脊柱損傷及脊髓損傷患者的護(hù)理.pptVIP

2016 7 13 脊柱損傷及脊髓損傷患者的護(hù)理 劉飛燕 目錄 01 定義 02 主要臨床癥狀及體征 03 脊髓損傷的定性及程度判定 04 各平面脊髓損傷的臨床表現(xiàn) 05 護(hù)理 第章 定義 1 脊柱損傷 脊柱損傷 指脊柱受到直接或間接暴力所致的脊柱骨折 關(guān)節(jié)脫位及相關(guān)韌帶損傷 脊柱損傷時(shí)往往累計(jì)脊髓 造成脊髓損傷 脊柱損傷 病因 創(chuàng)傷是常見原因 脊柱遭受外力打擊 體育運(yùn)動(dòng) 跌倒 從高處墮落和交通事故是主要的致病因素 損傷部位 脊柱損傷根據(jù)損傷的部位不同 可粗略分為枕頸部損傷 頸椎損傷 胸腰椎損傷 腰骶部損傷 脊髓損傷及其他部位的損傷 如椎間盤損傷 腰骶關(guān)節(jié)損傷 骶髂關(guān)節(jié)損傷等 由于損傷的部位不同 其臨床癥狀及體征也不同 分類 脊柱骨折有許多分類方法 一般根據(jù)骨折形態(tài) 損傷性質(zhì)及脊柱完整性進(jìn)行分類 脊柱骨折患者常合并身體其他器官的損傷 如顱底骨折 氣胸 脾破裂 肋骨骨折鎖骨骨折 肝挫傷 骨盆骨折 四肢骨折及足部骨折等 因此在臨床護(hù)理中 應(yīng)十分注意患者的全身情況 而不僅限于脊柱 護(hù)士觀察病情時(shí)更是如此 第章 主要臨床癥狀及體征 2 主要臨床癥狀及體征 枕頸損傷 枕骨髁部骨折常見的臨床癥狀是意識(shí)喪失和腦神經(jīng)損傷 枕頸部劇痛及活動(dòng)受限是主要的局部癥狀 寰樞關(guān)節(jié)脫位主要的特征是神經(jīng)系統(tǒng)損傷 以致呼吸衰竭 可最終導(dǎo)致死亡 胸腰椎損傷 主訴傷區(qū)疼痛 肢體麻木 活動(dòng)無力或損傷平面以下感覺消失 鑒于損傷的程度不同及損傷的部位不同 可表現(xiàn)雙下肢活動(dòng)正常 若伴有脊髓損傷 亦可雙下肢部分運(yùn)動(dòng)障礙或完全性截癱 括約肌功能障礙 排便無力 尿潴留 便秘 甚至大小便完全失禁 頸椎損傷 臨床癥狀為頸部不穩(wěn)感 頸部疼痛或僵直 頭頸活動(dòng)受限 旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限 斜頸 頸部肌肉攣 局部有壓痛 疼痛有時(shí)可放射至肩部及上肢 頸神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺麻木或過敏 偶有視力模糊 耳鳴 眩暈等癥狀 若壓迫脊髓 則可出現(xiàn)截癱 呼吸困難 大小便失禁等 甚至危及生命 脊髓損傷 脊髓損傷 是脊柱骨折或脫位引起脊髓結(jié)構(gòu)功能的損傷 是一種致殘性較高的損害 它可造成損傷水平以下脊髓功能 運(yùn)動(dòng) 感覺 反射等 障礙 使患者不同程度的截癱或四肢癱 嚴(yán)重影響患者生活自理能力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力 脊髓損傷的損傷機(jī)制 直接暴力 直接暴力較為少見 指外力直接損傷脊柱所致 以交通事故 自然災(zāi)害 如地震 龍卷風(fēng) 及火器傷為多見 多伴有軟組織損傷 并易引起內(nèi)臟損傷 應(yīng)注意檢查 間接暴力 主要因作用于頭頸部及足臀部的暴力縱向傳導(dǎo)至脊柱的某一節(jié)段 由于壓力的作用而引起骨折脫位 第章 脊髓損傷的定性及程度判定 3 脊髓損傷的定性及程度判定 在脊髓損傷早期 臨床上難以區(qū)別損傷是完全性還是不完全性 但按其由輕到重的發(fā)展程度以及臨床表現(xiàn)可作出判斷 脊髓休克 脊髓不完全損傷 穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 脊髓完全性損傷 脊髓休克 脊髓休克 臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低 肢體呈弛緩性癱瘓 感覺和骨髓肌反射消失 引不出病理反射 排便失禁及尿潴留 此種表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是損傷平面以下脊髓失去高級(jí)中樞控制的后果 經(jīng)制動(dòng) 藥物治療等 24小時(shí)逐漸開始恢復(fù) 且在3 6周可完全恢復(fù)而不影響神經(jīng)功能 脊髓不完全損傷 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定型 脊髓休克 指脊髓本身的連續(xù)性尚未到破壞的損傷 平面以下包括骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能 近來一般主張以會(huì)陰部感覺和肛指檢查作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 具體方法 將戴指套的手指從肛門插入 停留片刻 如會(huì)陰部有感覺且出現(xiàn)肛門外括約肌的隨意收縮 則可判定為不完全損傷 檢查需在脊髓休克期度過以后進(jìn)行 此外 足趾有自主性微動(dòng)者 馬鞍區(qū)有感覺者 有尿道球海綿體反射者均系不完全損傷 1 中央型脊髓損傷 特點(diǎn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能受累明顯 而下肢受累輕或不受累 手部障礙明顯 直腸膀胱功能障礙及損傷平面以下感覺有不同程度的損害 2 脊髓前部損傷 脊髓前側(cè)不部分受損 僅后索白質(zhì)保留 其本體感覺保存 溫 痛 觸覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失 3 脊髓后部損傷 損傷平面以下深感覺障礙 4 脊髓半切損傷 損傷平面以下?lián)p傷側(cè)肢體為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和感覺障礙 對(duì)側(cè)肢體痛 溫覺障礙 脊髓不完全損傷穩(wěn)定型 穩(wěn)定型 指脊柱穩(wěn)定 不致再引起椎管變形波及脊髓者 該型包括 1 橫突骨折 附著在橫突上的肌群突然收縮形成骨折 除局部疼痛及活動(dòng)受限外 對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無明顯影響 臨床上以第3腰椎為多見 2 棘突骨折 與前者相似 3 椎體輕度 單純性壓縮骨折 指椎體前方壓縮性改變不超過椎體前緣1 3 且椎體后緣完整著 脊髓不完全損傷不穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 指穩(wěn)定性雖已受波及 但脊柱的連續(xù)性傷未完全中斷者 該型包括 1 椎體壓縮性骨折 多見于胸腰段及下頸椎 多因由高處墜下所致 除椎體壓縮性改變外 椎間盤亦多受累 表現(xiàn)為髓核的突出 脫出或整個(gè)纖維環(huán)的破裂 部分病例可伴有脊髓硬膜囊受壓 以致出現(xiàn)癱瘓 2 椎體爆裂性骨折 多系垂直縱向暴力所致 當(dāng)椎體爆裂時(shí) 由于前方及側(cè)方均有堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶阻擋 因此 碎裂的椎體骨片易向較為空虛的后方發(fā)生移位 易引起脊髓損傷 3 關(guān)節(jié)突骨折 以頸椎為多見 大多在脊柱處于伸展?fàn)顣r(shí)伴或不伴有水平向或傾斜向暴力所致 此種損傷易合并脊髓刺激或受壓癥狀 解剖學(xué)上遠(yuǎn)近端分離或解刨學(xué)上保持連續(xù) 但其傳導(dǎo)功能完全喪失 脊髓完全性損傷 脊髓完全性損傷 損傷平面以下運(yùn)動(dòng) 感覺及括約肌功能完全障礙 對(duì)于完全性損傷 在損傷當(dāng)時(shí)難以判定 一般需數(shù)天 數(shù)周或數(shù)月 當(dāng)度過脊髓休克期后 觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)情況和程度可做出判斷 一般而言 患者傷后經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體反射陽性 則表示脊髓損傷已度過休克期 以后的臨床觀察和神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)功能完全喪失 符合完全性截癱的標(biāo)準(zhǔn) 則可判定患者的脊髓損傷為完全性損傷 第章 各平面脊髓損傷臨床表現(xiàn) 4 各平面脊髓損傷臨床表現(xiàn) 各平面脊髓損傷臨床表現(xiàn) 1 上頸段 頸1 4 損傷頸椎骨折占脊柱骨折的10 但頸髓 尤其是高頸段并發(fā)腦干損傷者死亡率很高 可占脊髓損傷死亡率的60 上頸髓損傷四肢呈痙攣性癱瘓 因頸2 4段內(nèi)有膈神經(jīng)中樞 無論直接損傷或鄰近的下頸段脊髓挫傷后水腫波及均可引起膈肌麻痹 出現(xiàn)呼吸困難 咳嗽無力 發(fā)音低沉 2 下頸段 頸5 8 損傷出現(xiàn)四肢癱 上肢遠(yuǎn)端麻木無力 肌肉萎縮 肌腱反射減低或消失 表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)抻經(jīng)元性癱瘓 雙下肢則為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘴 肌張力增高 膝 踝反射亢進(jìn) 病理反射陽性 損傷節(jié)段平面以下感覺消失 并伴有括約肌障礙 約在傷后7 8周建立反射牲膀胱 總體反射明顯 各平面脊髓損傷臨床表現(xiàn) 3 胸段 胸1 12 損傷由于胸椎椎管較窄 脊髓損傷多為完全性 兩下肢呈痙攣性截癱和損傷平面以下感覺消失 中上胸段扭傷因部分助間肌癱瘓可出現(xiàn)呼吸困難 下胸段損害腹壁反射有保留或消失 如中胸段水平損害則上腹壁反射 胸7 8 可保留 而中下腹壁反射皆消失 可作為判斷損傷節(jié)段的體征之一 脊髓休克階段如胸6節(jié)段以上塤傷可出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯綜合征 血管張力喪失 血壓下降 脈搏徐緩 體溫隨外界變動(dòng) 脊髓休克期過后出現(xiàn)總體反射 反射性臍胱 射精反射和陰莖勃起等 4 腰膨大 腰1一骶2 損傷由于胸腰段脊椎骨折機(jī)會(huì)多 膝 踝反射和提睪反射皆消失 腹壁反射則不受累 因脊髓中樞失去對(duì)膀胱及肛門括約肌的控制 排便 排尿障礙比輕明顯突出 5 脊髓圓錐 骶3 5 及馬尾損傷脊髓圓錐損傷一般不出現(xiàn)肢體癱瘓 可見臀肌萎縮 肛門反射消失 會(huì)陰部呈馬鞍狀感覺消失 脊髓圓錐內(nèi)存排尿中樞 損傷后不能建立反射性膀胱 直腸括約肌松弛 出現(xiàn)人小便失禁和性功能障礙 腰椎2以下只能損傷馬尾神經(jīng) 馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)比較分散和活動(dòng)度大 不易全部損傷 多為不完全性損傷 兩側(cè)癥狀多不對(duì)稱 可出現(xiàn)劇烈的疼痛和不等程度的感覺障礙 括約肌和性功能障礙多不明顯 脊髓 脊柱損傷病人搬運(yùn)注意事項(xiàng) 迅速 準(zhǔn)備全身檢查 首先確定有無休克 顱腦和其他重要臟器損傷 有無其他部位骨關(guān)節(jié)合并傷 凡存在危急生命的合并傷 必須先做處理 絕不可延誤時(shí)機(jī) 脊柱胸腰部骨折 往往因脊柱后突畸形損傷脊髓 因此在搬運(yùn)時(shí) 切忌使傷者身體屈曲 慌忙扶起傷員 或一個(gè)將傷員屈曲抱直或一個(gè)抬頭 一個(gè)抬腿 而是由三四個(gè)人在傷員的同側(cè) 將傷員水平抬起 或采取翻滾的方法 將傷員放在硬擔(dān)架或木板上 腰部墊起 如僅有普通軟擔(dān)架時(shí) 應(yīng)采用俯位 頸椎損傷的病人 如搬運(yùn)不當(dāng) 可立即引起頸髓的壓迫癥狀 發(fā)生四肢與軀干的高位截癱 甚而影響呼吸危及生命 搬運(yùn)時(shí)輕拉頭頸部 仰臥使頭部固定于中立位 頸兩旁塞以砂袋或衣物等 使頭部不能左右旋轉(zhuǎn) 操作時(shí)一定要保持頭頸部的正確體位 切忌來回旋轉(zhuǎn)或左右移動(dòng) 脊柱損傷四人搬運(yùn)法 第章 護(hù)理 5 護(hù)理評(píng)估 評(píng)估患者的臨床癥狀及體征 脊髓損傷后 在損傷平面以下會(huì)出現(xiàn)各種感覺 運(yùn)動(dòng)和括約肌的功能障礙等 評(píng)估患者的神經(jīng)功能損傷情況 患者四肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況 評(píng)估患者的一般情況 1 生命體征 需評(píng)估患者的呼吸狀態(tài) 呼吸頻率 脊柱骨折 胸椎骨折的患者 呼吸情況都有可能受到影響 由于脊髓受損 患者的體溫往往發(fā)生變化 有的高熱不退 有的體溫不升 2 飲食情況 3 排泄情況 4 皮膚情況 5 肌張力遲緩 痙攣 肌肉萎縮等情況 6 生活自理能力的程度 7 評(píng)估患者對(duì)脊柱損傷的心理承受能力及心理反應(yīng) 護(hù)理措施 脊髓損傷 對(duì)脊柱骨折的評(píng)估 從開始急診處理就應(yīng)該保持高度警惕 一旦懷疑脊柱有損傷 就要假設(shè)它是不穩(wěn)定的 必須立即制動(dòng) 護(hù)士應(yīng)立即保護(hù)脊柱 避免脊柱進(jìn)一步屈曲 伸展和扭轉(zhuǎn) 移動(dòng)患者時(shí) 采用4人平移法 或者應(yīng)用 過床易 等輔助工具 立即為患者提供平板床 平板床上應(yīng)鋪蓋棉辱或床墊 以免造成壓瘡 初始檢查時(shí)應(yīng)協(xié)助醫(yī)生將患者臵于仰臥位 對(duì)頸椎損傷的患者同時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能改變和心臟 呼吸系統(tǒng)的變化 即監(jiān)測(cè)患者有無低血壓 心跳過緩 體溫降低 呼吸頻率增加等生命體征的改變 呼吸功能障礙 臨床表現(xiàn) 胸式呼吸消失 腹式呼吸 頻率牽 快 患者主訴氣急 血氧飽和度90 以下 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹?排尿功能障礙 臨床表現(xiàn) 脊髓損傷后排尿障礙可立即表現(xiàn)出來 是脊髓損傷后早期處理的重要內(nèi)容 護(hù)理措施 氧氣吸入密切觀察呼吸情況及氧飽和度變化 注意保暖 防止呼吸道感染 經(jīng)常變換體位 定時(shí)翻身 叩擊背部 定時(shí)給予霧化 吸入化痰藥物 并鼓勵(lì)飲水 鼓勵(lì)用力咳嗽 對(duì)瓶吸氣 增加肺活量 機(jī)械通氣 定時(shí)做血?dú)夥治?護(hù)理措施 傷后立即導(dǎo)尿 引流尿液并留臵導(dǎo)尿 預(yù)防泌尿系感染 早期訓(xùn)練和維護(hù)膀胱功能 掌握拔除尿管指證 間歇導(dǎo)尿的應(yīng)用 體溫異常 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性高熱 少數(shù)為低體溫 機(jī)體生理功能紊亂 全身衰竭 腸道功能障礙 臨床表現(xiàn) 腹部膨脹明顯 腸蠕動(dòng)減慢 腸鳴音減少或消失 不排便或排便失禁 相關(guān)因素 完全性頸脊髓損傷的四肢癱瘓患者 交感神經(jīng)麻痹 除頭部以外血管舒縮功能障礙 汗泄麻痹 不泌汗 熱量不能散發(fā) 反而促進(jìn)細(xì)胞新城代謝 散熱小于產(chǎn)熱 出現(xiàn)體溫升高 又因失去交感神經(jīng)支配 全身皮下血管擴(kuò)張 大量輻射散熱 全身肌肉癱瘓 產(chǎn)熱相對(duì)減少 出現(xiàn)體溫不升 護(hù)理措施 禁食3 5天 必要時(shí)胃腸減壓 肛門排氣 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 癥狀緩解后用少量多餐或鼻飼法給予高蛋白 高糖 富含維生素食物 限制含鈣食物的攝取 糞便秘結(jié)者口服緩瀉劑或開塞露塞肛