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精品文檔附件3： 殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)入戶信息登記表姓 名性 別男 女聯(lián)系方式監(jiān)護(hù)人與殘疾人關(guān)系父母 配偶 兄弟姐妹 祖父母 其他殘疾證號（非持證殘疾兒童填入身份證號）殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神 未評定（多重殘疾可多選）殘疾等級一級 二級 三級 四級 未定級康 復(fù) 需 求服 務(wù) 走 向（根據(jù)需求選擇一種方式填寫）有 無（如勾選“無”，則無需繼續(xù)填寫）轉(zhuǎn)介評估機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介服務(wù)機(jī)構(gòu)上門評估視力：1.盲 人：白內(nèi)障復(fù)明手術(shù) 輔助器具適配及服務(wù) 定向行走及適應(yīng)訓(xùn)練 支持性服務(wù)2.低視力：輔助器具適配及服務(wù) 視功能訓(xùn)練聽力：1.0-6歲兒童：人工耳蝸植入手術(shù) 輔助器具適配及服務(wù)聽覺言語功能訓(xùn)練 支持性服務(wù)；2.717歲兒童：輔助器具適配及適應(yīng)訓(xùn)練 支持性服務(wù)3.成人：輔助器具適配及適應(yīng)訓(xùn)練肢體：1.0-6歲兒童：矯治手術(shù) 運(yùn)動及適應(yīng)訓(xùn)練 輔助器具適配及服務(wù) 支持性服務(wù)2.7-17兒童及成人：康復(fù)治療及訓(xùn)練 輔助器具適配及服務(wù) 支持性服務(wù) 智力：1.0-6歲兒童：認(rèn)知及適應(yīng)訓(xùn)練 支持性服務(wù)2.7-17兒童及成人：認(rèn)知及適應(yīng)訓(xùn)練 支持性服務(wù)精神：1.0-6歲孤獨(dú)癥兒童：溝通及適應(yīng)訓(xùn)練 支持性服務(wù)2.7-17孤獨(dú)癥：溝通及適應(yīng)訓(xùn)練 支持性服務(wù)3.成年精神殘疾人：精神疾病藥物治療 精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練 支持性服務(wù) 是否需要康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù) 是 否殘疾人或監(jiān)護(hù)人簽字： 精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)小組人員簽字： 填表時間： 年 月 日 注：1.此表由精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)小組填寫并留存，一式兩份。登記時需同時填寫殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)手冊有關(guān)內(nèi)容。2.多重殘疾人根據(jù)不同殘疾類別的服務(wù)需求情況，可選擇多個“服務(wù)走向”。歡迎您的下載，資料僅供參考！致力為企業(yè)

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