GFR和蛋白尿的類別 統(tǒng)一改成SI A3嚴(yán)重增加 30mg mmol 輕微下降 輕到中度下降 中度到嚴(yán)度下降 嚴(yán)度下降 腎衰竭 A1正常至輕度增加 3mg mmol A2中度增加3 30mg mmol 正?；蚋?CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 2015CKD共識(shí)聯(lián)盟指出 eGFR和ACR相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制與全因和心血管死亡密切相關(guān) 2015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement 27 心血管死亡 全因死亡 備注 ACR為國(guó)際單位 已從北美原始單位轉(zhuǎn)換過來 微量白蛋白尿與尿白蛋白 肌酐 ACR 3 30mg mmol比率 微量白蛋白尿的范圍內(nèi) 相當(dāng)于30 299北美單位 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 2014年BC指南建議目標(biāo) 腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降 10 15 2014BCGuideline 28 腎功能的測(cè)量 Cr eGFR 至少6個(gè)月 藥物的任何改變 如ACEI ARB或利尿劑 醫(yī)療干預(yù)或臨床表現(xiàn) 目標(biāo) 腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降 10 15 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 2014改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIGO 指南推薦采用ARB藥物降低尿蛋白 若尿蛋白水平 30mg 24h時(shí) 合并糖尿病的CRF患者可單用一種ARB或ACEI藥物 若尿白蛋白水平 300mg 24h時(shí) 無(wú)論是否合并糖尿病 均推薦采用ARB或ACEI藥物降低尿蛋白 NephrolDialTransplant 2014 29 490 496 29 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 聯(lián)用ARB 尿蛋白 白蛋白排泄率顯著下降 MaiYanagi etal HypertensionResearch 2013 36 262 269 30 P 0 030 P 0 005 UPCR 尿蛋白排泄率 0 15g每克肌酐 UACR 尿白蛋白排泄率 30mg每克肌酐 聯(lián)用ARB n 23 未使用ARB n 23 聯(lián)用ARB n 23 未使用ARB n 23 一項(xiàng)隨機(jī) 開放 平行對(duì)照研究 共納入46例夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者 隨機(jī)分配聯(lián)用ARB組 n 23 和未聯(lián)用ARB組 n 23 自基線治療16周 評(píng)估聯(lián)用ARB對(duì)夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者的優(yōu)先改善情況 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 IDNT事后分析 ARB顯著且持續(xù)降低蛋白尿 NephrolDialTransplant2012 27 2255 2263 31 注 蛋白尿 包括白蛋白 亨利氏篇上皮細(xì)胞所分泌的蛋白和一些免疫球蛋白輕鏈等 若尿蛋白 150mg d 稱為蛋白尿白蛋白尿 包括微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg d 巨量白蛋白尿 尿白蛋白 300mg d 在第2個(gè)月 厄貝沙坦較對(duì)照組更顯著降低蛋白尿 在隨后的3 48個(gè)月 厄貝沙坦維持穩(wěn)定的蛋白尿下降速度 約1g 24h CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 主要內(nèi)容 32 CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重 需積極防治 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1 降壓管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3 鈣磷代謝管理 K DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD3期開始對(duì)患者的血鈣 磷等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè) K DOQI指南認(rèn)為 當(dāng)患者GFR低于60ml min 1 73m2時(shí) 血PTH水平開始上升SHPT隨著腎功能惡化而進(jìn)展 在此期間 血磷 血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化因而上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)應(yīng)GFR降至60ml min 1 73m2以下時(shí)開始1KDIGO指南指出患者可能在CKD3期開始出現(xiàn)CKD MBD 慢性腎病相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂 生化異常的改變 因此 需從CKD3期開始進(jìn)行CKD MBD的檢測(cè)2 33 K DOQI AmJKidneyDis