癌痛止痛藥.doc

癌痛藥物滴定Who癌痛治療原則1. 口服給藥2. 按階梯給藥3. 按時(shí)給藥4. 個(gè)體化給藥5. 注意具體細(xì)節(jié)NCCN癌痛治療原則1. 口服給藥2. 60分鐘內(nèi)有效鎮(zhèn)痛3. 24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分4分4. 隨時(shí)監(jiān)控，定時(shí)評(píng)估，調(diào)整劑量5. 主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：a) 0級(jí)無痛；b) 級(jí)(輕度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；c) 級(jí)(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；d) 級(jí)(重度)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位 6. 數(shù)字分級(jí)法(NRS)，國(guó)際上多推行a) 用010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈7. 目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)a) 劃一橫線(一般為10 cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛 8. 對(duì)于認(rèn)知障礙的患者，通常采用簡(jiǎn)單疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0-5級(jí)：把無痛劇烈疼痛0-10分標(biāo)準(zhǔn)縮減為無痛劇烈疼痛0-5分9. 標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0；24小時(shí)疼痛危象次數(shù)3；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3；阿片類劑量滴定時(shí)間最好在23天完成。10. 睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛疼痛的藥物選擇原則1 輕度疼痛：非甾體類抗藥鎮(zhèn)痛輔助藥物2 中度疼痛：弱阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛輔助藥物3 重度疼痛：強(qiáng)阿阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛輔助藥物嗎啡的劑量滴定(TIME原則)方法一1. 確定初始劑量（titrate T）:即釋嗎啡的用法是，每次510mg，每4小時(shí)一次，建議給藥時(shí)間為，6：00 、 10：00、 14：00、 18：00 、 22：00，末次給藥劑量應(yīng)增加50_100%以持續(xù)控制疼痛及避免夜間服藥的麻煩。2. 增加每日劑量 (increase I) 劑量增加幅度開始可以為前次劑量的50100，以后可改為3350。3. 處理突破性疼痛 （manage M）應(yīng)用速效嗎啡處理突破性疼痛，劑量為前次劑量的2533。4. 提高單次用量 （elevate E ）鎮(zhèn)痛效果不理想，24小時(shí)后可以提高每日劑量，一般通過增加劑量而不是增加服用次數(shù)。方法二擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度71050%100%4625%5023251），密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25，并重新評(píng)價(jià)病情。患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。美施康定（硫酸嗎啡控釋劑）的劑量滴定方法(TIME原則)1. 確定初始劑量（titrate T）:根據(jù)疼痛程度及年齡、服用鎮(zhèn)痛藥物決定劑量，一般從1030毫克每小時(shí)開始。每24小時(shí)調(diào)整一次。2. 增加每日劑量（increase I）:如果疼痛無緩解，可以按照3050的劑量遞增，直至疼痛完全緩解，若化療放療后緩解時(shí)可以按3050的劑量遞減，直至逐漸停藥。3. 控制突破性疼痛 （manage M）:突破性疼痛發(fā)生時(shí)，可以應(yīng)用即釋嗎啡處理，劑量為12小時(shí)美施康劑量的25%-33%。4. 提高單次用量 （elevate E）:使用美施放康定后達(dá)不到12小時(shí)者并需要即釋嗎啡控制突破性疼痛時(shí)可以增加下次美施康劑量。奧施康定的劑量滴定原則 (TIME原則)1. 確定初始劑量（titrate T）:根據(jù)服用阿片類藥物史及疼痛程度確定初始劑量，中度疼痛（46分），5毫克12小時(shí)一次；重度疼痛（710分），10毫克12小時(shí)一次。如有必要，2436小時(shí)劑量滴定一次。2. 增加每日劑量 （increase I）:如有必要，每次劑量增加2550，不需要增加服藥次數(shù)。3. 處理突破性疼痛 （manage M）突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)給予即釋嗎啡，劑量為12小時(shí)控釋的25%-33%。4. 增加每日劑量（elevate E）當(dāng)每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次時(shí)， 要增加每次劑量。鎮(zhèn)痛輔助用藥及其注意事項(xiàng)奧施康定輔助用藥疼痛種類注意事項(xiàng)非固醇類抗炎藥（NSAIDS）對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等骨性疼痛、癌痛如骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤(rùn)性疼痛血小板減少、潰瘍病、消化道出血、腎功能不全者避免使用皮質(zhì)激素類（強(qiáng)的松等）神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛過快停藥會(huì)引起疼痛加重軟組織浸潤(rùn)性疼痛抗驚厥藥（卡巴吡嗪、碌硝安定、加巴噴丁、和氨基丁酸）神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛咔吧吡嗪會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少癥三環(huán)類抗憂郁藥（阿米替林、多塞平、錄米帕名）神經(jīng)性疼痛，合并抑郁或失眠的疼痛阿米替林有強(qiáng)烈的抗副交感神經(jīng)作用，可引起便秘和口干苯二氮卓類(阿普唑侖)合并焦慮和肌肉緊張的疼痛合用苯二氮卓可減少阿片類藥物的用量，以避免出現(xiàn)呼吸抑制，但可以引起精神狀態(tài)的改變奧施康定奧施康定百科名片奧施康定以鹽酸羥考酮oxycodoneHCl為成分，鹽酸羥考酮的化學(xué)名稱為4，5-環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽，分子式為C18H21NO4HCl，分子量為351.83.羥考酮是從蒂巴因（一種阿片類生物堿）中衍生得到的白色無味的結(jié)晶性粉末，藥理上具有鎮(zhèn)痛作用。目錄理化特性藥理作用藥物禁忌展開理化特性藥理作用藥物禁忌展開編輯本段理化特性分子結(jié)構(gòu)類別強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥（Strong opioid analgesics）編輯本段藥理作用鹽酸羥考酮控釋片是口服的阿片類鎮(zhèn)痛劑。中樞神經(jīng)系統(tǒng)羥考酮是純阿片類激動(dòng)劑，其主要的治療作用是鎮(zhèn)痛。正如所有的純阿片類激動(dòng)劑，本品無鎮(zhèn)痛作用的最大限度（封頂效應(yīng)）。鎮(zhèn)痛作用的確切機(jī)理還不清楚，但已明確在腦和脊髓中存在特殊的具有阿片樣作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性化合物阿片受體，并在本品的鎮(zhèn)痛作用方面起著重要的作用。藥效是嗎啡的兩倍適應(yīng)癥：適用于中重度疼痛，包括癌痛和非癌痛。用法用量：治療病人疼痛時(shí)首先對(duì)病人的一般情況和全身情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，之后還要根據(jù)病人疼痛情況和副作用發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)整。本藥適于治療中重度疼痛，口服給藥，且服用時(shí)間需數(shù)天以上。這一制劑的控釋特點(diǎn)是每12小時(shí)服用一次。對(duì)稱時(shí)間服用（上午或下午同一時(shí)間）?？蓵円拱l(fā)揮作用而滿足大多數(shù)病人的需要；一些病人也可得益于非對(duì)稱性服用（上、下午服用不同劑量），根據(jù)他們的疼痛情況選擇適合自己的治療方法。通常治療開始時(shí)只服用1片晝夜服用的阿片類藥物。治療的初始階段：治療初期，患者的用藥十分關(guān)鍵。要考慮到患者在此之前是否應(yīng)用過阿片或非阿片藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。要注意以下幾點(diǎn)：患者的整體情況和治療狀況；病人曾用過的鎮(zhèn)痛藥物的每日劑量、強(qiáng)度和類型；用于計(jì)算羥考酮?jiǎng)┝康姆椒ǖ目煽啃裕换颊叩陌⑵褂檬泛桶⑵褪苁?；?zhèn)痛效果和副作用之間的平衡關(guān)系。對(duì)尚未形成阿片耐受，特別是同時(shí)服用肌松藥、鎮(zhèn)靜或其它作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者，本藥的初始劑量注意一定要從小量開始。無阿片攝入史的患者臨床試驗(yàn)表明，患者可以在鎮(zhèn)痛治療初期使用本藥，大多數(shù)未曾使用阿片類藥物的患者，每12小時(shí)服用5mg的初劑量是合理的。若同時(shí)服用非阿片類鎮(zhèn)痛劑（如阿斯匹林、撲熱息痛、非甾體抗炎藥物），可以繼續(xù)服用本藥。若停止使用非阿片類藥物，增大本品初劑量也許是必要的。初次用阿片類藥物治療的病人，在用藥第1天可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如眩暈、惡心、嘔吐、低血壓。除便秘外，本藥的大多數(shù)不良反應(yīng)會(huì)隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕。正在服用阿片類復(fù)方止痛藥的病人每日按時(shí)服1-5片/粒含阿片類復(fù)方止痛藥的病人，本藥的初次用量為10-20mgq12h；每日服用6-9片含阿片類復(fù)方止痛藥的病人，建議本藥的初次用藥劑量為20-30mgq12h；每日服10-12片含阿片類復(fù)方止痛藥的病人，本藥的初次用藥劑量為30-40mgq12h.可以同時(shí)服用非阿片類止痛藥。如果一旦決定停用非阿片類止痛藥，應(yīng)考慮酌情增加本藥的用藥劑量。正在服用阿片類藥治療的病人如果在接受本藥治療之前，患者一直采用阿片類藥物的治療，則其他阿片類藥物的每日總劑量要有所調(diào)整。如表2所示按標(biāo)準(zhǔn)比例調(diào)整，分別以從前服用不同阿片類藥物的日劑量乘以個(gè)自的倍率，即得到該藥物轉(zhuǎn)換為口服羥考酮的每日總劑量。再將24小時(shí)羥考酮的劑量減半，得到按2次/日服用（每12小時(shí)服用1次）的本藥劑量。調(diào)整合適的藥物劑量（10、20、40、80mg）。當(dāng)開始服用本藥時(shí)，應(yīng)停止其它晝夜服用的阿片藥物。以前使用的阿片藥物轉(zhuǎn)換為口服羥考酮的日劑量的轉(zhuǎn)換倍率：以前的阿片藥物量mg/日x倍率=羥考酮的口服劑量mg/日。表2：以前使用的阿片藥物轉(zhuǎn)換為口服羥考酮的日劑量的轉(zhuǎn)換倍率*（mg/日）（以前的阿片藥物量）X倍率=mg/日（羥考酮的口服劑量）以前服用的阿片類藥物（口服）以前服用的阿片類藥物（胃腸外）羥考酮可待因芬太尼二氫可待因二氫嗎啡酮羥甲左嗎喃度冷丁美沙酮嗎啡10.15見上面#0.947.50.11.50.5見上面#-20*15*0.433（#僅用于口服羥考酮的轉(zhuǎn)換）開始用本藥治療后，所有患者不可能以固定的轉(zhuǎn)換率來獲得滿意的效果，特別是接受大劑量阿片藥物的患者。表中推薦劑量?jī)H適于在治療初期使用，并應(yīng)密切觀察，經(jīng)常調(diào)整劑量，直至患者適應(yīng)這種新的治療方式為止。對(duì)于接受高劑量注射用阿片類藥物的患者，這種轉(zhuǎn)換要更加保守。例如注射高劑量的嗎啡，倍率要用1.5，而不是3.在全部病例中，口服速釋羥考酮或其它短效鎮(zhèn)痛劑可以增加鎮(zhèn)痛效果。羥考酮在與普通劑量下的非阿片鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)痛輔助劑合用時(shí)是安全的，但要注意選擇合適的初劑量。芬太尼透皮貼劑轉(zhuǎn)換為本藥：停止芬太尼透皮貼劑18小時(shí)后，即可開始本藥的治療，盡管這種轉(zhuǎn)換尚無系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，但本藥約10mg/12小時(shí)一次的保守劑量，在初始階段可以替代25g/h的芬太尼透皮貼劑，用藥初期，要注意對(duì)患者的密切觀察，因?yàn)榕R床上這種用藥經(jīng)驗(yàn)很有限。劑量個(gè)體化本藥具有羥考酮清除半衰期短、容易達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度、使用特殊控釋技術(shù)的特點(diǎn)，因此可以直接用本藥滴定調(diào)整用藥劑量。除對(duì)突發(fā)性疼痛治療外，一般不需要用羥考酮即釋劑來滴定調(diào)整用藥劑量。治療初期，要對(duì)疼痛的減緩和阿片樣作用做經(jīng)常性的評(píng)價(jià)，并調(diào)節(jié)至適宜的藥效（不高于2次/日的劑量，可以緩解至無痛或輕度疼痛），提供必要的解救藥品。本品一般在24-36小時(shí)內(nèi)可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，因此，每次劑量調(diào)整要在1-2天中完成。增加劑量時(shí)以僅增加每12小時(shí)的用量為宜，而不是增加服用的頻率。服用間歇短于12小時(shí)的使用，臨床上尚無此報(bào)道。通常，每日羥考酮總劑量可增加25-50%.如果觀察到與阿片類相關(guān)的副作用，下次用量就要減少，如果調(diào)整后的劑量達(dá)不到止痛效果，用速釋羥考酮來補(bǔ)充，或用非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為補(bǔ)充治療。所用劑量應(yīng)該在疼痛緩解和阿片類副作用之間保持平衡。如果在達(dá)到輕度疼痛或無疼痛這一目的前出現(xiàn)了明顯的副作用，則應(yīng)積極地對(duì)抗這些副作用，一旦副作用被控制住，還應(yīng)適當(dāng)增加一些劑量，使疼痛繼續(xù)控制在可接受的水平。根據(jù)病情需要，按TIME原則持續(xù)滴定劑量：根據(jù)病情每1-2天滴定用藥劑量。必要時(shí)每12小時(shí)增加用藥劑量25-50%；不增加用藥次數(shù)。羥考酮即釋片用于突發(fā)性疼痛治療的用藥劑量為每12小時(shí)用量的1/4-/13.當(dāng)每日需要追加2次以上止痛藥時(shí)，應(yīng)增加本藥的用藥劑量。維持治療當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛，而且無明顯不良反應(yīng)時(shí)候，即可改為維持用藥。如果疼痛病情再次加重，可以再增加用藥劑量，以控制疼痛。經(jīng)常與病人家屬、陪伴及醫(yī)護(hù)人員溝通交流，有助于在止痛的同時(shí)減少或避免阿片類藥的不良反應(yīng)。這在用藥初期或劑量滴定調(diào)整期特別重要。在慢性疼痛治療期，尤其是對(duì)非癌性疼痛綜合征的病人，阿片類藥物按時(shí)用藥治療期應(yīng)該定期評(píng)估病情（如每6-12個(gè)月）。值得提出的是，臨床研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期用本藥未出現(xiàn)羥考酮或其代謝物蓄積現(xiàn)象。本藥可安全有效地用于慢性疼痛治療的長(zhǎng)期維持止痛治療。停止治療當(dāng)病人不再需要服用本藥，每日服用20-60mg的病人停用時(shí)一般不會(huì)發(fā)生戒斷癥狀，但如果病人治療時(shí)服用的劑量較大，就需要逐漸減少劑量以防止戒斷癥狀的產(chǎn)生。在停藥的開始2天內(nèi)，每天應(yīng)該減少約50%，之后每天減少25%，直到總劑量達(dá)到推薦的未服用過麻醉藥品病人的劑量（10或20mg，每12小時(shí)一次），最后停止治療。如果出現(xiàn)戒斷癥狀，要停止減量，還需要稍增加一點(diǎn)劑量直到阿片戒斷癥狀消失。然后再開始逐漸減量。注意事項(xiàng)：肝功能不良的病人與正常肝功能的病人相比較，肝功能不良病人服用本藥后的血漿羥考酮和去甲羥考酮的濃度較高，但羥氫嗎啡酮的濃度較低。肝功能不良的病人初次用藥劑量為常用劑量的1/3-1/2，在劑量滴定及調(diào)整時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。腎功能不全的病人腎功能不全的病人肌酐清除率低（5%）副作用有：便秘、惡心、困倦、眩暈、嘔吐、瘙癢、頭疼、口干、出汗及乏力。通常在治療的開始階段，許多病人的這些副作用是比較輕的，逐漸增大劑量可避免血藥濃度的波動(dòng)。當(dāng)繼續(xù)服用本藥時(shí)，許多副反應(yīng)就會(huì)消失或強(qiáng)度減少，從而形成一定程度的耐受。本藥副作用發(fā)生頻率在1-8%的，按逐漸遞減的順序是：厭食、緊張、失眠、發(fā)熱、意識(shí)模糊、腹瀉、腹痛、消化不良、皮疹、焦慮、欣快、呼吸困難、體位性低血壓、寒戰(zhàn)、抽搐、胃炎、惡夢(mèng)、思維變態(tài)、打嗝。副作用發(fā)生頻率在1%以下的有：全身性-意外創(chuàng)傷、胸痛、面部水腫、不適感、頸痛；心血管系統(tǒng)-偏頭痛、暈厥、血管擴(kuò)張、ST段下降；消化系統(tǒng)-吞咽困難、噯氣、脹氣、胃腸紊亂、食欲增加、惡心嘔吐、口炎；血液淋巴-淋巴節(jié)病變；代謝及營(yíng)養(yǎng)-脫水、水腫、低鈉血癥、末梢水腫、抗利尿激素異常綜合癥，口渴感；神經(jīng)系統(tǒng)-異常步態(tài)、焦慮、失眠、人格解體、抑郁、情緒不穩(wěn)定、幻覺、運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)、感覺遲鈍、張力減退、不適感、感覺異常、癲癇、言語(yǔ)錯(cuò)亂、木疆、耳鳴、震顫、眩暈、伴有或不伴有癲癇的戒斷綜合征；呼吸系統(tǒng)-咳嗽增加、咽炎、聲音改變；皮膚-皮膚發(fā)干、表皮脫落性皮炎；特殊感覺-視覺異常、味覺倒錯(cuò)；泌尿生殖系統(tǒng)-排尿困難、血尿、陽(yáng)痿、多尿、尿潴留、排尿減少。過量處理：急性過量表現(xiàn)：呼吸控制、困倦、漸進(jìn)性木僵或昏迷、肌肉松弛、發(fā)冷、皮膚濕冷、瞳孔縮小、心率減慢、低血壓、死亡。治療：首要的是保持呼吸道通暢，然后給予支持療法（給氧、給血管升壓藥）以控制循環(huán)性休克及肺水腫，心跳驟?；蛐穆刹积R可能需要心臟按摩或除顫。純阿片拮抗劑如納洛酮是對(duì)抗阿片過量引起呼吸控制的藥物，無臨床呼吸抑制或循環(huán)抑制癥狀時(shí)不要用阿片拮抗劑，對(duì)于那些已知或懷疑對(duì)任何阿片激動(dòng)劑（包括本藥）身體依賴的病人要慎用，這些病人突然或完全逆轉(zhuǎn)阿片作用會(huì)誘發(fā)急性戒斷癥狀，戒斷癥狀的嚴(yán)重程度根據(jù)身體依賴的程度及服用拮抗劑的量不同而不同。相互作用：與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的相互作用正如所有阿片類鎮(zhèn)痛劑一樣，開始使用本藥時(shí)要謹(jǐn)慎，同時(shí)服用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制包括鎮(zhèn)靜劑或安眠藥、一般麻醉藥、吩噻嗪類、其它安定藥、酒精等，本藥的開始用量要小（為常規(guī)劑量1/3-1/2）。如果這些藥物同常規(guī)劑量的羥考酮同時(shí)服用，藥物之間發(fā)生相互作用可能會(huì)引起呼吸抑制、低血壓、深度鎮(zhèn)靜或昏迷。與阿片鎮(zhèn)痛藥的激動(dòng)劑/拮抗劑的相互作用鎮(zhèn)痛藥的激動(dòng)劑/抗拮劑（如鎮(zhèn)痛新、環(huán)丁甲羥氫嗎啡、環(huán)丁羥嗎喃和叔丁啡），曾經(jīng)服用過或正在服用這些藥物的病人，在服用羥考酮這樣的純阿片激動(dòng)鎮(zhèn)痛劑時(shí)要特別注意，因激動(dòng)/拮抗劑鎮(zhèn)痛劑可能會(huì)減少羥考酮的鎮(zhèn)痛作用/或引發(fā)這些病人的戒斷癥狀。與酒精的相互作用和藥物濫用羥考酮與酒精、其他阿片類藥物或與引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的非法藥物合用時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用。阿片類鎮(zhèn)痛劑包括本藥可增加骨骼肌松弛劑的神經(jīng)肌肉阻斷作用，從而加重呼吸抑制程度。羥考酮部分通過CYP2D6代謝為羥氫嗎啡酮。這一途徑可被多種藥物阻斷（如某些心血管藥物和抗抑制劑），這種阻斷還沒有顯示出臨床意義，但臨床醫(yī)生要意識(shí)到這一可能的相互作用。羥考酮和單胺氧化酶抑制劑之間沒有特別的相互作用，任何阿片類藥物與這種藥同時(shí)服用時(shí)都要引起注意。儲(chǔ)藏：室溫15-30（59-86F），貯存在密封避光的容器內(nèi)。劑型規(guī)格：控釋片：5mg10片；10mg10片；20mg10片；4