胸痛中心建設(shè)專家共識解讀.ppt

胸痛中心 建設(shè)中國專家共識解讀 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院范忠才 概述 胸痛是一種癥狀 引起胸痛的疾病有50余種胸痛為急診就診的第二大常見原因 分類 按照起病病程1 急性胸痛 突發(fā) 2 慢性胸痛 反復發(fā)作 按照病因1 心源性胸痛2 非心源性胸痛3 大血管性胸痛 急性胸痛 急診科常見就診癥狀如何快速 準確診斷是難點和重點與之相關(guān)的致命性疾病包括 急性冠狀動脈綜合征 ACS 肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等 急性胸痛中 急性冠脈綜合征占27 4 主動脈夾層占0 1 肺栓塞占0 2 而非心源性胸痛則占到了63 5 急性胸痛的病因 非心源性胸痛 急性冠脈綜合征 夾層或肺栓塞 數(shù)據(jù)來源 2009年北京的 急診胸痛注冊研究 急性胸痛 胸痛相關(guān)的其他疾病 心臟穩(wěn)定性心絞痛心包炎 胸痛相關(guān)的其他疾病 呼吸系統(tǒng)肺部炎癥 肺部腫瘤胸膜疾病 胸痛相關(guān)的其他疾病 縱隔腫瘤 壓迫神經(jīng) 胸椎 肋骨 產(chǎn)生持續(xù)性疼痛 伴呼吸困難 咳嗽 聲撕 吞咽困難 上腔靜脈壓迫綜合征等 胸痛相關(guān)的其他疾病 消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣食管裂孔疝食管憩室膽囊炎胃潰瘍胰腺炎膈下膿腫 胸痛相關(guān)的其他疾病 肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮 風險高 心血管病 我國死亡人數(shù)的36 首要死因數(shù)目大 胸痛 占急診就診量的5 3 美國數(shù)據(jù) 57 住院 但僅有30 發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費 30億 責任重 漏診的心肌梗死 2 3 0 11 原因何在 病史 33 不發(fā)生 胸痛 心電圖 35 非診斷性 8 正常 心肌標志物 44 在到達急診時正常 急診的 胸痛 風險高 數(shù)目大 責任重 急性非創(chuàng)傷性胸痛 救治現(xiàn)狀 我國ACS發(fā)病率 死亡率逐年增加 有年輕化趨勢 急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存 醫(yī)療資源應(yīng)用不合理各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤 再灌注時間遠未達到 ACC AHA 指南推薦的標準2007北京 STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究 顯示 只有7 接受溶栓的患者D2N時間 30min 22 患者D2B時間 90min 與ACC AHA指南要求相差甚遠 NCDR CATHPCI D2B與死亡率 MeneesDS PetersonED WangY etal NEnglJMed 2013 369 901 909 2013年中國PCI質(zhì)控報告 我國STEMI的急診PCI治療率 Calculatedusing500 000MIcasesperyear DatafromChinaNationalPCIonlineRegistration 再灌注治療決策 2013 STEMI欲行再灌注治療患者 初診于可行PCI醫(yī)院 初診于不能行PCI醫(yī)院 存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院 無論延遲時間DIDO door in door outFMC firstmedicalcontact DIDO時間 30分鐘 至導管室行直接PCIFMC 器械時間 90分鐘 推薦I 證據(jù)級別A 至導管室行直接PCIFMC 器械時間越快越好 且 120分鐘 推薦I 證據(jù)級別B 若FMC 器械時間 120分鐘 30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物 推薦I 證據(jù)級別B 再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院 推薦IIa 證據(jù)級別B 3 24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療 推薦IIa 證據(jù)級別B 冠脈造影診斷 藥物治療 PCI CABG JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 2013年AHAST段抬高心肌梗死指南 如何縮短總?cè)毖獣r間 縮短D to B N 建立院內(nèi)綠色通道 縮短FMC to B 縮短發(fā)病 再灌注時間 建立院內(nèi)綠色通道區(qū)域協(xié)同診療機制培訓基層醫(yī)院快速轉(zhuǎn)運機制 建立院內(nèi)綠色通道區(qū)域協(xié)同診療機制培訓基層醫(yī)院快速轉(zhuǎn)運機制社區(qū)人群教育 綠色通道 強調(diào) 總?cè)毖獣r間 的概念 盡快開通梗死相關(guān)血管 總?cè)毖獣r間 出現(xiàn)癥狀 急救系統(tǒng) 醫(yī)院 患者相關(guān)延遲 快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院 FMC 器械目標時間 90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院 FMC 器械目標時間 120分鐘 轉(zhuǎn)運時間 D2B D2N時間 患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林 硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng) FMC firstmedicalcontact JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 轉(zhuǎn)運PCI將是我國必須重點解決的問題 建立區(qū)域協(xié)同救治機制 通過規(guī)范化胸痛中心模式使區(qū)域內(nèi)所有STEMI患者得到優(yōu)化救治 如何解決 區(qū)域協(xié)同救治模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 建立區(qū)域協(xié)同機制傳輸院前心電圖聯(lián)絡(luò)機制制訂統(tǒng)一的流程圖培訓教育快速轉(zhuǎn)運機制 區(qū)域協(xié)同的流程優(yōu)勢 12導聯(lián)ECG等生命監(jiān)測信息 患者未到 信息先到 院前診斷 院前啟動術(shù)前準備知情同意導管室準備 繞行急診科直接進入導管室 縮短FMC to B 胸痛中心 建設(shè)中國專家共識 一 共識目的二 急性非創(chuàng)傷性胸痛 救治現(xiàn)狀三 胸痛中心 概念起源 發(fā)展與優(yōu)勢四 我國建立 胸痛中心 及規(guī)范 急性胸痛 救治流程的必要性五 胸痛中心 組織構(gòu)架及功能六 急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七 對心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議 主要內(nèi)容 共識 目的 規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國胸痛診斷 鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導致胸痛的病因改善患者預后避免過度檢查和治療 節(jié)約社會醫(yī)療資源 共識 希望解決的問題 認清我國胸痛診治現(xiàn)況提高對急性胸痛的診治水平 建立國際標準化的 胸痛中心 建立胸痛診治的長效機制 規(guī)范化胸痛的診治流程 胸痛中心 的概念 胸痛中心 最初是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念 目前已延伸 通過多學科 包括EMS 急診科 心內(nèi)科 影像科 心外科 胸外科 呼吸科 消化科等 聯(lián)合 協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷 危險評估與處理 對胸痛患者進行有效的分類治療 降低心肌梗死發(fā)生危險或避免心肌梗死發(fā)生 并準確篩查出主動脈夾層 肺栓塞以及ACS低?；颊?減少漏診 誤診及過度醫(yī)療 改善患者的臨床預后 胸痛中心 的發(fā)展 全球第一家 胸痛中心 于1981年在美國巴爾地摩St ANGLE醫(yī)院建立 至今美國 胸痛中心 發(fā)展到5000余家 并納入醫(yī)保支付范圍 建立了 胸痛協(xié)會 相關(guān)組織 目前全球多個國家的醫(yī)院設(shè)有 胸痛中心 胸痛中心 的優(yōu)勢 胸痛中心 的建立 顯著降低了胸痛確診時間 降低STEMI再灌注治療時間縮短STEMI住院時間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要的檢查費用改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度 胸痛中心 組織構(gòu)架及功能 胸痛中心 的工作時間 推薦24小時工作制 胸痛中心不同職責醫(yī)生保持電話暢通 心臟介入醫(yī)生和導管室護士應(yīng)保證30分鐘內(nèi)到達醫(yī)院 胸痛中心 的職責 a 制定急性胸痛救治流程 b 所有人員進入 胸痛中心 工作前須接受培訓 c 建立 胸痛中心 考核和評估制度 d 經(jīng)過認證的胸痛中心或有培訓資格的醫(yī)院可以對EMS人員 急診室醫(yī)護人員 社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民進行STEMII相關(guān)知識的培訓 e 開展臨床研究 胸痛中心 應(yīng)具備的儀器 心電圖機 除顫儀 監(jiān)護儀 超聲心電圖 X線機 POCT及信息技術(shù)的應(yīng)用 胸痛中心 的教育功能 就醫(yī)延遲是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素 將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素 胸痛中心 的建立促進了社區(qū)醫(yī)生和居民對STEMI癥狀的重視 胸痛中心 建立的前期準備 文件學習 工作小組 成立 現(xiàn)狀調(diào)查 改善胸痛救治流程并執(zhí)行1月 小組自評 確定流程并書寫申請 胸痛專家委員會 審核通過 人員培訓 正式成立 胸痛中心 中國胸痛中心認證標準 五大要素基本條件與資質(zhì)院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合對ACS患者的評估和救治持續(xù)改進培訓與教育 重點是考查以急診PCI為主的STEMI救治能力 醫(yī)院必須主動與院前急救系統(tǒng)合作以縮短救治時間 強調(diào)是在臨床實踐中執(zhí)行ACS指南 將指南流程化 以縮短STEMI總?cè)毖獣r間為目標 強調(diào)逐步改進流程 讓胸痛急救的各個環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)工作 形成合力 結(jié)束語 胸痛中心 的建立 使心臟科醫(yī)生和急診醫(yī)生一起為實現(xiàn)心肌梗死的早期干預而努力 如果患者在不穩(wěn)定心絞痛的前驅(qū)期就得到治療 死亡率可以下降50 甄別心肌梗死低?；颊?是 胸痛中心 降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一個關(guān)鍵方面 但為避免過度診斷和治療 胸痛中心 的醫(yī)務(wù)人員必須采用標準的胸痛救治流程 結(jié)束語 心肌