外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持.ppt

外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持 每日補(bǔ)液量 生理需要量額外喪失量已喪失量 外科補(bǔ)液 每日補(bǔ)液總量 生理需要量 已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分 還要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度 考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持 補(bǔ)液成份包括 水 鈉 鉀 氯 碳酸氫根和能量等 補(bǔ)液方案的制定 生理需要量 全補(bǔ) 補(bǔ)液量2000ml 其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml 排尿正常者每日補(bǔ)10 KCl30ml 額外喪失量 全補(bǔ) 有無消化液?jiǎn)适?發(fā)熱 出汗 非顯性失水和多尿等 已損失量 先補(bǔ)一半 有無缺水 低鈉血癥及其程度 根據(jù)前述方法補(bǔ)充 如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂 應(yīng)先給予糾正 實(shí)用的外科補(bǔ)液量 一 量1 根據(jù)體重調(diào)整2 根據(jù)體溫 大于37攝氏度 每升高一度 多補(bǔ)3 5ml kg 3 特別的丟失 胃腸減壓 腹瀉 腸瘺 膽汁引流 各種引流管 呼吸機(jī)支持 經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多 補(bǔ)液的基本原則 一 二 三 四 一個(gè)計(jì)劃 一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃 二 質(zhì) 1 糖 一般指葡萄糖 250 300g 5 葡萄糖注射液規(guī)格100ml 5g 250ml 12 5g 500ml 25g10 葡萄糖注射液規(guī)格100ml 10g 250ml 25g 500ml 50g 2 鹽 一般指氯化鈉 4 5g 0 9 氯化鈉注射液 取0 9克氯化鈉 溶解在少量蒸餾水中 稀釋到100毫升 0 9 氯化鈉注射液規(guī)格100ml 0 9g 250ml 2 25g 500ml 4 5g 3 鉀 一般指氯化鉀 3 4g 10 氯化鉀溶液 規(guī)格 10ml 1g 一般10 氯化鉀注射液10 15ml加入萄糖注射液500ml 4 一般禁食時(shí)間3天內(nèi) 不用補(bǔ)蛋白質(zhì) 脂肪 大于3天 每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì) 脂肪 三 還要注意 1 根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病 重要的如糖尿病 心功能不全 腎病腎功能不全 肝功能不全等 來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì) 當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候 還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診 2 根據(jù)病人的實(shí)際病情 對(duì)液體的需要 容量不足 如低血壓 尿量少 等低容量的情況 注意改善循環(huán) 3 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果 白蛋白 鈉 鉀 鈣等 缺多少補(bǔ)多少 補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常 4 禁食大于3天 每天補(bǔ)20 脂肪乳250ml 5 糖尿病 血糖高 補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI 根據(jù)不同情況 a 老年人 即使沒有糖尿病 也要加RI 按5 1給 因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激 會(huì)有胰島素抵抗血糖升高 b糖尿病病人 根據(jù)具體血糖情況 RI4 1可完全抵消糖 再升高 如3 1可降糖 當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候 還是叫內(nèi)分泌會(huì)診 補(bǔ)液 1 制定補(bǔ)液計(jì)劃 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃 包括三個(gè)內(nèi)容 估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量 第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l 2量 估計(jì)病人昨日丟失的液體量 如 嘔吐 腹瀉 胃腸堿壓 腸瘺等喪失的液體量 熱散失的液體量 體溫每升高1度 每千克體重應(yīng)補(bǔ)3 5m 液體 氣管切開呼氣散失的液體量 大汗丟失的液體量等 每日正常生理需要液體量 2000ml計(jì)算補(bǔ)什么 補(bǔ)液的具體內(nèi)容 根據(jù)病人的具體情況選用 晶體液 電解質(zhì) 常用 葡萄糖鹽水 等滲鹽水溶 平衡鹽液等 膠體液常用 血 血漿 右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用l0 葡萄糖鹽水 堿性液體常用5 碳酸氫鈉或112 乳酸鈉 用以糾正酸中毒 怎么補(bǔ) 具體補(bǔ)液方法 補(bǔ)液程序 先擴(kuò)容 后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡 擴(kuò)容時(shí) 先用晶體后用肢體 補(bǔ)液速度 先快后慢 通常每分鐘60滴 相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意 心 腦 腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢 補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁 搶救休克時(shí)速度應(yīng)快 應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快 補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 中心靜脈壓 CVP 正常為5 l0cm水柱CVP和血壓同時(shí)降低 表示血容量不足 應(yīng)加陜補(bǔ)液 CVp增高 血壓降低表示心功能不生 應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥 CVP正常 血壓降低 表示血容量不足或心功能不全 應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1 若血壓升高 CVP不變 為血容量不足 若血壓不變 而CVP升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度 平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯 表示血容量不足 若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài) 表示心功能不全或補(bǔ)隨過多 脈搏 補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常 表示補(bǔ)液適當(dāng) 若變快 變?nèi)?預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量 尿量正常 每小時(shí)50ml以上 表示補(bǔ)液適當(dāng) 其他 觀察脫水狀態(tài)有無緩解 有無肺水腫發(fā)生 有無心功能不全表現(xiàn)等盡管疾病的類別千變?nèi)f化 病人的自然狀況亦各異 凡此種種都對(duì)補(bǔ)液時(shí)的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則 章程 就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言 但補(bǔ)液時(shí)采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時(shí)候 任何病人都是一致的 無差別的 燒傷的補(bǔ)液 國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是 傷后第一個(gè)24小時(shí)每1 燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1 5ml 小兒2 0ml 另加水分一般成人需要量為2000ml 小兒依年齡或體重計(jì)算 膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0 5 1 嚴(yán)重深度燒傷可為0 75 0 75 輸液的速度 開始時(shí)應(yīng)較快 傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半 另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入 傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半 水份仍為2000ml 營(yíng)養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展 營(yíng)養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營(yíng)養(yǎng)的方法 而是許多疾病必不可少的治療措施 減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0 25 0 30g kg day熱氮比為 100 150kcal 1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮 氮源 氨基酸 100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素 5 10g 1單位 糖的供給 手術(shù)應(yīng)激 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 兒茶酚胺 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素 胰高血糖素 抗利尿激素 糖利用率 糖耐量 糖異生 胰島素抵抗 高血糖 糖代謝紊亂 能量密度較高 9kcal g 是較理想的術(shù)后能源有10 20 30 LCT 常用 防止必需脂肪酸缺乏MCT LCT 肝病 危重病等 脂肪乳劑 術(shù)后脂肪代謝 脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪 葡萄糖注射液 提供基本的能量復(fù)方氨基酸注射液 提供氮源脂肪乳劑 提供了高的能量雙能源 能量供應(yīng)更合理 營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯提高 營(yíng)養(yǎng)支持方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN 腸外營(yíng)養(yǎng) PN PN EN 不能或不宜進(jìn)食 5 7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者 PN的適應(yīng)癥 1 大手術(shù)的圍手術(shù)期 2 消化道外瘺 增加營(yíng)養(yǎng) 瘺出 3 短腸綜合征 小腸切除 70 早期需TPN TPN EN 4 胃腸道梗阻 食道 賁門 幽門梗阻 5 嚴(yán)重創(chuàng)傷 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷 PN常用適應(yīng)證 1 6 慢性嚴(yán)重腹瀉 7 中重度急性胰腺炎 8 腫瘤大劑量化療或放療 胃腸反應(yīng)重者 9 炎性腸道疾病 10 嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食 PN常用適應(yīng)證 2 能量的供應(yīng)要適當(dāng) 靜脈高營(yíng)養(yǎng) 的提法已不合理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)總能量供給一般為30 35kcal kg day非蛋白熱卡 NPC 25 30kcal kg day 總能量供給 PN中的熱量分配非蛋白熱卡 NPC 占85 碳水化合物 糖 占NPC50 70 200 300g d 脂肪 乳化脂肪 占NPC30 50 50 100g d 蛋白質(zhì) 氨基酸 15 50 80g d 熱氮比 100 150kCal 1gN糖脂比 7 3 5 5 Ca Mg P多種維生素水溶性 脂溶性微量元素 其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 全營(yíng)養(yǎng)混合液 TNA 輸注 是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱 全合一 allinone 是 三合一 threeinone 的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注 PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充 尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal 增加補(bǔ)氯化鉀1g 病例1 女性 42歲 胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦 體重45kg 皮膚稍干燥 舌稍干 無眼球凹陷昨天尿量1500ml 胃管引出腸液500ml 腹腔引出淡紅色液體200mlT38 P80bpm Bp16 10kPa血生化 Na 138mmol L K 3 5mmol L Cl 105mmol L Tco20mmol L Glu6 5mmol L問題 請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案 病例1的補(bǔ)液方案 總液體量 5 糖鹽水 10 糖水 10 KCl 復(fù)合氨基酸溶液 脂肪乳劑 其它液體 生理需要量 總液體量2000ml氯化鈉4 5克 5 GNS或平衡鹽溶液500ml10 KCl30ml余用其它液體 糖 其它 額外喪失量 胃腸液 2 3補(bǔ)鹽 每1000ml補(bǔ)10 KCl10ml膽汁 參照上述 注意補(bǔ)堿引流液 參照上述 注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱 每升高1度補(bǔ)生理量的10 糖鹽各半出汗 中度補(bǔ)500ml 糖鹽各半氣管切開 每天1000ml糖水 已喪失量 有無失水輕度 體重4 中度 體重6 重度 體重7 補(bǔ)什么液體等滲性 補(bǔ)糖鹽各半高滲性 暫不補(bǔ)鹽水低滲性 按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1 2量 特殊的已喪失量 有無低血鉀 要按照補(bǔ)鉀原則有無代謝性酸中毒 中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1 2量 病例1 女性 42歲 胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦 體重45kg 皮膚稍干燥 舌稍干 無眼球凹陷昨天尿量1500ml 胃管引出腸液500ml 腹腔引出淡紅色液體200mlT38 P80bpm Bp16 10kPa血生化 Na 138mmol L K 3 5mmol L Cl 105mmol L Tco20mmol L Glu6 5mmol L問題 請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案 病例1的補(bǔ)液方案 1 生理量2000ml 其中5 GNS500ml 2 已喪失量 中度等滲性失水45kg 4 1000 1 2 900ml 其中5 GNS450ml 3 額外喪失量 700ml 200ml 900ml胃液 引流液共700ml 其中5 GNS460ml 體溫升高1 2000 10 200ml 其中5 GNS100ml 總液體量 2000ml 900ml 900ml 3800ml其中5 GNS 500 450 460 100 1510ml 1500ml葡萄糖 氨基酸 脂肪乳劑 其它 3800 1500 2300ml 總熱卡 45kg 30 1350kcal葡萄糖 1350kcal 60 810kcal 200克其中5 GNS1500ml 75克余125克糖可用25 GS300ml 10 GS500ml 800ml脂肪乳劑 1350kcal 40 540kcal 60克 10 脂肪乳500ml氨基酸 45 0 25 11 25克氮 11 25 6 25 70克氨基酸 7 氨基酸1000ml 10 AAco700ml 10 KCl 30ml 生理 7ml 引流 13ml PN 50ml其它 胰島素 20 40單位 多種維生素等葡萄糖 氨基酸 脂肪乳劑 其它 800 700 1000 500 2300ml 病例1的補(bǔ)液方案 病例2 男性 49歲 直腸癌行Miles手術(shù)后第2天體重60kg昨天尿量2100ml 引出胃液100ml 腹