團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)員工須知.doc

北京科文書(shū)業(yè)信息技術(shù)有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)員工須知公司為更好地保障員工在遭受意外傷害或患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)利益,為您在中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司廣東分公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn).為使您清楚地了解公司提供的保險(xiǎn)福利和索賠的順利，請(qǐng)您詳細(xì)閱讀有關(guān)信息。1、問(wèn)：公司為我購(gòu)買了哪些保險(xiǎn)？答：公司為您投保了團(tuán)體意外保險(xiǎn)和團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，意外傷害保險(xiǎn)為您提供了二十四小時(shí)的人身保障；團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)為您提供了中國(guó)大陸境內(nèi)的醫(yī)療保障。2、問(wèn)：什么是意外傷害保險(xiǎn)？答：意外傷害保險(xiǎn)為因意外導(dǎo)致的死亡，以及因意外導(dǎo)致的傷殘?zhí)峁┝私?jīng)濟(jì)補(bǔ)償。3、問(wèn)：我的個(gè)人人身保障的額度有多少？答：您的意外傷害保險(xiǎn)保障額度為RMB100，000元。假設(shè)某員工因意外導(dǎo)致殘疾，可參照后表的殘疾狀況和相應(yīng)比例獲得RMB100，000元為基數(shù)的一定比例的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。假設(shè)某員工因意外導(dǎo)致死亡，其家屬可獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為RMB100，000元；團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保障額度員工最高為RMB 2，0000元，子女最高為RMB 1，0000元。4、問(wèn)：人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的受益人是誰(shuí)？答：在投保時(shí)，您應(yīng)以書(shū)面形式自行指定受益人（須向人力資源部提供，人力資源部提供投保人名單時(shí)須提供給中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司。若沒(méi)有指定受益人，則按第六十三條的規(guī)定由您的法定繼承人繼承保險(xiǎn)金。依照中華人民共和國(guó)繼承法的規(guī)定，法定繼承人為：第一順序：配偶、子女、父母；第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。5、問(wèn)：意外傷害保險(xiǎn)中有哪些情況保險(xiǎn)公司是不賠的？答：在某些情況下，確實(shí)是保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)的，以下表述若使您不安，請(qǐng)?jiān)彛?一、投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、傷害； 二、被保險(xiǎn)人故意犯罪或者拒捕； 三、被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 四、被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外； 五、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具； 六、被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩； 七、被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故； 八、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；九、被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；十、被保險(xiǎn)人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽(yáng)性）期間； 十一、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂；十二、核爆炸、核輻射或者核污染。6、問(wèn)：團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容是什么？答：如果您因疾病需要到醫(yī)院就診，包括門診和住院，您在醫(yī)院里所發(fā)生的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、住院床位費(fèi)、檢查費(fèi)，以及女性員工符合國(guó)家計(jì)劃生育法規(guī)的生育費(fèi)用，包括孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；正常分娩的費(fèi)用；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用在我們公司保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)都可以從保險(xiǎn)公司獲得賠償，最高可獲得6000元的賠償.其他醫(yī)療費(fèi)用賠償金額最高為RMB2，0000元。7、問(wèn)：能否具體介紹賠付標(biāo)準(zhǔn)？答：可以。1）門診費(fèi)用：藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)：?jiǎn)T工的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按90%的比例賠償.子女的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按50%的比例賠償。門診檢查費(fèi)： 員工的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按90%的比例賠償。 子女的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按50%的比例賠償。 除急診外, 每次單項(xiàng)檢查費(fèi)超過(guò)RMB800元者, 應(yīng)先征得保險(xiǎn)公司的書(shū)面同意，否則,保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。2）住院治療： 藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)：?jiǎn)T工的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按100%的比例賠償。子女的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按50%的比例賠償。住院床位費(fèi)：?jiǎn)T工的床位費(fèi)按100%賠償，賠償限額為每人每天RMB50元。子女的床位費(fèi)按50%賠償，賠償限額為每人每天RMB50元。3）女職工生育費(fèi)用：每一保險(xiǎn)年度內(nèi),每一已婚女性被保險(xiǎn)人以下的費(fèi)用以不超過(guò)RMB6,000元為限。孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用；上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎；保胎，安胎費(fèi)用；床位費(fèi)：賠償限額為每人每日RMB50元。孕產(chǎn)期檢查費(fèi)及分娩費(fèi)在分娩后統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司索賠；已婚者的人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用在每次發(fā)生后索賠。4）每年門診、住院費(fèi)用可獲賠償費(fèi)用總額為RMB20,000元，生育費(fèi)用不計(jì)入全年賠付限額。8、問(wèn)：有自費(fèi)用藥的規(guī)定嗎？答：自費(fèi)藥品是需要您自行負(fù)擔(dān)的。以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄為準(zhǔn)。9、問(wèn)：我如何知道哪些藥品是公費(fèi)的，哪些是自費(fèi)的呢？答：首先，您在就診時(shí)應(yīng)向醫(yī)生咨詢?cè)撍幤肥遣皇窃卺t(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，請(qǐng)醫(yī)生盡量在社保用藥的范圍內(nèi)給您開(kāi)藥；其次，可以登錄/LDJAPP/search/main_2005.html在北京市勞動(dòng)保障網(wǎng)上查詢。10、問(wèn)：每次開(kāi)藥有藥量限制嗎？答：您每次門診治療時(shí)，一次性門診開(kāi)藥不超過(guò)七天（慢性病除外）；慢性病一次性門診開(kāi)藥不超過(guò)十四天；急診一次性開(kāi)藥不超過(guò)三天；出院帶藥及出差帶藥不超過(guò)十四天。11、問(wèn)：我能在那些醫(yī)院看??？答：我們對(duì)醫(yī)院有如下規(guī)定：1） 可在保險(xiǎn)公司給出的指定醫(yī)院目錄內(nèi)任意選擇一家醫(yī)院治療。2） 綜合性疾病應(yīng)在綜合性醫(yī)院治療，?？萍膊?yīng)在?？漆t(yī)院治療，圍產(chǎn)期檢查可根據(jù)當(dāng)?shù)卣?jì)生部門的要求在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行（僅限于圍產(chǎn)期檢查）。3） 凡不在上述指定醫(yī)院就診者, 保險(xiǎn)公司不予賠償。急救時(shí)可在任一間醫(yī)院治療。4） 各醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的所有費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不予以賠償。5）以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi)： 機(jī)關(guān)、研究院、大專院校門診部（如中醫(yī)院大學(xué)中醫(yī)門診部（國(guó)醫(yī)堂） 掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復(fù)興醫(yī)院的愛(ài)眼治療中心） 沒(méi)有隸屬關(guān)系的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：便民藥房）12、問(wèn)：那些是急診情況？答：急診是指是指發(fā)生下述情形的首次就醫(yī)且就診的病歷上有急診章的以下情況：1) 高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。2) 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉。3) 急性過(guò)敏性疾病。4) 各種原因的休克、昏迷。5) 癲癇發(fā)作。6) 嚴(yán)重喘息、呼吸困難。7) 急性胸痛、急性心力衰歇、嚴(yán)重心律失常。8) 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。9) 各種原因所致急性出血。10) 急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。11) 各種急性中毒（食物或藥物中毒）。12) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。13) 各種有毒動(dòng)物、昆蟲(chóng)咬傷。14) 五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。15) 兩個(gè)月以內(nèi)嬰兒疾患。16) 其他危、急、重病者均應(yīng)給予急診。13、問(wèn)：如果我出差在外地，我應(yīng)該在什么醫(yī)院就診呢？答：在出差期間患病, 您應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h(區(qū))級(jí)或縣（區(qū)）級(jí)以上的公立綜合性醫(yī)院就診。14、問(wèn)：醫(yī)療保險(xiǎn)的索賠程序是怎樣的呢？答：每次索賠時(shí)，請(qǐng)按規(guī)定填寫完整的索賠申請(qǐng)單，并將索賠單據(jù)交給公司人力資源部指定的經(jīng)辦人匯總后統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司索賠。申請(qǐng)門診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí), 應(yīng)在門診之日后的九十日內(nèi)依順序提出索賠, 本次索賠的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后；被保險(xiǎn)人申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)賠償, 應(yīng)自出院之日起九十天內(nèi)提出。 15、問(wèn)：我在門診索賠時(shí)需要提供哪些單據(jù)呢？答：需要以下單據(jù)：1) 索賠申請(qǐng)單；2) 門診病歷復(fù)印件（必要時(shí)，提供原件）：含有主要癥狀、診斷及診療意見(jiàn)。用藥應(yīng)含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等；3) 各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件（必要時(shí)，提供原件）；4) 處方復(fù)印件或門診藥品清單原件（必要時(shí)，提供原件）；5) 醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件；6) 其它保險(xiǎn)公司認(rèn)為在必要時(shí)需提供的單據(jù)。16、問(wèn)：我在住院索賠時(shí)需要提供哪些單據(jù)呢？答：需要以下單據(jù)：1） 索賠申請(qǐng)單；2） 入院時(shí)門診病歷復(fù)印件（必要時(shí)，提供原件）；3） 出院小結(jié)：含出入院診斷、入院后主要診療過(guò)程、出院時(shí)恢復(fù)情況等；4） 各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件（必要時(shí)，提供原件）；5） 醫(yī)療收據(jù)原件，若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件； 6） 住院費(fèi)用明細(xì)表：指住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。17、問(wèn)：對(duì)索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？答：規(guī)定如下：1） 索賠時(shí)所提供的病歷復(fù)印件必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。病歷上的記錄與收據(jù)上的收費(fèi)的項(xiàng)目相符。病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致（特殊原因請(qǐng)用文字說(shuō)明）。2） 收據(jù)上應(yīng)有醫(yī)院收費(fèi)章。3） 收據(jù)上的姓名無(wú)誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章。18、問(wèn)：保險(xiǎn)公司在什么時(shí)候能將我的醫(yī)療費(fèi)用賠出呢？答：自接到賠償申請(qǐng)之日起, 對(duì)無(wú)問(wèn)題的索賠，保險(xiǎn)公司在十個(gè)工作日內(nèi)將賠款劃出，被保險(xiǎn)人將在十五個(gè)工作日內(nèi)收到賠款。對(duì)有疑問(wèn)的索賠，在與被保險(xiǎn)人協(xié)商達(dá)成一致后的七個(gè)工作日內(nèi)將賠款劃出；19、問(wèn)：醫(yī)療保險(xiǎn)中有哪些費(fèi)用是保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)的？答：以下情況是需由您及家人自行承擔(dān)的：1） 人身保險(xiǎn)責(zé)任免除之所列情形；2） 受保人健康護(hù)理等非治療性行為；3） 受保人康復(fù)治療（功能性）；4） 受保人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；5） 受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽(tīng)器等；6） 受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；7） 受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；8） 受保人在非指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；9） 受保人未經(jīng)同意的轉(zhuǎn)院治療；10）核磁共振（MRI）或者不符合規(guī)定的出院帶藥；11）受保人在中國(guó)境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。附表：人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表等級(jí)項(xiàng)目殘 疾 程 度給付比例第一級(jí)12345678雙目永久完全失明的（注1）兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的四肢關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失的（注2）咀嚼、吞咽機(jī)能永久完全喪失的（注3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動(dòng)，全需他人扶助的（注4）100%第二級(jí)910兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個(gè)關(guān)節(jié)以上機(jī)能永久完全喪失的（注5）十手指缺矢的（注6）75%第三級(jí)1112131415一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的雙耳聽(tīng)覺(jué)機(jī)能永久完全喪失的（注7）十手指機(jī)能永久完全喪失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四級(jí)16171819202122一目永久完全失明的一上肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久縮短5公分以上的語(yǔ)言機(jī)能永久完全喪失的(注10)十足趾機(jī)能永久完全喪失的30%第五級(jí)23242526272829一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的兩手拇指缺失的一足五趾缺失的兩眼眼瞼顯著缺損的(注11)一耳聽(tīng)覺(jué)機(jī)能永久完全喪失的鼻部缺損且嗅覺(jué)機(jī)能遺存顯著障礙的（注12）20%第六級(jí)303132一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指缺失的一手含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指機(jī)能永久完全喪失的一足五趾機(jī)能永久完全喪失的15%第七級(jí)3334一手拇指或食指缺失，或中指、無(wú)名指和小指中有二個(gè)或二個(gè)以上手指缺失的一手拇指及食指機(jī)能永久完全（注13）喪失的10%注： （1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動(dòng)者，最佳矯正視力低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由保險(xiǎn)公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。 （2）關(guān)節(jié)機(jī)能的喪失系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。 （3）咀嚼、吞咽機(jī)能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。 （4）為維持生命必要之日常生活活動(dòng)，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。 （5）上肢三大關(guān)節(jié)系指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)；下肢三大關(guān)節(jié)系指髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。 （6）手指缺失系指近位指節(jié)間關(guān)節(jié)（拇指則為指節(jié)間關(guān)節(jié)）以上完全切斷。 （7）聽(tīng)覺(jué)機(jī)能的喪失系指語(yǔ)言頻率平均聽(tīng)力損失大于90分貝，語(yǔ)言頻率為500、1000、2000赫茲。 （8）手指機(jī)能的喪失系指自遠(yuǎn)位指節(jié)間關(guān)節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。 （9）足趾缺失系指自趾關(guān)節(jié)以上完全