落實好國家基本公共衛(wèi)生服務項目中的中醫(yī)藥服務.doc

在國家基本公共衛(wèi)生服務中更好地發(fā)揮中醫(yī)藥作用孫偉毅2013年10月21日一、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展中醫(yī)藥服務工作的政策和條件中醫(yī)藥是中華民族的寶貴財富。隨著醫(yī)改逐步推進，社區(qū)、農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要性日趨凸顯。中醫(yī)藥體系因其特性的天然切合，必將成為社區(qū)、農村醫(yī)療衛(wèi)生前進的內生驅動器。隨著中國人口老齡化進程的加快（聯(lián)合國統(tǒng)計的標準是7%以上人口超過65歲或者10%以上人口超過60歲），老年醫(yī)療市場需求越來越大。老年人群除了醫(yī)療需求，還有護理、照料、康復等更多相關的其他特殊服務，在這方面中醫(yī)藥由于“簡、便、廉、驗”，作用溫和，尤其對體虛、老年人的治療保健作用獨特。所以中醫(yī)藥進社區(qū)、農村可以在飲食治療、養(yǎng)生保健、運動治療、治未病等方面為居民提供廉價有效的健康服務。讓中醫(yī)藥進社區(qū)、進農村，對于充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為社區(qū)居民和廣大農民提供方便、優(yōu)質、價廉、可及性的基本衛(wèi)生服務，促進國民體質的提高，具有積極而又深遠的意義。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和作用，指導各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門和社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構更好地開展中醫(yī)藥服務，國家中醫(yī)藥管理局分別于2009年8月5日制定下發(fā)了社區(qū)中醫(yī)藥服務工作指南（試行）和2011年6月30日制定下發(fā)了農村中醫(yī)藥工作指南（試行），有中醫(yī)藥科室建設、中醫(yī)藥人員配備及培訓、中醫(yī)預防與養(yǎng)生保健、中醫(yī)醫(yī)療、中醫(yī)康復、中醫(yī)健康教育共7個部分，涵蓋了中醫(yī)藥服務政策、管理、網(wǎng)絡、隊伍、服務功能等內容，對指導基層衛(wèi)生服務機構如何規(guī)范地開展中醫(yī)藥服務做了詳盡的介紹。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在基本公共衛(wèi)生服務中的作用，2013年6月5日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了關于做好2013年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知，要求從2013年起，我國將中醫(yī)藥健康管理服務納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目范圍，開展對老年人中醫(yī)體質辨識和兒童中醫(yī)調養(yǎng)服務。到2013年底，各?。▍^(qū)、市）老年人和兒童中醫(yī)藥健康管理服務目標人群覆蓋率都要達到30%。同時要求注重服務效果，避免單純追求服務數(shù)量而忽視了視服務質量。二、服務現(xiàn)狀近年來，本人參與了示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設考核這項工作，初步了解了一些實際情況。從中發(fā)現(xiàn)確實有一些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在這方面做了很多工作，下了很大功夫，取得了良好的效果，為今后如何在基層衛(wèi)生服務機構更好地開展中醫(yī)藥服務提供了許多寶貴的經(jīng)驗。但也存在著一些問題。1.開展中醫(yī)藥服務的基礎條件不足。中醫(yī)科室不健全，沒有中藥房，中藥飲片數(shù)量不足。要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心，中醫(yī)科作為一級臨床科室，根據(jù)需要設中醫(yī)診室、針灸室、推拿室、理療室、康復室、養(yǎng)生保健室等作為中醫(yī)科的臨床科室，設置中藥房和煎藥室；社區(qū)衛(wèi)生服務站設置1個以上中醫(yī)診室，設置中藥房和煎藥室，或者由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或上級單位）統(tǒng)一配送和代煎。設立中藥房，中藥飲片柜（藥斗）、藥架（藥品柜）、調劑臺、藥戥、電子秤、消毒鍋、標準篩、煎藥機、包裝機、冷藏柜等。配置必要的中醫(yī)設備，如針灸治療床、推拿治療床、推拿治療凳、針灸器具、火罐、神燈、刮痧板、電針儀、艾灸儀、頸腰椎牽引設備、中藥熏蒸設備等。2.中醫(yī)藥專業(yè)技術人員不足。多半兼職中醫(yī)、針灸、推拿、康復工作。3.中醫(yī)藥服務功能發(fā)展不平衡。注重醫(yī)療、康復等功能發(fā)揮，而預防、保健等功能相對較弱，注重“坐堂接診”、弱化主動往診的“上門服務”。4.“治未病”等中醫(yī)預防保健理念和規(guī)范服務未能深入。對開展的內容、方法掌握不足，工作不規(guī)范。5.開展中醫(yī)藥健康宣傳不夠。不能建立機構與居民的良性互動，居民不了解項目的服務對象、服務內容、服務方式和免費政策。6.不能夠規(guī)范開展對慢性病和重點人群的健康管理和體質辨識。7.不注重積累痕跡資料。健康檔案中沒有服務記錄，醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。8.人員培訓不足，中醫(yī)藥服務項目不多，對項目實施情況的督導檢查與考核困難。三、規(guī)范開展中醫(yī)藥健康管理服務（一）、健康教育方面1.健康教育的形式。要針對社區(qū)居民的主要健康問題及疾病的流行趨勢應用中醫(yī)理論和方法，開展多種形式的中醫(yī)藥預防、養(yǎng)生保健科普活動，宣傳普及中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、防病治病的知識，推廣使用有中醫(yī)藥特色的健康處方，引導社區(qū)居民建立健康的生活方式。形式多種多樣，如利用圖書、音像、網(wǎng)絡、健康咨詢、專題講座、醫(yī)患（或群眾）座談、宣傳單、宣傳畫、宣傳冊、宣傳專欄、醫(yī)藥報刊、墻報、健康教育處方、運動處方等，指導開展食療藥膳、情志調攝、運動功法、體質調養(yǎng)等養(yǎng)生保健活動。2. 健康教育的內容（1）中醫(yī)藥基本知識：包括中醫(yī)對生命的認識，中醫(yī)對人與自然、社會關系的認識，中醫(yī)對健康的認識，中醫(yī)對疾病的認識，中醫(yī)學的診治手段，中醫(yī)學治未病的思想等。（2）養(yǎng)生保健的理念和方法：包括養(yǎng)生保健的理念和基本原則，養(yǎng)生保健常用方法（如體質養(yǎng)生、四季養(yǎng)生、情志養(yǎng)生、飲食養(yǎng)生、運動養(yǎng)生、經(jīng)穴養(yǎng)生等）。（3）常見疾病的中醫(yī)藥防治：重點介紹中醫(yī)藥對冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等疾病的認識，辨證論治，預防保健方法和輔助治療方法，如飲食、情志、運動、穴位按摩、藥枕、敷貼、足浴、氣功等方法。（4）重點人群的中醫(yī)藥養(yǎng)生保健：包括對老年人、婦女、兒童的生理、病理、常見疾病基本特點及養(yǎng)生保?。?）中醫(yī)藥常識：如政策法規(guī)，針灸、火罐、足浴、刮痧等特色療法，了解中藥“四氣、五味”及中藥簡單的加工炮制，中藥的煎煮方法以及服用中藥的注意事項等中藥的基本知識，家庭常備中成藥，中醫(yī)藥應急處置的知識和技能等。3.中醫(yī)藥健康教育處方的說明：針對某一疾病，在疾病的表現(xiàn)、中醫(yī)診斷、中醫(yī)藥治療的方法優(yōu)勢；預防與保健：膳食方面、起居方面、運動方面、心理、精神、發(fā)病季節(jié)的注意事項和預防用藥、方法。（見示例1）4.中醫(yī)特色保健方案的說明：針對某些特定人群，如老人、兒童、婦女等，根據(jù)他們的生理、體質特點，在運動、精神、心理、起居、飲食等方面提出的保健指導。（見示例2）（二）慢性病管理方面。針對高血壓、2型糖尿病等慢性病，運用中醫(yī)四診合參方法進行證候辨識、飲食調養(yǎng)、起居活動等指導；傳授四季養(yǎng)生、穴位按摩、足浴等適宜居民自行操作的中醫(yī)技術；有針對性地提供中醫(yī)干預方案或給予轉診建議。要求每年至少1次中醫(yī)健康指導和1次有中醫(yī)內容的隨訪，有記錄，（三）重點人群管理方面。2013年國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求以老年人和兒童為重點開展中醫(yī)藥健康管理服務。1.針對老年人提供中醫(yī)藥調養(yǎng)服務開展中醫(yī)體質辨識。按照老年人體質辨識服務記錄表采集信息，根據(jù)體質判定標準進行體質辨識，并將辨識結果告知服務對象。開展中醫(yī)藥保健指導。根據(jù)不同體質從情志調攝、飲食調養(yǎng)、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫(yī)藥保健指導，記錄在規(guī)范的服務記錄表格中并納入健康檔案。2.針對兒童提供中醫(yī)藥調養(yǎng)服務針對0-36個月兒童的生理特點和發(fā)病機理，指導兒童監(jiān)護人開展起居活動指導、飲食調養(yǎng)已及常見穴位的按揉，以達增強兒童身體健康的目的。兒童中醫(yī)藥調養(yǎng)服務由四部分組成：預約兒童監(jiān)護人，兒童中醫(yī)藥調養(yǎng)指導，傳授穴位按揉方法，記錄在規(guī)范的服務記錄表格中并納入健康檔案。按照不同月齡實施，參照規(guī)范開展相應的工作。具體的服務規(guī)范國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)下發(fā)執(zhí)行，另行安排講座。（四）中醫(yī)體質辨識的開展1.什么是中醫(yī)體質？ 體質現(xiàn)象是人類生命活動的一種重要表現(xiàn)形式，是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質，體現(xiàn)于人的形態(tài)、結構、功能、心性、倫理和適應環(huán)境（自然和社會）的能力等方面。在人生的胎兒、童年、青少年、成年、中老年等階段，它是相對穩(wěn)定的，但又具有動態(tài)可調性。2.中醫(yī)體質辨識的意義： （1）中醫(yī)體質是實施個人健康管理的重要依據(jù)。通過健康評價對個體及人群進行篩選分類，然后根據(jù)其不同的健康問題和危險因素制定健康改善目標和干預措施，最終達到有效降低危險因素的目的。從健康到亞健康再到疾病，體質因素的影響不可忽視。各種偏頗體質是疾病發(fā)生、發(fā)展與轉歸的內在依據(jù)。臨床上通過客觀地評價個人的中醫(yī)體質類型，可以更加全面地了解其健康狀況，獲得預測個人未來發(fā)病風險的資料；通過全面調整偏頗體質的方法，可以改善個人的健康水平，實現(xiàn)健康管理的目標。 （2）以中醫(yī)體質辨識為基礎的健康計劃是健康管理的重要內容按照中醫(yī)體質學理論，根據(jù)四診合參所收集的全面資料，對個人進行綜合分析，辨定其體質類型。在此基礎上，給出相應的中醫(yī)健康改善計劃，主要包括：中醫(yī)辨體膳食(藥膳)指導、情志調節(jié)指導、鍛煉指導、生活方式調整指導等。這對于改善個人健康水平，實現(xiàn)健康管理的目標，無疑具有重要的意義。 （3）體質辨識在亞健康人群健康管理中的應用體質可以分為正常體質和偏頗體質，正常體質相當于健康，偏頗體質相當于亞健康。這兩個人群，經(jīng)臨床現(xiàn)代醫(yī)學體檢，一般沒有異常指標，或者某些指標僅有輕微的變化，但又尚未達到臨床疾病的診斷標準。對于這部分人群，我們不可能給出疾病診斷和中醫(yī)證型，只能結合中醫(yī)體質辨識對其進行健康干預，使其少得病或不得病，從而降低個人健康風險和疾病發(fā)生率，減少醫(yī)療開支。3.如何進行中醫(yī)體質辨識 （1）包含的內容： 形體特征：如人的高、矮、胖、瘦等； 神氣狀態(tài)：如神情、神態(tài)，有否精神、有否氣魄等； 心理特征：如觀察敏銳還是粗枝大葉，反應敏捷還是行動遲緩，思維敏銳還是呆板，意志堅強還是脆弱，決策果斷還是優(yōu)柔寡斷等等。 （2）辨識的原則：整體性原則、形神結合原則和舌脈合參原則。 （3）辨識的依據(jù)：2009年4月9日正式發(fā)布的中醫(yī)體質分類與判定標準，該標準將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質九個類型，歸納出的這九種類型體質在形體特征、生理特征、心理特征、病理反應狀態(tài)和發(fā)病傾向等方面各有特點，是中醫(yī)體質辨識的標準化工具，是2013老年版中醫(yī)體質分類與判定的藍本。4.中醫(yī)體質分類的判定 （1）判定方法：回答中醫(yī)體質分類與判定表中的全部問題，每一問題按5級評分，計算原始分及轉化分，依標準判定體質類型。 原始分=各個條目分值相加。轉化分數(shù)=(原始分條目數(shù)) /(條目數(shù) 4 )100平和質為正常體質，其他8種體質為偏頗體質。平和質與偏頗體質判定標準表（略）中醫(yī)體質分類與判定表（略） （2）體質狀態(tài)特征 平和質：是指陰陽氣血調和，以體態(tài)適中、面色紅潤、精力充沛等為主要特征的體質狀態(tài)。 氣虛質：是指元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)為主要特征的體質狀態(tài)。 陽虛質：是指陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征的體質狀態(tài)。 陰虛質：是指陰液虧少，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn)為主要特征的體質狀態(tài)。 痰濕質：是指痰濕凝聚，以體型肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現(xiàn)為主要特征的體質狀態(tài)。 濕熱質：是指濕熱內蘊，以面垢油光、口苦苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征的體質狀態(tài)。 血瘀質：是指血行不暢，以膚色晦暗、舌質紫暗等血瘀表現(xiàn)為主要特征的體質狀態(tài)。 氣郁質：是指氣機郁滯，以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為主要特征的體質狀態(tài)。 特稟質：是指先天失常，以生理缺陷、過敏反應等為主要特征的體質狀態(tài)。5.判斷出體質后如何調理？ 體質是可以調整的。體質既稟成于先天，亦關系于后天。體質的穩(wěn)定性由相似的遺傳背景形成，年齡、性別等因素也可使體質表現(xiàn)出一定的穩(wěn)定性。體質只具有相對的穩(wěn)定性，同時具有動態(tài)可變性。這種特征是體質可調的基礎。 藥物及有關治療方法可糾正機體陰陽、氣血、津液失衡。根據(jù)9種不同體質類型或狀態(tài)，或益氣，或補陰，或溫陽，或利濕，或開郁，或疏血，以調整機體的陰陽動靜、失衡傾向，體現(xiàn)“以人為本”、“治病求本”的治療原則；及早發(fā)現(xiàn)、干預體質的偏頗狀態(tài)，進行病因預防、臨床前期預防、臨床預防，實現(xiàn)調質拒邪、調質防病及調質防變的中醫(yī)“治未病”目的。6.當代人群中醫(yī)體質的主要趨向研究顯示：平和質在9種體質類型的構成中占32.75%，8種偏頗體質中居于前4位的體質類型是：氣虛質、濕熱質、陰虛質、氣郁質，分別占12.71%、9.88%、8.89%和8.73%，合計占40.23%，是當代人群中主要的偏頗體質類型。7.飲食不當不可忽視營養(yǎng)過剩：促生氣虛或痰濕體質營養(yǎng)不足：促生氣虛或陽虛體質飲食過咸：促生陽虛間夾痰濕、瘀血體質長期吃辣：加重濕熱和陰虛體質常食寒涼：促生陽虛或瘀血體質常吃夜宵：促生痰濕體質不吃早餐：促生氣郁或痰濕體質食速過快：加重氣虛或痰濕體質8.生活起居不當轉化體質 身體過勞：轉化為氣虛體質精神過勞：轉化為氣虛體質房事過度：促生為陽虛體質身體過逸：轉化為郁滯性體質常用空調：易生痰濕體質常用電腦：加重體質偏頗示例1： 中醫(yī)藥健康教育處方上呼吸道感染(中醫(yī)屬感冒范疇)1上呼吸道感染具有不同程度的全身癥狀以及鼻、咽、喉炎等局部癥狀，應與流感相區(qū)別。 2上呼吸道感染屬中醫(yī)感冒范疇。中醫(yī)認為感冒之疾，四季可患，在治療上應因人、因時、因地的不同，靈活多變，不拘一格，標本兼顧，每每收到針對性強，立竿見影的效果。【預防與保健】1、膳食方面：多喝水，宜食清淡，易消化食物及新鮮蔬萊、瓜果。同時常用蔥、大蒜、姜、食醋亦有預防作用。2、起居方面：注意氣候變化，隨時增減衣服，避免受涼：保持居室空氣流通、新鮮，勤曬被褥；室內溫度不要過低過高，最好保持在16。左右；不要讓空調冷風口吹身體不要開著空調睡覺。3、運動方面：加強運動及鍛煉，經(jīng)常用冷水洗臉，增強體質。4、注意和患者保持距離，減少感染機會。 5、上感高發(fā)季節(jié)適當服用預防藥物。據(jù)研究口服用預防藥物后可使感冒發(fā)病率降低50左右。主要藥物有貫眾、大青葉、板藍根、鴨跖草、藿香、佩蘭、薄荷、芥穗。不過隨著季節(jié)變化藥物亦有區(qū)別如冬春季用貫眾、紫蘇、荊芥。夏季用藿香、佩蘭、薄荷。時邪毒盛，流行廣泛用板藍根，大青葉，款冬花，金銀花。另外，上呼吸道感染與其它許多傳染病的前期癥狀極其相似，故應早期鑒別。流行季節(jié)應做好預防工作，保持室內空氣新鮮，加強耐寒鍛煉。自我預防：可擦耳輪(擦熱為止)，每日2次，點按迎香、合谷，每穴35分鐘，以局部酸脹、皮膚微紅為度，每日2次。示例2： 中醫(yī)特色保健方案老年人中醫(yī)保健方案老年保健，就是通過適當運動、養(yǎng)性修身、定期體檢、防病治病、以調和臟腑、益津養(yǎng)血、平衡陰陽，達到延緩衰老、增年益壽之目的。制定保健方案如下： 1、指導老年參加體育鍛煉，但要因人而異、適時適量、循序漸進和持之以恒。 2、做好老年人精神保健工作，指導保持穩(wěn)定情緒，怡情養(yǎng)性，面對現(xiàn)實，正確處理好家庭、社會和疾病等方面的關系，保持心身平衡，一達到健康長壽的目的。 3、為退休職工體檢，讓老年人了解自己身體各主要臟腑功能狀態(tài)，全面評估自身的健康狀況，評估一下生理年齡與時代年齡是否相符，從而判斷自己的衰老程度，為制定預防保健計劃提供重要依據(jù)。 4、據(jù)每個退休職工的個體情況，提供中醫(yī)保健、運動和食療小處方，使其臟腑強盛、陰陽協(xié)調、精氣神旺，以達到健康長壽之目的。 婦女中醫(yī)保健方案由于婦女在解剖上有胞宮，在生理上有月經(jīng)、胎孕、生產(chǎn)、哺育等特點，所以在臟腑經(jīng)絡氣血活動的某些方面，與男子有些不同。婦女保健，對于增強婦女體質，提高人口素質及促進中華民族的繁衍昌盛都具有重要意義。制定保健方案如下： 指導婦女做好月經(jīng)期保健。在經(jīng)期注意個人清潔，宜淋浴，不宜坐??；保持心情平靜和充足睡眠，以利于臟腑安合，氣血調勻；經(jīng)期不宜過勞和過逸，勞則傷氣耗力，過逸則致氣血運行不暢；經(jīng)期還要注意保暖防寒，以免影響氣血運行，引起經(jīng)行異常。 1、在孕期指導孕婦保持安閑、寧靜，不大喜大怒和思慮過度；增營養(yǎng)、禁房事、寬衣著、適勞逸、常檢查；特別是慎用藥，如：有毒、攻下、峻下、利水通淋、活血祛淤和大辛大熱的藥物。 2、在產(chǎn)褥期指導孕婦休息靜養(yǎng)，保證充足的睡眠時間；還要清淡飲食，以免損傷脾胃。 3、在哺乳期指導母親定時哺乳，注意哺乳衛(wèi)生；采取正確避孕措施，防止懷孕；對乳汁不足者受之通乳方法，如上熱敷或配合中藥治療；斷奶者受之回奶之法，如用麥芽30克水煎服。 更年期婦女中醫(yī)保健方案 婦女到了45-55歲之間，因腎氣逐漸衰退，月經(jīng)逐漸停止，絕經(jīng)前期及絕經(jīng)后期數(shù)年內稱為更年期。部分婦女在絕經(jīng)前后常出現(xiàn)一些陰陽失調、臟腑功能紊亂的征候群，稱之為更年期綜合征。嚴重者，對工作和生活有一定影響。做好此期保健，可以減輕癥狀發(fā)生，或縮短反應時間。 1、保持樂觀情緒：指導更年期婦女應了解這一過程，以積極的態(tài)度來對待，順利度過這一時期。