慢性病自我管理工作臺賬

Xxxx“慢性病患者自我管理小組”工 作 臺 賬所屬鎮(zhèn) 小組名稱 組長 副組長 組員人數(shù) 組建日期 2014 年 1 月 1 日2014年1月啟用說 明一、患者自我管理臺帳是記錄各社區(qū)患者自我管理工作的開展情況，使各社區(qū)患者自我管理工作規(guī)范化、標準化。二、記錄工作須由相對固定的人員負責(zé)。臺帳記錄要認真及時，字跡清晰、整潔。三、記錄薄每個小組每年使用一本，年終應(yīng)整理歸檔。目 錄1. 患者自我管理小組工作內(nèi)容2.自我管理小組年度工作計劃3. 終興鎮(zhèn)自我管理小組知情同意書4. 自我管理小組成員基本情況5. 患者自我管理小組人員組成與分工6. 參加患者自我管理活動人員簽到表7. 患者自我管理小組活動記錄表8. 患者自我管理成員血壓測量記錄表9. 活動圖片（海報、測血壓、講課、組員交流發(fā)言等圖片）10. 患者自我管理記錄匯總表11. 自我管理小組年度工作總結(jié)12. 社區(qū)慢性病患者自我管理小組活動情況現(xiàn)場抽查表患者自我管理小組工作內(nèi)容調(diào)查患者基本情況和行為習(xí)慣，進行個人生活方式和行為危害因素評價，制定自我管理計劃，并參與個人計劃執(zhí)行情況交流；圍繞合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡四大基石及相關(guān)慢性病防治等核心知識開展培訓(xùn)，并進行知識理解性交流活動；參加健康知識傳播、公共場所控?zé)煹冉】荡龠M活動，小組每年不少于2次；倡導(dǎo)“快樂學(xué)習(xí)法”，每次小組活動增加“談心”環(huán)節(jié)，引導(dǎo)有情緒壓力的組員通過主動渲瀉、接受指導(dǎo)、相互鼓勵等方式，緩解壓力、調(diào)解情緒，快樂學(xué)習(xí)、健康生活。努力提高小組組員向他人傳授健康知識的熱情和能力，每名組員至少向10人以上傳播過相關(guān)知識和實踐經(jīng)驗。調(diào)動發(fā)揮小組組員主觀能動性，自行設(shè)計如健康知識競賽、健身操，或開展健康廚藝等各類與健康生活方式相關(guān)的自主性興趣活動。患者自我管理活動年度工作計劃年度工作計劃：Xxx自我管理小組知情同意書親愛的居民朋友們：為幫助居民提高糖尿病、高血壓自我管理的技能和信心，更有效地控制血糖、血壓，單縣衛(wèi)生局將在鎮(zhèn)、村、街道開展一項新型的健康教育項目糖尿病、高血壓居民自我管理。該自我管理小組是先通過請專家先培訓(xùn)一些小組長，他們本身也是高血壓患者，然后由小組長組織、指導(dǎo)15-20人的活動小組，共同學(xué)習(xí)如何進行糖尿病、高血壓的自我管理，通過病友之間的互助使每個成員更加健康、幸福。 參加該自我管理小組有什么好處？它可以幫助您樹立戰(zhàn)勝糖尿病、高血壓的信心；教會您如何進行合理營養(yǎng)、戒煙戒酒、積極鍛煉、控制體重、合理用藥、精神放松、與人交流、血糖、血壓的自我監(jiān)測；降低您看病和住院的次數(shù)。更重要的是參加該小組有機會碰到許多病友，擴大您的交際圈，能同其他病友相互交流、互相幫助！醫(yī)生將對你們小組進行集體隨訪、指導(dǎo)。 怎樣加入該自我管理小組？如果您是經(jīng)醫(yī)生確診的糖尿病、高血壓病人，無論您是否同時患有其他疾病，年齡在18-70歲之間都可以參加。開始時只要您每星期有1.5小時的空余時間參加培訓(xùn)，且能堅持6次課，以后參加定期的小組活動。參加小組活動免費。 本人自愿參加糖尿病、高血壓居民自我管理小組簽名 20 14 年 月 日自我管理小組成員基本情況姓名性別照片出生年月住址電話身高 （米）體重 （公斤）腰圍 （厘米）臀圍 （厘米）血壓 mmHg體質(zhì)指數(shù)健康狀況無慢性疾病高血壓病糖尿病心肌梗塞心絞痛缺血性腦卒中（腦梗塞）腦溢血骨關(guān)節(jié)疾病其他注：體質(zhì)指數(shù)（BMI）的計算方法是：體重（公斤）/身高（米）2BMI18.5:消瘦18.5BMI24：正常24BMI28:超重BMI28：肥胖Xx社區(qū)高血壓患者自我管理小組姓 名職 務(wù)聯(lián)系方式備注組 長所 長副組長村 民成 員村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民村 民服務(wù)流程圖 區(qū) 衛(wèi) 生 局反饋意見 提意見、建議 督導(dǎo)檢查 檢查考核 匯報工作管理中心領(lǐng)導(dǎo)小組各街道社區(qū)衛(wèi)生中心領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)培訓(xùn)考核 匯報工作 業(yè)務(wù)指導(dǎo) 管理考核反 提 培訓(xùn)考核 反 提小組成員饋 意 匯報工作 管理協(xié)調(diào)培訓(xùn)考核 饋 意患者自我管理小組組長長長意 見 意 見見 、 匯報工作請求協(xié)調(diào) 見 、 建 衛(wèi)生服務(wù) 衛(wèi)生需求 衛(wèi)生服務(wù) 衛(wèi)生需求 建 議 議社 區(qū) 居 民高 血 壓 自 我 管 理 小 組 成 員 血 壓 測 量 記 錄姓 名月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg月 日/mmhg活動記錄形式1 患者自我管理小組活動記錄表（一）活動時間：活動地點：活動形式：主辦單位：社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生：參與人數(shù)：活動目的：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動主題：活動記錄：活動小結(jié)：負責(zé)人（簽字）： 記錄時間： 年 月 日活動記錄形式2 高血壓患者管理小組活動記錄時間 地點內(nèi)容 高血壓患者的合理用藥 主持人 主持人：今天咱們大家一起討論一下高血壓患者用藥的問題。我們知道有的人患高血壓不愿意吃藥，有的恨不得將所有的藥都吃個遍，有的想吃就吃，不想吃就不吃，這樣做對不對，好嗎？我們大家一起來討論討論。誰先說說看？患者XXX;有病不吃藥肯定不對。主持人：為什么？患者XXX：怕吃藥中毒死了。主持人：有些病人雖然已被確診為高血壓病，但自覺沒有什么特別難受的癥狀，或?qū)Τ运幐械絽挓?，或擔心吃藥“上癮”，或擔心藥物會有副作用而拒絕服用降壓藥，使得血壓長期得不到有效控制。首次確診高血壓的患者，血壓輕度偏高的患者可以先不吃藥，通過改善生活方式來進行調(diào)控；但如果觀察3-6個月后，血壓仍控制不好，就必須用藥物控制。長期的臨床實踐證明，治療高血壓的藥物副作用是可逆的、輕微的，只要嚴格按照醫(yī)生的指導(dǎo)用藥，應(yīng)該是安全的。因此高血壓患者不要害怕藥物治療。所以認為是藥三分毒，不肯用藥是不明智的。主持人：我現(xiàn)在問大家是不是血壓降的越快越好？患者XXX：可能是吧，搞不清?；颊遆XX，不一定，可能要根據(jù)不同情況再定。主持人：一些高血壓患者希望血壓降得越快越好，一味追求血壓達到正常水平是不現(xiàn)實的，而且是有害的。特別是血壓在180mmHg以上的高血壓患者。因為機體已經(jīng)適應(yīng)了高水平血壓，假如下降太快，會造成機體不適應(yīng)反而出現(xiàn)新的癥狀，臟器供血會受到損害。特別是60歲以上的老年人，均有不同程度的動脈硬化，稍稍偏高些的血壓，有利于心、腦、腎等臟器的血液供應(yīng)。如果不顧年齡及病人的具體情況，而一味要求降壓到“正?！彼?，勢必影響上述臟器的功能，反而得不償失。治療應(yīng)該從小劑量降壓藥起步，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，讓機體得到新的適應(yīng)和平衡，才是合理的。所以急于控制血壓，降壓過快是有害的。主持人：如果我們通過非藥物療法結(jié)合藥物治療，使血壓得到了控制，是不是就該停藥？患者XXX：我以前停過，你說不對。患者XXX；肯定不能停?；颊遆XX，我好停。主持人：目前高血壓還無法治愈，只能長期控制，如果停服降壓藥，血壓就會出現(xiàn)反彈。這樣不僅達不到治療效果，而且由于血壓較大幅度的波動，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如腦溢血等。正確的做法是當血壓降到正常范圍后，尋找一個維持量長期堅持服用下去，必要時可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案，但不可以輕易停服降壓藥。所以不能血壓一平穩(wěn)就停藥。主持人：有的人聽說別人吃某種藥有效，自己也跟著吃，對嗎？患者XXX ：我就是聽老張說他吃開富特有效才吃的。主持人：開富特含卡托普利，支氣管炎、哮喘的患者就不能用，而且有的人吃了還有咳嗽。醫(yī)生開給患者的處方藥，完全針對這名病人在當時所適合的“個人處方”，并不是任何人、任何時間都可適用。 實際上，一方面高血壓病因復(fù)雜，臨床分型很多，每個人因年齡不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，對藥物的反應(yīng)性、適應(yīng)性和耐受能力也各不相同。另一方面目前的降壓藥品種很多，各種藥的性能也各不相同。建議當身體出現(xiàn)不適時一定要就醫(yī)診治，千萬不要看到別人有相同癥狀就拿別人的藥來吃！高血壓病人選用降壓藥的原則應(yīng)是：既要副作用小，服用方便，又要一天24小時內(nèi)均能平穩(wěn)降壓，且能保護心、腦、腎功能。因此，高血壓病人不能用同一個固定的模式服藥，而應(yīng)堅持“個體化”的用藥原則。避免從眾心理。主持人：我問問大家能不能完全相信廣告上藥物功能的介紹？患者眾：不能。主持人：這一點大家認識是一致的。目前市場上各種型號的降血壓治療儀和保健品廣告詞說得天花亂墜，有的病人使用后，發(fā)現(xiàn)血壓有所下降就停服降壓藥了，這是很危險的。降血壓治療儀和保健品不能有效地預(yù)防或降低高血壓病所引起的心、腦、腎損害的發(fā)生率。有的病人用降血壓治療儀后出現(xiàn)的暫時降壓現(xiàn)象，是病人的心理作用與休息狀態(tài)下血壓的波動現(xiàn)象所致的假象。因此，最多也只能作為一種輔助的興趣治療手段。主持人：是不是新藥，貴藥就比舊藥、廉價藥好？患者XXX：貴藥一天一片，24小時降壓，便宜的一天吃幾次。 主持人：門診常見有的病人直接點名要某某藥，讓醫(yī)生開廣告上推薦的新藥，或者要“最好、最貴”的藥。藥物是用來治病的，所以必須要對癥。然而目前很多患者都有這樣的認識誤區(qū)：一旦得了病，就希望用上最貴、最新的藥物，讓自己盡快好起來。 首先，價格昂貴。新藥、剛上市的藥物通常都很貴，因為藥廠要收回藥品研發(fā)所用的投資成本。所以，新藥的價格通常是常規(guī)藥的十幾倍，甚至幾十倍。 其次，新藥不良反應(yīng)多。因為尚沒有經(jīng)過充分的測試、經(jīng)受時間的考驗，所以許多不良反應(yīng)事件都來自新藥，我國甚至全世界，每年都因此召回許多新藥?；颊卟灰炎约撼洚攲嶒炗玫男“资?，還是老藥更安全。再次，貴藥不一定對癥。“小病大治”是一種浪費，并非所有的情況都需要使用“重磅炸彈”。因此，用藥時要遵循“安全、有效、價廉、適當”的原則，根據(jù)病情，選擇對癥、有效的藥物才是最合理的。主持人：要不要根據(jù)自我感覺的癥狀加減用藥量？患者XXX：要?；颊遆XX:癥狀重了，肯定要加藥。主持人：有這種想法是不對的。許多老年高血壓患者平時不測血壓 ,僅憑自我感覺服藥 ,無不適感覺時少服甚至不服藥 ,一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀就突然加大藥量。殊不知 ,血壓忽高忽低或下降過快 ,同樣會出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀。不測血壓 ,盲目服藥 ,不僅不能控制血壓穩(wěn)定 ,還可使病情惡化 ,誘發(fā)心腦血管疾患。主持人：有些患者白天忘了吃藥，睡前想起了再吃藥，可以嗎？患者XXX：忘了，就得再吃。主持人：有些老年高血壓病人喜歡睡前服用降壓藥 ,認為這樣治療效果會好些。其實這是一個誤解 ,人在睡眠后 ,全身神經(jīng)、肌肉、血管和心臟都處于放松狀態(tài) ,血壓比白天要下降 20%左右 ,如果睡前服藥 ,兩小時后正是藥物的高峰期 ,這樣就導(dǎo)致血壓大幅度下降 ,使心、腦、腎等重要器官供血不足 ,從而使血液中的血小板、纖維蛋白等凝血物質(zhì)在血管內(nèi)積聚成塊 ,阻塞腦血管 ,引發(fā)缺血性腦中風(fēng)。 人的血壓在一天之中有兩個高峰，一個是早上7點到9點，一個是下午13點到15點。正確的方法是高血壓患者應(yīng)在早上起床后就吃藥。避免晚上尤其是臨睡前服用降壓藥。如確有必要的話，可將服藥時間安排在睡前三、四小時為宜。主持人：是不是用藥就萬事大吉？患者XXX:用了藥還還要怎么做。主持人：有人認為，得了高血壓后只要堅持長期、規(guī)則地服藥就準好，其實不然。因為高血壓是多種因素綜合作用所造成的，其中包括不良的生活方式等。高血壓病病人發(fā)生并發(fā)癥的原因除了血壓升高外，尚有其他許多因素，這些因素醫(yī)學(xué)上稱為“危險因素”，如吸煙、酗酒、攝入食鹽過多、體重超重、血糖升高、血脂異常、缺乏運動和體育鍛煉、性格暴躁等。所以，藥物治療的同時也需要采取綜合措施，否則就不可能取得理想的治療效果。故治療高血壓除選擇適當?shù)乃幬锿?，特別還要改變不良的生活方式。 一般地說，高血壓的治療應(yīng)包括藥物和非藥物兩種。非藥物治療有：一般治療（合理休息、適當鎮(zhèn)靜）、飲食治療、運動等。早期、輕度高血壓病人，應(yīng)在用降壓藥物前可先試用非藥物治療36個月，如在此期間多次測量血壓均在正常范圍內(nèi)，可繼續(xù)非藥物治療，并定期測血壓；對于中、重度高血壓病病人在采取降壓藥物治療的同時，也要配合非藥物治療，才能有效地控制血壓。主持人：俗話說久病成良醫(yī)，患者能不能自作主張不斷換藥？患者XXX；時間久了好多藥物的作用多少知道點，所以常自己換藥。主持人：有不少病人不按照醫(yī)生的指導(dǎo)用藥，而是自作主張，換來換去，結(jié)果導(dǎo)致血壓大幅波動，長期得不到有效控制。究其原因，有的是降壓心切，想立竿見影，吃藥3天效果不明顯就換藥；有的是吃藥后有不良反應(yīng)，害怕副作用；也有的是受周圍高血壓病人的影響，如前面說的，別人吃什么藥自己也盲目跟著吃。其實，任何藥治病都有一個過程，有的降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用比較溫和，從服藥到理想平穩(wěn)控制血壓一般要12周的時間，在此期間不要來回換藥。有時候血壓控制不理想不一定是藥不對，也可能是劑量不對，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下對藥物的劑量進行調(diào)整，千萬不可自作主張不斷換藥。主持人：是不是我們看病聽說那個醫(yī)生有名就找哪個醫(yī)生？ 患者XXX:看病當然都想找名醫(yī)。主持人：有些高血壓患者發(fā)現(xiàn)自己的血壓控制不好就開始懷疑醫(yī)生診療水平，頻繁的跟換醫(yī)生。實在這是一個很大的誤區(qū)，對控制高血壓不利。高血壓患者通常需要1-2個月的時間才能達到比較滿意的療效。假如短時間內(nèi)單純根據(jù)血壓值就頻繁地更換就診醫(yī)生，會導(dǎo)致醫(yī)生無法判斷藥物對患者以往的血壓控制是否真正有效，也難以選擇合適病人的治療方案。任何疾病，包括高血壓治療都是有一個過程，醫(yī)生對病人的治療也是一個不斷調(diào)整的過程。因此，高血壓患者就診最好固定醫(yī)生，這樣從初診到復(fù)診，醫(yī)生對病人的情況會逐漸了解，從而進行整體把握。假設(shè)經(jīng)常換主治醫(yī)師，這個過程可能又要從頭開始，對病人來說得不嘗失，甚至還可能延誤治療。切忌頻繁更換醫(yī)生。 主持人：是不是我們知道自己是高血壓，可以不去就診，隨便去藥店買藥？患者：藥店藥便宜，還方便。我經(jīng)常到藥店買。主持人：目前，降壓藥鋪天蓋地進了藥店，只要說血壓高，藥師隨便就可給你推薦十幾種或幾十種降壓藥。就像是進了“自助餐館”，隨心所欲，任你挑選。然而，大多數(shù)人吃完了才知道，你點的菜并不一定適合自己的胃口。部分患者血壓控制后，由于種種原因，不看醫(yī)師，自行購藥；殊不知，目前市場上治療高血壓的藥物多達幾百種，各有其適應(yīng)癥和一定的副作用，病人的情況也各不相同，對藥物的敏感性、耐受性也各有不同。因此，高血壓的合理治療，一定要在醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)患者全身情況選擇藥物，遵循個體化的治療原則。自行購藥服用，帶有一定的盲目性和片面性，也有一定的不安全因素存在，所以，千萬不要自作主張到藥店購藥服用，以免血壓控制不穩(wěn)定，導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。主持人：我們吃藥要不要了解藥物的副作用？患者：我不識字，怎么了解。主持人：找家里人。治療作用是患者最希望達到的作用，副作用是患者最不愿出現(xiàn)的作用。但很多病人急于治病卻不愿了解藥物的副作用，任何事物都是一分為二的，都存在兩重性，藥物也不例外。但是如果我們了解藥物的副作用，選對藥就可以有效的降低和避免副作用的發(fā)生。例如：噻嗪類利尿劑它更適用于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應(yīng)用中主要副作用是造成血鉀過低，使用噻嗪類利尿劑的患者需要進食含鉀豐富的水果，比如橘子和香蕉。有高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者禁用。ACEI類藥物更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，主要副作用是刺激性干咳和血管性水腫。 有高血鉀，妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。等等。所以，高血壓患者用藥要特別慎重，選擇自己適合的藥物。主持人：.就診時要不要多和醫(yī)生交流？患者：我找醫(yī)生看病，多數(shù)是開藥就走。主持人：有些患者到醫(yī)院就診也不說明情況，只是說我血壓高給我開點降壓藥就行，甚至點名要什么藥就急于要走。當醫(yī)生在具體詢問病情的時候就很不耐煩的樣子，不愿意和醫(yī)生交流，這樣醫(yī)生就很難對患者的病情做出評估，更不可能做出個體化的治療方案?；颊呔驮\時只有通過溝通，才能充分了解自己的病情，從醫(yī)生那里獲得與自身病情有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和治療信息，以便主動與醫(yī)生配合，達到治療疾病的目的。因而，溝通在醫(yī)患交流中顯得尤為重要。參加患者自我管理活動人員簽到表編號 ： 01 活動名稱時間主持人社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生地點組織部門其它序號姓 名聯(lián)系電話序號姓 名聯(lián)系電話116217318419520621722823924102511261227132814291530 活動圖片時 間地點活動主持活動主題記錄人參加人數(shù)活動圖片：患者自我管理小組活動記錄表（二）活動時間：活動地點：活動形式：主辦單位：社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生：參與人數(shù)：活動目的：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動主題：活動小結(jié)：活動評價：負責(zé)人（簽字）： 填表時間： 年 月 日參加患者自我管理活動人員簽到表編號 ： 02活動類別管理評審 內(nèi)部審核（首/末） 其他會議: 活動 活動名稱時間主持人社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生地點組織部門其它序號姓 名單位（部門）序號姓 名單位（部門）116217318419520621722823924102511261227132814291530 活動圖片時 間地點活動主持活動主題記錄參加人數(shù)活動圖片：患者自我管理小組活動記錄表（三）活動時間：活動地點：活動形式：主辦單位：合作單位：參與人數(shù)：社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動主題：活動小結(jié)：活動評價：負責(zé)人（簽字）： 填表時間： 年 月 日參加患者自我管理活動人員簽到表編號 ： 03活動類別管理評審 內(nèi)部審核（首/末） 其他會議: 活動 活動名稱時間主持人社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生地點組織部門其它序號姓 名單位（部門）序號姓 名單位（部門）116217318419520621722823924102511261227132814291530 活動圖片時 間地點活動主持活動主題記錄參加人數(shù)活動圖片：患者自我管理小組活動記錄表（四）活動時間：活動地點：活動形式：主辦單位：合作單位：參與人數(shù)：社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動主題：活動小結(jié)：活動評價：負責(zé)人（簽字）： 填表時間： 年 月 日參加患者自我管理活動人員簽到表編號 ： 04活動類別管理評審 內(nèi)部審核（首/末） 其他會議: 活動 活動名稱時間主持人社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生地點組織部門其它序號姓 名單位（部門）序號姓 名單位（部門）116217318419520621722823924102511261227132814291530 活動圖片時 間地點活動主持活動主題記錄參加人數(shù)活動圖片：患者自我管理小組活動記錄表（五）活動時間：活動地點：活動形式：主辦單位：合作單位：參與人數(shù)：社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動主題：活動小結(jié)：活動評價：負責(zé)人（簽字）： 填表時間： 年 月 日參加患者