《整體護(hù)理病歷》PPT課件.ppt

整體護(hù)理病歷 實(shí)習(xí)地點(diǎn) 湖北省人民醫(yī)院病歷記錄者 黃笛 一 護(hù)理病歷首頁(yè) 一 一般資料 姓名 何轉(zhuǎn)運(yùn)性別 男年齡 60民族 漢職業(yè) 公務(wù)員籍貫 湖北仙桃婚姻 已婚文化程度 入院時(shí)間 住院號(hào) 主治醫(yī)生 入院方式 醫(yī)療診斷 收集資料日期 二 主觀資料 1 現(xiàn)時(shí)病情概況 1 主訴 反復(fù)發(fā)作頭暈頭痛一周 2 現(xiàn)時(shí)健康狀況 患者一周前常感頭暈頭痛 疲乏無(wú)力 本院門診以 腦出血 收入院作進(jìn)一步治療 2 日常生活狀況 1 飲食與營(yíng)養(yǎng) 普食 食欲正常 營(yíng)養(yǎng)中等 2 休息與睡眠 臥床休息 睡眠形態(tài)正常 3 排泄 排尿正常 無(wú)便秘 4 生活自理 生活不能完全自理 需依靠他人幫助 5 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng) 活動(dòng)輕微受限 能起床 步態(tài)較穩(wěn) 三 既往健康資料 1 既往史 1 平素健康狀況 一般 2 傳染病史 否認(rèn)傳染病史 3 外傷史 否認(rèn)重大外傷史 4 手術(shù)史 5 過(guò)敏史 否認(rèn)藥物 食物過(guò)敏史 6 其他疾病史 2 個(gè)人史 1 飲食與營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)狀況中等 2 休息和睡眠 較好 3 排泄習(xí)慣 正常 4 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng) 一般 5 嗜好 6 藥物依賴 無(wú)藥物依賴3 家庭史 否認(rèn)家庭中有精神病 遺傳性 傳染病等病人4 用藥史 四 身體評(píng)估 一 生命體征T P R BP 身高 體重 二 一般狀況發(fā)育 正常面容 無(wú)痛苦面容體位 自主體位神志 清晰營(yíng)養(yǎng) 中等表情 自然步態(tài) 較平穩(wěn)精神 疲乏 三 皮膚 黏膜 全身皮膚黏膜無(wú)黃染 無(wú)出血點(diǎn) 淤斑 淤點(diǎn) 四 淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 五 頭部及其器官 頭部及五官無(wú)畸形 頭面未見浮腫 六 頸部 氣管居中 無(wú)甲狀腺腫大 無(wú)頸靜脈怒張 未聞及血管雜音 七 胸部 對(duì)稱 未見皮疹 無(wú)氣胸 胸骨無(wú)壓痛 呼吸平順 雙側(cè)胸部擴(kuò)張對(duì)稱 雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱 八 肺 雙側(cè)肺叩診清音 雙側(cè)呼吸音清 未聞及干濕啰音 九 心臟 心前區(qū)可見微隆起 心率較好 心律不齊 可聞及輕微病理性雜音 十 脈搏 稍快 十一 腹部 外形正常 平軟 無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張 無(wú)包塊 叩診未濁音 未聞及異常雜音 十二 肛門 直腸 正常 十三 脊柱四肢 正常 十四 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)狀態(tài)稍差 精神狀態(tài)定向力正常 理解力正常 情緒正常 各種生理反射存在 五輔助檢查 六 心理社會(huì)評(píng)估 一 精神狀態(tài) 語(yǔ)言表達(dá)清晰 思維過(guò)程正常 情緒狀態(tài)良好 但患者自感疲乏無(wú)力 二 對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí) 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有限 三 人際關(guān)系 良好 家庭關(guān)系和睦 與病友相處融洽 四 應(yīng)對(duì)能力 正常 五 角色問題 角色適應(yīng)良好 六 心理咨詢 治療史 無(wú) 七 價(jià)值觀 信仰 無(wú)宗教信仰 八 人格類型 主動(dòng) 獨(dú)立 二 護(hù)理計(jì)劃 三 護(hù)理記錄 四 健康教育計(jì)劃 1