第二十二章肝疾病病人的護(hù)理.doc

303第二十二章肝疾病病人的護(hù)理Kel t eonsbacterial liver abscess A condition where there is a pus-filled cavity in the liver secondary to a bacterial infectionamebic liver abscess A collection of pus in the liver caused by the intestinal parasite Entamoeba histolytica.hepatocellular carcinoma Hepatocellular carcinoma involves a malignhnt tumor of the liver. Also called primary liver cancer.第一節(jié)解到和生理概要 【解剖】 肝是人體最大的實質(zhì)性器官，重約1 200一1 500g。肝外形略呈楔形，大部分位于右上腹部的隔下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線達(dá)左季肋部;肝上界相當(dāng)于右鎖骨中線第5-6肋間，下界與右肋緣平行。正常肝于右肋緣下不能觸及。肝以正中裂為界，分成左、右兩半;左右半肝又以葉間裂為界，分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉。肝的臟面和前面經(jīng)左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與隔肌和前腹壁固定(圖22-1);肝的臟面還有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，后者包含門靜脈、肝動脈、膽總管、淋巴管、淋膽囊右三角韌帶肝動脈門靜脈(1)脆面(2)臟面下腔靜脈圖22-1肝外觀巴結(jié)和神經(jīng)，又稱肝蒂。門靜脈、肝動脈和肝總管在肝的臟面橫溝各自分出左、右側(cè)支進(jìn)出肝實質(zhì)，稱第一肝門。在肝實質(zhì)內(nèi)門靜脈、肝動脈和肝膽管三者的分布行徑大致相同，且被Glisson纖維鞘包裹，因此，可以由門靜脈的分布來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)。右縱溝的后上端為肝靜脈系統(tǒng)匯人下腔靜脈處，稱第二肝門。肝靜脈系統(tǒng)是肝內(nèi)血液輸出道，包括左、中、右三大支靜脈，三條主要的肝靜脈在第二肝門處注人下腔靜脈后人心臟。 肝的顯微結(jié)構(gòu)為肝小葉，系肝結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。小葉中央是中央靜脈，單層肝細(xì)胞索在其周圍呈放射狀排列。肝細(xì)胞索之間為肝竇(竇狀隙)，肝竇一端與肝動脈和門靜脈的小分支相通，另一端與中央靜脈連接，實際為肝的毛細(xì)血管網(wǎng)。肝竇壁上有Kupffer細(xì)胞，具有吞噬功能。肝小葉之間為結(jié)締組織構(gòu)成的匯管區(qū)，其中包括肝動脈、門靜脈和膽管，膽管又可分為膽小管和毛細(xì)膽管，后者位于肝細(xì)胞之間。 肝血液供應(yīng)豐富，25%-30%來自肝動脈，70%-75%來自門靜脈。肝動脈壓力大、血液含氧量高，供給肝所需氧量的4000-6000。門靜脈主要匯集來自腸道的血液，供給肝營養(yǎng)。肝、膽管、膽囊的淋巴引流匯集至肝門及肝十二指腸韌帶上的淋巴結(jié)。肝的神經(jīng)來自肝叢，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。 【生理】 1.代謝功能 (1)葡萄糖代謝:食物在消化、吸收后，由門靜脈帶到肝，在肝內(nèi)進(jìn)行代謝。從消化道吸收人血的葡萄糖在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖原貯存在細(xì)胞中。一般成人肝內(nèi)糖原約含100g，僅夠禁食24小時之用。當(dāng)血糖水平下降時，肝糖原又被分解為葡萄糖釋放人血液。肝糖原在調(diào)節(jié)血糖濃度以維持其穩(wěn)定中有重要作用。饑餓狀態(tài)下和創(chuàng)傷、手術(shù)后，在無外源性供給時，體內(nèi)能源來自蛋白質(zhì)和脂肪的分解，肝是糖異生的主要器官。 (2)蛋白質(zhì)代謝:肝起合成、脫氨和轉(zhuǎn)氨作用。肝利用自消化道吸收和體內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸重新合成人體代謝所需的多種蛋白質(zhì)，如清蛋白、仁凝血因子工、凝血酶原和凝血因子。此外，肝內(nèi)儲存的維生素K對凝血酶原和凝血因子mil IX ,. X的合成亦必不可少。若肝嚴(yán)重受損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和凝血功能障礙。代謝過程中產(chǎn)生的氨大部分經(jīng)肝合成尿素，由腎排出;若肝細(xì)胞受損，脫氨或轉(zhuǎn)氨作用減退，血氨即可升高。肝細(xì)胞內(nèi)有多種轉(zhuǎn)氨酶，在肝細(xì)胞受損時被釋放人血液，故血中轉(zhuǎn)氨酶含量升高常提示肝功能受損和肝疾病。 (3)脂肪代謝:肝在脂肪代謝中對維持體內(nèi)各種脂質(zhì)，如磷脂和膽固醇的恒定并保持一定的濃度和比例起重要作用。 (4)維生素的代謝:肝可將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A并儲存，其他可被肝儲存的維生素還有維生素B族、C, D, E和K。 (5)膽紅素的生物轉(zhuǎn)化:紅細(xì)胞破壞釋放的游離膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成水溶性結(jié)合型膽紅素，小部分結(jié)合型膽紅素被吸收人血，大部分與膽汁一起排人膽囊或腸道，在腸道細(xì)菌作用下，變?yōu)槟蚰懺?，一部分隨大便排出，大部分由腎分泌人尿液，還有一部分通過腸肝循環(huán)再次進(jìn)人肝。 2.分泌作用肝細(xì)胞能不斷地生成膽汁酸和分泌膽汁。膽汁中的主要成分膽鹽是在肝內(nèi)由從小腸吸收后運(yùn)送到肝的膽固醇或肝在脂肪代謝過程中合成的膽固醇轉(zhuǎn)變而來。肝每天分泌600-1 OOOml膽汁，經(jīng)膽管流人十二指腸，幫助脂肪消化及脂溶性維生素的吸收。 3.解毒作用肝通過分解、氧化和結(jié)合等方式使體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的毒素、或外來有毒物質(zhì)、藥物失去毒性或排出體外。其中結(jié)合脂溶性藥物和毒素的許多化學(xué)成分，如血漿蛋白質(zhì)等都由肝合成。體內(nèi)蛋白質(zhì)氧化脫氨以及腸道內(nèi)細(xì)菌分解含氮物質(zhì)所產(chǎn)生的氨是一種有毒的代謝產(chǎn)物，氨的解毒主要通過在肝內(nèi)合成尿素隨尿排出體外。 4.滅活作用:肝對雌激素和血管升壓素具有滅活作用。腎上腺皮質(zhì)酮和醛固酮的中間代謝過程大部分在肝內(nèi)進(jìn)行。肝硬化時滅活作用減退，致體內(nèi)雌激素增多而可引起蜘蛛痣、肝掌和男性乳房發(fā)育等;血管升壓素和醛固酮增多則促使體內(nèi)水鈉儲留，導(dǎo)致腹水和水腫。 5.免疫功能肝通過肝血竇內(nèi)具有吞噬作用的巨噬細(xì)胞(Kupffe。細(xì)胞)將細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素和其他碎屑從血液中排除。肝是產(chǎn)生免疫球蛋白和補(bǔ)體的主要器官，也是處理抗原、抗體的重要場所，對機(jī)體免疫起重要作用。 6.肝的儲備與再生肝有巨大的儲備和再生能力。動物實驗證明將正常肝切除70%一8000，仍可維持正常的生理功能，且能在6周后修復(fù)生長到將近原來的重量。人體行肝部分切除后，1個月后可見殘余肝葉明顯增大，6個月后可恢復(fù)到術(shù)前大小。但肝細(xì)胞對缺氧又非常敏感，常溫下阻斷肝血流超過一定時限，會導(dǎo)致肝細(xì)胞不可逆的缺氧和壞死。故在肝外科臨床實踐中，常溫下一次阻斷人肝的血流以不超過10-20分鐘為宜。第二節(jié)肝膿腫 肝受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫(liver abscess)，屬于繼發(fā)感染性疾病。一般根據(jù)病原菌的不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。臨床上細(xì)菌性肝膿腫較阿米巴勝肝膿腫多見。一、細(xì)菌性肝旅腫 細(xì)菌性肝膿腫(bacterial liver abscess)系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。 【病因】 由于肝有雙重血液供應(yīng)，又通過膽道與腸道相通，因而受細(xì)菌感染的機(jī)會多。病原菌人侵肝的常見病因和途徑: 1.膽道系統(tǒng)是最主要的人侵途徑和最常見的病因。膽囊炎、膽道蛔蟲癥或膽管結(jié)石等并發(fā)急性化膿性膽管炎時，細(xì)菌沿膽管上行、感染肝而形成肝膿腫;膽道疾病所致的肝膿腫常為多發(fā)性，以左外葉最多見。 2.肝動脈體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、癰等，病原菌均可能隨肝動脈人侵而在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫。 3.門靜脈系統(tǒng)化膿性闌尾炎、細(xì)菌性痢疾、痔核感染及化膿性盆腔炎等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎及膿毒栓子脫落經(jīng)門靜脈系統(tǒng)人肝引起肝膿腫。隨著抗菌藥的應(yīng)用，來自該途徑的感染已大為減少。 4.淋巴系統(tǒng)肝毗鄰部位的感染，如19下膿腫或腎周膿腫時，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)人侵肝。 5.肝開放性損傷細(xì)菌直接從傷口人侵。 6.隱源性感染臨床無明顯發(fā)病原因者，其發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一。由于抗菌藥的廣泛應(yīng)用和耐藥，隱源性肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢。該類病人常伴有免疫功能低下和全身性代謝疾病。 【病理生理】 細(xì)菌侵人肝后，即引起肝的炎癥反應(yīng)。在機(jī)體抵抗力低下或治療又不及時的情況下，炎癥將進(jìn)一步擴(kuò)散。隨著肝組織的感染和破壞，可以形成單發(fā)或多發(fā)的膿腫。由于肝血供豐富，一旦膿腫形成后，大量毒素被吸收人血，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)為慢性后，膿腫壁肉芽組織生長及纖維化形成，臨床癥狀便逐漸減少或消失。肝膿腫如果未能得到適當(dāng)?shù)目刂?，可向隔下、腹腔、胸腔穿破。因膽道感染而引起的肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 (1)寒戰(zhàn)和高熱:是最常見的早期癥狀，體溫可高達(dá)39-40C,熱，伴多汗，脈率增快。一般為稽留熱或弛張(2) 肝區(qū)疼痛:由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可伴有右肩牽涉痛或胸痛。 (3)消化道及全身癥狀:由于細(xì)菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲減退、惡心嘔吐;少數(shù)病人可有腹瀉、腹脹及難以止住的呢逆等癥狀。病人常在短期內(nèi)呈現(xiàn)嚴(yán)重病容。 2.體征最常見為肝區(qū)壓痛和肝大，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛;巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)、甚至局限性隆起;局部皮膚呈凹陷性水腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疽。病程較長者，常有貧血。 3.并發(fā)癥細(xì)菌性肝膿腫可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高。膿腫可自發(fā)性穿破人游離腹腔引起腹膜炎。右肝膿腫向上穿破可形成隔下膿腫，也可向右胸穿破。向胸內(nèi)破潰時病人常有突然出現(xiàn)的劇烈胸痛，寒戰(zhàn)、高熱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸壁凹陷性水腫;胸悶、氣急伴呼吸音減低或消失; 不明原因的缺氧或心力衰竭表現(xiàn)及難以糾正的休克。左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴(yán)重者導(dǎo)致心包填塞。少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁引起上消化道大出血?！据o助檢查】 1.實驗室檢查 (1)血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒;有時紅細(xì)胞比容下降。 (2)肝功能檢查可見輕度異常。 2.影像學(xué)檢查 (1) X線檢查示:肝陰影增大，右隔肌抬高和活動受限。 (2) B超:能分辨肝內(nèi)直徑2 cm的液性病灶，并明確其部位和大小。 (3)放射性核素掃描、CT, MRI和肝動脈造影對診斷肝膿腫有幫助。 3.診斷性肝穿刺必要時可在肝區(qū)壓痛最劇處或在超聲探測引導(dǎo)下施行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實。 【處理原則】 早診斷，早治療，包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥。 1.非手術(shù)治療適用于急性期尚未局限的肝膿腫和多發(fā)性小膿腫。 (1)支持治療:積極提供支持治療，包括腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持;糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡;必要時反復(fù)多次輸血，糾正低蛋白血癥;改善肝功能和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 (2)應(yīng)用抗菌藥:大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥。一般選用青霉素、氯霉素、氨節(jié)西林、先鋒霉素等，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇有效抗菌藥。 (3)經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù):單個較大的膿腫可在B型超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，抽除膿液后可向膿腔注人抗菌藥，或由穿刺針內(nèi)插人PTCD導(dǎo)管或細(xì)硅膠管作持續(xù)引流。 (4)中醫(yī)中藥治療:多與抗菌藥和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主。 2.手術(shù)治療 (1)膿腫切開引流術(shù):適用于較大的膿腫，估計有穿破可能或已并發(fā)腹膜炎、膿胸以及膽源性胰腺炎者。常用的手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔、經(jīng)前側(cè)腹膜外和經(jīng)后側(cè)腹膜外膿腫切開引流術(shù)。如果膿腫已向胸腔穿破，或由膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時行胸腔引流和膽道引流。 (2)肝葉切除術(shù):適用于慢性厚壁肝膿腫切開引流術(shù)后長期不愈或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫且該肝葉功能喪失者。 【常見護(hù)理診斷/問題】 1.體溫過高與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。 2.潛在并發(fā)癥:腹膜炎、隔下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。 3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。 【護(hù)理措施】 1.有效控制感染，注意高熱護(hù)理 (1)引流管護(hù)理:旨在徹底引流膿液，促進(jìn)膿腔閉合。 1)固定:妥善固定引流管，防止滑脫。 2)體位:置病人于半臥位，以利引流和呼吸。 3)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則:每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，觀察和記錄膿腔引流液的色、質(zhì)和量。 4)防止感染:每天更換引流瓶。 5)拔管:當(dāng)膿腔引流液少于loml時，可拔除引流管，改為凡士林紗條引流，適時換藥，直至膿腔閉合。 (2)高熱護(hù)理 1)病室內(nèi)溫度和濕度:保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，維持室溫于18220C，濕度為50%一7000。 2)保持舒適:病人衣著適量，床褥勿蓋過多，及時更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?，以保持清潔和舒適。 3)觀察:加強(qiáng)對體溫的動態(tài)觀察。 4)攝水量:除須控制人水量者，保證高熱病人每天至少攝人2 OOOmI液體，以防缺水。 5)物理降溫:頭枕冰袋、乙醇擦浴、灌腸(4生理鹽水)等。 6)藥物降溫:必要時用解熱鎮(zhèn)痛藥，如安乃近、柴胡等。 7)觀察不良反應(yīng):遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用抗菌藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)。對長期應(yīng)用抗菌藥者應(yīng)警惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染。 2.病情觀察加強(qiáng)對生命體征和腹部體征的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、隔下膿腫、胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎者或出現(xiàn)中毒性休克征象時，可危及生命，應(yīng)立即搶救。 3.營養(yǎng)支持肝膿腫系消耗性疾病，應(yīng)鼓勵病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物、保證足夠的液體攝人量;必要時經(jīng)靜脈輸注血制品或提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。 4.其他根據(jù)病人的情況給予適宜的IF痛措旅。二、阿米巴性肝旅腫 阿米巴性肝膿腫(amebic liver abscess)是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。 【病因和病理】 阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處經(jīng)門靜脈血液、淋巴管或直接侵人肝門。原蟲產(chǎn)生溶組織酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，液化的組織和血液組成膿腫。阿米巴性肝膿腫常見于肝右葉頂部，大多為單發(fā)性的大膿腫?！九R床表現(xiàn)】阿米巴性肝膿腫主要應(yīng)與細(xì)菌性肝膿腫鑒別(表22-1) 0表22-1細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫病史 繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病 繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀 病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥，癥狀明顯，有寒 起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)戰(zhàn)、高熱 熱、盜汗血液檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加。血液 白細(xì)胞計數(shù)可增加，若無繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性 細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn) 部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液 多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無 細(xì)菌診斷性治療 抗阿米巴治療無效 抗阿米巴治療有好轉(zhuǎn)膿腫 較小，常為多發(fā)性 較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉 【處理原則】 1.非手術(shù)治療主要為抗阿米巴藥物(甲硝PI I氯喳、依米丁)治療，必要時反復(fù)穿刺抽膿及支持療法。 2.手術(shù)治療 (1)經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流:病情重、膿腔較大者，或非手術(shù)治療膿腔未見縮小者，可行套管針穿刺留置導(dǎo)管作閉式引流。 (2)手術(shù)切開引流 (3)肝葉切除術(shù) 【常見護(hù)理診斷/問題】 1.體溫過高與阿米巴性肝膿腫有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與分解代謝增加有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥:繼發(fā)細(xì)菌感染。 【護(hù)理措施】 1.遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護(hù)理。 2.鼓勵病人多食富含營養(yǎng)的食物，多飲水。 3.密切觀察，病情變化，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生。第三節(jié)肝癌病人的護(hù)理 肝腫瘤(tumor of the liver)分良吐和惡性兩種。良性腫瘤少見。惡性腫瘤分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。 一、原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一。肝癌流行于我國東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40-50歲年齡段，男女比例約為2:1。近年來發(fā)病率有增高趨勢，年死亡率位居我國惡性腫瘤的第二位。 【病因】 原發(fā)性肝癌的病因尚未明確。目前認(rèn)為與肝炎病毒感染、黃曲霉素污染、飲水污染等因素有關(guān)。 1.病毒性肝炎臨床注意到肝癌病人常有急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌的病史。肝癌病人中乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽性率明顯高于健康人群，肝癌病人合并肝硬化者達(dá)86.700。研究表明，乙型肝炎表面抗原陽性者其肝癌發(fā)病的危險性10倍于乙肝標(biāo)志物陰性者。提示乙型肝炎(HBV)與肝癌有一定關(guān)系。 2.黃曲霉素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌相對高發(fā)區(qū)的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度高于其他地區(qū)。黃曲霉素主要來源于霉變的玉米和花生。我國肝癌高發(fā)于溫濕地帶，與進(jìn)食含黃曲霉素高的面食有關(guān):黃曲霉素能誘發(fā)動物肝癌已被證實。 3.飲水污染江蘇啟東、.上海崇明和南匯、廣西扶綏地區(qū)均發(fā)現(xiàn)肝癌與不潔飲水有關(guān)，各種飲水類型與肝癌發(fā)病的依次關(guān)系為:宅溝水(塘水)泯溝水(灌溉水)河水井水。污水中已發(fā)現(xiàn)有數(shù)百種致癌或促癌物質(zhì)，如六氯苯、氯仿、氯乙烯和苯并花等。 【病理生理】 1.大體類型按全國病理協(xié)作組分類(1982年)，肝癌的大體類型可分以下四種:結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型。以結(jié)節(jié)型多見，常為單個或多個大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，腫瘤最大直徑不超過S cm，多伴有肝硬化。塊狀型常為單發(fā)，腫瘤直徑超過5cm;超過l 0cm者稱為巨塊型，易出血、壞死，但肝硬化程度輕微。彌漫型最少見，結(jié)節(jié)大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼難以與肝硬化相區(qū)分，病情發(fā)展迅速，預(yù)后差。小肝癌型指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3 cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和小于3 cm。小肝癌可分為膨脹性或浸潤性生長。 2.組織學(xué)分型按組織病理學(xué)可分為肝細(xì)胞型肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC),膽管細(xì)胞型肝癌(cholangiocarcinoma, CC)和混合型三類。最常見的是肝細(xì)胞型，約占9000。 3.轉(zhuǎn)移途徑原發(fā)性肝癌的預(yù)后遠(yuǎn)較其他癌為差，早期轉(zhuǎn)移是其重要因素之一。通常先有肝內(nèi)播散，然后再出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散，甚至阻塞門靜脈主干;肝外轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移;再次為淋巴道轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移部位最多見于肺，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)為最多，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁和鎖骨上淋巴結(jié)。此外，向橫M及附近器官直接蔓延和腹腔種植性轉(zhuǎn)移也不少見。 【臨床表現(xiàn)】 早期缺乏特異性表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀。 1.癥狀 (1)肝區(qū)疼痛:為最常見和最主要癥狀，約半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致，左側(cè)臥位明顯，夜間或勞累時加重。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫隔時疼痛可牽涉至右肩背部。 (2)消化道和全身癥狀，常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，易被忽視。可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗菌藥治療無效;早期，病人消瘦、乏力不明顯;晚期，體重呈進(jìn)行性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。 2.體征肝大，為中、晚期肝癌的主要臨床體征。肝呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移，有時隔肌固定或活動受限，甚至出現(xiàn)胸腔積液。晚期病人可出現(xiàn)黃疽和腹水。 3.其他可有癌旁綜合征的表現(xiàn)，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥;如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，還可呈現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀。此外，病人還可出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。 【輔助檢查】 1.實驗室檢查 (1)甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP) 測定:對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性，陽性率約為7000，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。AFP診斷標(biāo)準(zhǔn)為:對流電泳法陽性，或放射免疫法測定)500p.g/L且持續(xù)4周或AFP-200ptg/L且持續(xù)8周，并排除妊娠、活動性肝炎及生殖胚胎源性腫瘤，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌。(2)血清酶學(xué):各種血清酶檢查對原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。常用的有血清堿性磷酸酶(ALK), Y谷氨酞轉(zhuǎn)酞酶(Y-GT) , 5一核昔酸磷酸二酉旨酶同工酶(AAT)，各種酶的聯(lián)合檢測可提高診斷價值。(3) 肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查: 肝功能異常及乙肝標(biāo)志陽性常提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)，結(jié)合其他參數(shù)，有助于肝癌的定性診斷。 2.影像學(xué)檢查 (1) B型超聲檢查:能發(fā)現(xiàn)直徑為2-3cm或更小的病變，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等; 診斷正確率可達(dá)900a，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。 (2) X線檢查:腹部透視或攝片可見肝陰影擴(kuò)大。如肝右葉頂部癌腫，可見右側(cè)橫隔抬(3) CT和MRI檢查:能顯示腫瘤的位置、大小、數(shù)目及其與周圍器官和重要血管的關(guān)系，有助制定手術(shù)方案?？蓹z出直徑1. Ocm左右的小肝癌，診斷符合率達(dá)90%以上。(4)放射性核素掃描:應(yīng)用9s金、99m得、113碘玫瑰紅、“錮等進(jìn)行肝掃描，診斷肝癌的陽性率為85%一90%。但直徑小于3cm的腫瘤不易在掃描圖上表現(xiàn)出。采用放射性核素發(fā)射計算機(jī)體層掃描(ECT) 則可提高診斷符合率，能分辨1-2cm病變。 (5)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查:屬侵襲性檢查手段。適用于定性診斷疑為肝癌而其他非侵人性定位診斷方法未能明確定位者、肝內(nèi)占位病變使用非侵入性定位診斷方法未能鑒別診斷者。肝動脈造影陽性率可達(dá)900a以上，小肝癌的陽性率也可達(dá)80%左右。采用超選擇性肝動脈造影或數(shù)字減影肝血管造影(DSA)，可以提高小肝癌的診斷率。3.干穿刺活組織檢查多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義，但有出血腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險。 4.腹腔鏡探查 經(jīng)各種檢查未能確診而臨床又高度懷疑肝癌者，必要時可行腹腔鏡探查以明確診斷。 【處理原則】以手術(shù)為主的綜合治療。早期手術(shù)切除是目前治療肝癌最為有效的方法，小肝癌的手術(shù)切除率高達(dá)80%以上，手術(shù)死亡率低于20o，術(shù)后5年生存率可達(dá)6000-7000。大肝癌目前主張應(yīng)先行綜合治療，爭取二期手術(shù)。 1.手術(shù)治療 (1)月干切除術(shù):癌腫局限于1個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除;已累及1葉或剛及鄰近肝葉者，可作半肝切除;若已累及半肝，但無肝硬化者，可考慮作三葉切除; 位于肝邊緣的腫瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除;對伴有肝硬化的小肝癌，可采用距腫瘤2 cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)。肝切除手術(shù)一般至少要保留30%的正常肝組織，對有肝硬化者，肝切除量不應(yīng)超過50000 適應(yīng)證 1)全身狀況良好，心、肺、腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴(yán)重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間基本正常。 2)腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化。 3)第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯。 禁忌證:有明顯黃疽、腹水;下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期癥狀者。 (2)手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù):可作液氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。也可經(jīng)皮下植人輸注泵、術(shù)后連續(xù)灌注化療。 (3)根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的手術(shù):肝癌根治性切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率在50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手術(shù)的情況下，可再次施行手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途徑。 (4)肝移植:原發(fā)性肝癌是肝移植的指征之一，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，約60%病人在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，預(yù)后差，一般不考慮。 2.非手術(shù)治療 (1)局部治療:由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小殲癌不能采取手術(shù)治療，可在腫瘤局部注人藥物或用加熱和冷凍的方法殺滅癌細(xì)胞，對全身及肝功能影響小，多數(shù)病人可耐受?，F(xiàn)采用較多的是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等。 (2)肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization, TALE):原則上肝癌不作全身化療。TACE為不能手術(shù)切除肝癌者的首選治療方法;經(jīng)肝動脈插管化療，同時作肝動脈結(jié)扎，可提高療效。目前也有將導(dǎo)管連接于微型注射泵，將化療藥物作持續(xù)性微量灌注;皮下埋藏式灌注裝置(微泵)，可延長導(dǎo)管使用期限且不易堵塞。對未經(jīng)手術(shù)而估計不能切除者，可行放射介人治療，即經(jīng)股動脈達(dá)肝動脈作超選擇性肝動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注人栓塞劑和抗癌藥物。常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿?？拱┧幬锍＿x用氟尿嚓陡、絲裂霉素、阿霉素、表柔比星、順鉑、卡鉑等。經(jīng)栓塞化療后，癌組織壞死較明顯，有些中晚期肝癌經(jīng)治療后腫瘤縮小，為二期手術(shù)創(chuàng)造了條件。但重復(fù)多次的肝動脈栓塞化療能加重肝功能損害、食管靜脈曲張出血及消化性潰瘍。對有頑固性腹水、黃疽及門靜脈瘤栓的病人則不適宜。 (3)放射治療:對一般情況較好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黃疽。腹水、脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)者，或手術(shù)后肝斷面仍有殘癌或手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。常用“。鉆、深部X線或其他高能射線照射。 (4)免疫治療:常用有卡介苗、自體或異體瘤苗，胎兒胸腺埋藏、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、左旋咪哇和白細(xì)胞介素一2 (IL-2)等。此外，以單克隆抗體為載體的導(dǎo)向治療、.、LAK, TIK細(xì)胞免疫治療均已開展，但療效尚欠肯定，只能作為綜合治療的一種輔助措施。 (5)中醫(yī)中藥治療:多根據(jù)病人病情采取辯證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，常與其他治療配合應(yīng)用，以改善病人全身情況，提高機(jī)體抗病能力。 (6)基因治療:最近國內(nèi)已見采用基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的瘤苗治療原發(fā)性肝癌的報道，其臨床試驗階段已獲成功并顯示出較好的應(yīng)用前景。 【護(hù)理評估】 1.術(shù)前評估 (I健康史及相關(guān)因素:包括病人的一般狀況、病因、疼痛的發(fā)生情況、既往史。 1)一般情況:病人的年齡、性別、婚姻和職業(yè);是否居住于肝癌高發(fā)區(qū)。 2)病因和相關(guān)因素:有無肝炎、肝硬化;飲食和生活習(xí)慣，有無進(jìn)食含黃曲霉菌的食品、有無亞硝胺類致癌物的接觸史等;家族中有無肝癌或其他腫瘤病人。 3)疼痛發(fā)生的情況:疼痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛，與體位有無關(guān)系，是否夜間或勞累時加重，有無牽涉痛。是否伴有消化道癥狀，如暖氣、腹脹;近期有無乏力、食欲減退等。 4)既往史:有無其他部位腫瘤病史或手術(shù)史;有無其他系統(tǒng)伴隨疾病。有無用(服)藥史、過敏史等。 (2)身體狀況 1)局部:肝是否大，有無肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。腫塊的大小、部位，質(zhì)地是否較硬，表面是否光滑。有否肝濁音界上移。 2)全身:是否有黃疽、腹水等體征。有無消瘦及惡病質(zhì)表現(xiàn)。有無肝性腦病、上消化道出血及因長期臥床、抵抗力降低而并發(fā)的各種感染，如肺炎、敗血癥和壓瘡等。 3)輔助檢查:包括定性、定位檢查及有關(guān)器官功能的檢查結(jié)果。了解病人甲胎蛋白水平、血清酶譜檢查結(jié)果、肝功能損害程度，B型超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查有無證實肝占位，是否行放射性核素掃描及其結(jié)果，肝穿刺活組織檢查或腹腔鏡探查結(jié)果。 (3)心理和社會支持狀況 1)認(rèn)知程度:病人對擬采取的手術(shù)方式、疾病預(yù)后及手術(shù)前、后康復(fù)知識的了解和掌握程度。 2)心理承受能力:病人對手術(shù)過程、手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥及疾病預(yù)后所產(chǎn)生的恐懼、焦慮程度和心理承受能力。家屬對本病及其治療方法、預(yù)后的認(rèn)知程度及心理承受能力。 3)經(jīng)濟(jì)狀況:家庭對病人手術(shù)、化療、放療等的經(jīng)濟(jì)承受能力。 2.術(shù)后:有無出血、肝性腦病、月扁下積液或膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。 【常見護(hù)理診斷/問題】 1.預(yù)感性悲哀與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。 2.疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療后的不適有關(guān)。 3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與厭食、化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥:出血、肝性腦病、月晶下積液或膿腫等。 【預(yù)期目標(biāo)】 1.病人愿意表達(dá)出悲哀，能正確面對疾病、手術(shù)和預(yù)后，并參與對治療和護(hù)理的決策。 2.病人疼痛減輕或緩解。 3.病人能主動進(jìn)食富含蛋白、能量、維生素等營養(yǎng)均衡的食物或接受營養(yǎng)支持治療。 4.病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、隔下積液或膿腫等并發(fā)癥;若出現(xiàn)，能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 【護(hù)理措施】 1.加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀肝癌的診斷，無論對病人還是家庭都是重大的打擊。護(hù)士應(yīng)提供一種無威脅性、不倉促的談話氣氛，鼓勵病人和家屬說出有關(guān)對癌癥診斷預(yù)后的感覺。解釋各種治療、護(hù)理知識。告知病人手術(shù)切除可使單期肝癌病人獲得根治的機(jī)會;肝癌的綜合治療有可能使以前不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)治療，使不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y，病人有望獲得較長的生存時間。在病人悲痛時，應(yīng)提供一種開放式且支持性的環(huán)境，尊重病人，表示同情和理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性。與家屬共同討論并計劃照顧病人的措施，.允許家屬參與病人的照顧工作，鼓勵家屬與病人多作溝通交流。通過各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng)。 2.減輕或有效緩解疼痛對肝葉和肝局部切除術(shù)后疼痛劇烈者，應(yīng)給予積極有效的鎮(zhèn)痛，若病人有止痛泵則教會病人使用，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)。指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。術(shù)后48小時，若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。 3.改善營養(yǎng)狀況 (1)術(shù)前:原發(fā)性肝癌病人，宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食。選擇病人喜愛的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。此外，還可給予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。 (2)術(shù)后:術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應(yīng)從靜脈輸人葡萄糖液或營養(yǎng)支持。術(shù)后兩周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。 4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 (1)出血 1)術(shù)前:改善凝血功能:肝硬化病人肝合成的凝血因子減少及因脾功能亢進(jìn)而致血小板減少;因此，需了解病人的出凝血時間、凝血酶原時間和血小板數(shù)等，術(shù)前3天給維生素K:肌內(nèi)注射，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。癌腫破裂出血:是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥。告誡病人盡量避免致腫瘤破裂的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等致腹內(nèi)壓驟升的動作。加強(qiáng)腹部體征的觀察，若病人突然主訴腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，應(yīng)及時通知醫(yī)師，積極配合搶救。少數(shù)出血可自行停止;多數(shù)病人需手術(shù)止血，故需做好急診手術(shù)的各項準(zhǔn)備。對不能手術(shù)的晚期病人，可采用補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血劑、支持治療等綜合性方法處理，但預(yù)后較差。 2)術(shù)后:手術(shù)后出血是肝切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，因此，術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防和控制出血:嚴(yán)密觀察病情變化:術(shù)后48小時內(nèi)應(yīng)有專人護(hù)理，動態(tài)觀察病人生命體征的變化。體位與活動:手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位，為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵病人早期活動。術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。引流液的觀察:肝葉切除術(shù)后，肝斷面和手術(shù)創(chuàng)面有少量滲出，常放置引流管，應(yīng)加強(qiáng)對引流液的觀察。一般情況下，手術(shù)后當(dāng)日可從肝旁引流管引流出血性液體100-300ml，若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。若明確為凝血機(jī)制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、凝血因子工、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥。若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。 (2)肝性腦病 1)術(shù)前:術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，鏈霉素1g，一天2次，或卡那霉素1g，一天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來源和消除術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病的部分因素。 2)術(shù)后:病情觀察:病人因肝解毒功能降低及手術(shù)創(chuàng)傷，易致肝性腦病。肝性腦病常發(fā)生于肝功能失代償或瀕臨失代償?shù)脑l(fā)性肝癌者。應(yīng)注意觀察病人有無肝性腦病的早期癥狀，若出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時，及時通知醫(yī)師。吸氧:作半肝以上切除的病人，需間歇吸氧3-4天，以提高氧的供給，保護(hù)肝功能。避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如食醋1 - 2m1加人生理鹽水loomD，使腸道pH保持為酸性?？诜旅顾鼗蚩敲顾兀砸种颇c道細(xì)菌繁殖，有效減少氨的產(chǎn)生。使用降血氨藥物，如谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注。給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香族氨基酸的比例失調(diào)。肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝人，以減少血氨的來源。便秘者可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。 (3)月兩下積液及膿腫:月兩下積液和膿腫是肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成隔下積液，如果繼發(fā)感染則形成隔下膿腫。護(hù)理應(yīng)注意: 1)保持引流通暢，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢;每天更換引流瓶，觀察引流液色、質(zhì)、量。若引流量逐日減少，一般在手術(shù)后3-5天拔除引流管。對經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管的病人，應(yīng)按閉式胸腔引流的護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。 2)加強(qiáng)觀察:月兩下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后1周左右，若病人術(shù)后體溫在正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降;同時伴有上腹部或右季肋部脹痛、呢逆、脈快、白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等表現(xiàn)時，應(yīng)疑有隔下積液或隔下膿腫。 3)膿腫引流護(hù)理，若已形成隔下膿腫，必要時協(xié)助醫(yī)師行B超或超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，對穿刺后置人引流管者，加強(qiáng)沖洗和吸引護(hù)理。 4)加強(qiáng)支持治療和抗菌藥的應(yīng)用護(hù)理。 5.其他 (1)維持體液平衡的護(hù)理:對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝人量，準(zhǔn)確記錄24小時出人水量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。 (2)介人治療的護(hù)理 1)介人治療前準(zhǔn)備:向病人解釋介人治療的目的、方法及治療的重要性和優(yōu)點(diǎn)，幫助病人消除緊張、恐懼的心理，爭取主動配合。向病人解釋肝動脈插管化療的目的及注意事項。注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時，備好一切所需物品及藥品，檢查導(dǎo)管的質(zhì)量，防止術(shù)中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等。 2)預(yù)防出血:術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處沙袋加壓1小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動，注意穿刺點(diǎn)有無出血現(xiàn)象。 3)導(dǎo)管護(hù)理:妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管發(fā)生逆行性感染;為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2一3m1 (25U/ml)沖洗導(dǎo)管。 4)栓塞后綜合征的護(hù)理:肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。 發(fā)熱是由于被栓塞的腫瘤細(xì)胞壞死吸收引起，一般為低熱，若體溫高于38. 50C，可予物理、藥物降溫。 肝區(qū)疼痛多因栓塞部位缺血壞死、肝體積增大、包膜緊張所致，必要時可適當(dāng)給予止痛劑。 惡心、嘔吐為化療藥物的反應(yīng)，可給予甲氧氯普胺、氯丙嗦等。 當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)4X109/L時，應(yīng)暫停化療，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。 介人治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物對腎的毒副作用，觀察排尿情況。 5)并發(fā)癥防治:密切觀察生命體征和腹部體征，若因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時，及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察病人的意識狀態(tài)、黃疽程度，注意補(bǔ)充高糖、高能量營養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝功能衰竭。 6)拔管護(hù)理:拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。 【護(hù)理評價】 1.病人能否正確面對疾病、手術(shù)和預(yù)后。2.病人疼痛是否減輕或緩解。 3.病人營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否穩(wěn)定或有所增加。 4.病人神志是否清醒，生命體征是否平穩(wěn)，循環(huán)容量是否充足，尿量是否大于30m1/ho有無腹痛、腹脹、體溫升高、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高表現(xiàn)。 【健康教育】 1.注意防治肝炎，不吃霉變食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)人群應(yīng)定期體格檢查，作AFP測定、B超檢查;以期早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷。 2.堅持后續(xù)治療。病人和家屬應(yīng)了解肝癌雖然是嚴(yán)重疾病，但不是無法治療的疾病，目前已有不少病人被治愈，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，根據(jù)醫(yī)囑堅持化療或其他治療。 3.注意營養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。若有腹水、水腫，應(yīng)控制食鹽的攝人量。 4.保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。 5.病人應(yīng)注意休息，如體力許可，可作適當(dāng)活動或參加部分工作。 6.自我觀察和定期復(fù)查。囑病人及家屬注意有無水腫、體重減輕、出血傾向、黃疽和疲倦等癥狀，必要時及時就診。定期隨訪，每2-3個月復(fù)查AFP、胸片和B超檢查。若發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象、病人情況良好，可再次手術(shù)治療。 7.給予晚期病人精神上的支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病，互相扶持，盡可能平靜舒適地渡過生命的最后歷程。301二、繼發(fā)性肝癌 繼發(fā)性肝癌(secondar