科技成果鑒定申請表(新).doc

科技成果鑒定申請表成果名稱：一種用于心臟手術(shù)的新型排線器完成單位：常州市武進人民醫(yī)院 (江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院)申請鑒定單位：常州市武進人民醫(yī)院（蓋章） (江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院)申請鑒定日期：2011年09月 日申請組織鑒定單位：組織鑒定單位受理日期：年月日經(jīng) 辦 人：（簽字）國家科學(xué)技術(shù)委員會一九九四年制科技成果中文名稱一種用于心臟手術(shù)的新型排線器限35個漢字研究起始時間年月研究終止時間年月申請鑒定單位單位名稱常州市武進人民醫(yī)院隸屬省部代碼名稱所在地區(qū)代碼名稱常州單位屬性（5）1、獨立科研機構(gòu)2、大專院校3、工礦企業(yè)4、集體個體5、其他聯(lián) 系 人吳偉敏郵政編碼213003聯(lián)系電話：1、139061209302信地址江蘇省常州市天寧區(qū)永寧北路2號任 務(wù) 來 源（3）1國家計劃2省部計劃3計劃外成果有無密級（1）0無1有密級（1）1秘密2機密3絕密內(nèi)容簡介（1）任務(wù)來源：（2）應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)原理：（3）研究內(nèi)容：（4）性能指標：（5）與國內(nèi)外同類技術(shù)比較：（6）成果的創(chuàng)造性、先進性：（7）作用意義：（8）推廣應(yīng)用的范圍、條件和前景以及存在的問題和改進意見內(nèi)容簡介國內(nèi)自主研究、生產(chǎn)并取得良好臨床應(yīng)用效果的新型排線器(專利號:200920301200.5)。間斷褥式縫瓣法是心臟瓣膜置換手術(shù)中廣泛采用的縫合方法之一。為使每針縫線不發(fā)生紊亂，臨床上最常用的方法是使用盤線器。與鋼絲彈簧盤線器相比，本新型盤線器的技術(shù)創(chuàng)新點是使用塑料金屬圓環(huán)形結(jié)構(gòu)排線器，共安裝有6組卡線條，每條各有8檔卡線塊?？ň€塊為“梯形滑塊”結(jié)構(gòu)，上口間隙為0.5mm，最小間隙為25微米，能夠卡緊30-40微米的各種心臟縫線。其優(yōu)點是卡線塊大小、形狀及排列適合于快捷、有序地排列縫線，且不容易滑脫，并能夠保持適宜的張力，計數(shù)方便，性能可靠，國內(nèi)領(lǐng)先。主要用于心臟各種瓣膜替換術(shù)及成形術(shù)時固定各種縫線。為心臟瓣膜置換手術(shù)提供便利，值得臨床推廣應(yīng)用。技術(shù)資料目錄吳偉敏1 王強1 胡振奎1 姜敏炎1 張劍平2 王春生3. 介紹紹一種用于心臟手術(shù)的新型排線器. 中國胸心血管外科臨床雜志.2011，18（3）：258-259. 10主要研制人員名單序號姓名性別出生年月技術(shù)職稱文化程度（學(xué)位）工作單位對成果創(chuàng)造性貢獻1吳偉敏男1957副主任醫(yī)師本科常州市武進人民醫(yī)院主持2姜敏炎男1966副主任醫(yī)師碩士常州市武進人民醫(yī)院協(xié)助3呂亞軍男1975主治醫(yī)師碩士常州市武進人民醫(yī)院協(xié)助4王 強男1979主治醫(yī)師碩士常州市武進人民醫(yī)院協(xié)助5黃 駿男1980主治醫(yī)師碩士常州市武進人民醫(yī)院協(xié)助6朱小波男1980醫(yī)師本科常州市武進人民醫(yī)院協(xié)助7蔣 鋒男1981醫(yī)師本科常州市武進人民醫(yī)院協(xié)助8曹志達男1958工程師?？瞥Ｖ萑A森醫(yī)療器械有限公司協(xié)助9101112131415注：主要研制人員超過15人可加附頁鑒定委員會名單（推薦）序號姓名工作單位所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)職稱/職務(wù)備注1234567891011申請鑒定單位意見領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）主管業(yè)務(wù)部門意見領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）任務(wù)下達單位意見領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）組織鑒定單位意見經(jīng)辦人（簽字）；主管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）鑒定形式填寫說明1、科技成果鑒定申請表；本表規(guī)格為標準A4紙，豎裝。必須打印或鉛印，字體為4號字。2、成果名稱：由成果完成單位填寫。3、完成單位：指承擔該項目主要研制任務(wù)的單位。由二個以上單位共同完成時，原則按計劃任務(wù)書或技術(shù)合同中研制單位的順序由第一完成單位填寫，如有變化，填寫前，完成單位必須協(xié)商一致。4、申請鑒定單位：由成果完成單位填寫，名稱必須與單位公章完全一致。二個以上單位完成的，原則由計劃任務(wù)書或合同書中第一承擔單位提出申請，如有變化，在提出申請鑒定之前，各完成單位必須協(xié)商一致。5、申請鑒定日期：由成果完成單位填寫，并以申請鑒定單位蓋章日期為準。6、申請組織鑒定單位：指向有組織鑒定權(quán)，并向其提出鑒定申請的單位，由成果完成單位填寫。7、組織鑒定單位受理日期：指申請鑒定單位將本鑒定申請表送達申請組織鑒定單位的日期。由經(jīng)辦人填寫并簽字。8、申請表中的“科技成果名稱”必須填寫全稱，并與封面上的科技成果名稱完全一致。9、研究起始時間：是指該項成果開始研究或開發(fā)的時間，應(yīng)以計劃任務(wù)書或合同、協(xié)議書上的時間為準。10、研究終止時間：是指該成果最終完成的時間為準。11、申請鑒定單位：（1）單位名稱：即封面上的申請鑒定單位。（2）隸屬省部：指申請鑒定單位的行政隸屬關(guān)系屬于哪個地方或部門，如果本單位有雙重隸屬關(guān)系，請按本單位最主要的隸屬關(guān)系填寫。隸屬省部的名稱由申請鑒定單位填寫，代碼由申請組織鑒定單位按照“省、自治區(qū)、直轄市名稱與代碼；國務(wù)院各部、委、局及其機構(gòu)名稱與代碼”填寫。（3）所在地區(qū)：是指鑒定申請單位所在的省、自治區(qū)、直轄市，地區(qū)名稱由申請鑒定單位填寫，代碼由申請組織鑒定單位按照“省、自治區(qū)、直轄市名稱與代碼”填寫。（4）單位屬性：是指成果第一完成單位在1.獨立科研機構(gòu)2.大專院校3.工礦企業(yè)4.集體個體5.其他五類性質(zhì)中屬于哪一類，并在括號中選填相應(yīng)的數(shù)字即可。（5）聯(lián)系人：是指申請鑒定單位的該項成果的技術(shù)負責人。（6）通信地址：指鑒定申請單位的通信地址，要依次寫明省、市（區(qū)）、縣、街和門牌號碼。12、任務(wù)來源：是指該項目隸屬于哪個計劃，請在括號中選填1.2.3.即可。13、成果有無密級：根據(jù)國家有關(guān)科技保密規(guī)定，確定該項目是否有密級。14、密級：根據(jù)國家有關(guān)科技保密的規(guī)定確定的密級。該項目如無密級此欄可不填，如有密級請在括號內(nèi)選填1.2.3.即可。15、內(nèi)容簡介，應(yīng)包括如下內(nèi)容：（1）任務(wù)來源：計劃項目應(yīng)寫清計劃名稱及其編號。計劃外的說明是橫向或自選項目。（2）應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)原理。（3）性能指標（寫明計劃任務(wù)書或合同書要求的主要性能指標和實際達到的性能指標）。（4）與國內(nèi)外同類技術(shù)比較。（5）成果的創(chuàng)造性、先進性。（6）作用意義(直接經(jīng)濟效益和社會意義)。（7）推廣應(yīng)用的范圍、條件和前景以及存在的問題和改進意見。16、技術(shù)資料目錄：指按照規(guī)定應(yīng)由申請鑒定單位提供的主要文件和技術(shù)資料。17、主要研究人員：由成果完成單位根據(jù)研究人員對成果的創(chuàng)造性貢獻大小順序填寫。并應(yīng)得到所有完成單位的認可。18、申請鑒定單位意見：由申請鑒定單位填寫，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字后，加蓋單位公章。