乳腺癌護(hù)理查房pptppt課件.ppt

教學(xué)查房 1例乳腺癌化療 靶向治療護(hù)理查房 病例介紹 患者 女 44歲 住院號 218603 患者于2011年9月初無意中發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上象限腫塊 約4x3cm大小 在外院行經(jīng)皮穿刺 病理提示 惡性腫瘤 2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治術(shù) 術(shù)中見腫塊直徑2厘米 術(shù)后病理示 左乳浸潤性導(dǎo)管癌 級 癌周浸潤 級 左腋下 6 8 淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌 周圍脂肪組織脈管內(nèi)見癌栓 病例介紹 術(shù)后免疫組化 ER 雌激素受體 80 PR 孕激素受體 80 c erbB2 P53 40 KI 67 40 TOP2 10 MDR 80 GST P局灶 病例介紹 化療藥物敏感性相關(guān)基因檢測BRCA1高表達(dá) 表示對抗微管類藥物敏感 紫杉醇 TUBB3低表達(dá) 表示對抗微管類藥物敏感TOP2A低表達(dá) 表示對依托泊苷敏感性低ERCC1低表達(dá) 表示對鉑類敏感TYMS高表達(dá) 表示對抗代謝類不敏感 對5 FU不敏感 RRM1高表達(dá) 表示對吉西他濱不敏感STMN高表達(dá) 表示對抗微管類藥物不敏感 病例介紹 患者術(shù)后于2011 10 11日經(jīng)右臂貴要靜脈置入PICC一根 同日經(jīng)PICC導(dǎo)管行EC方案 艾達(dá)生 環(huán)磷酰胺 化療 共4周期 本次入住我科時(shí)間2012 01 31 擬序貫TH方案化療 入院體格檢查 T36 6 P 80次 分 R 18次 分 BP110 80mmHg 神清 心肺無明顯異常 左乳缺如 右乳未及明顯異常 入院診斷為左乳癌改良根治術(shù)后化療后 T1N2M0 a期 kps 80分 病例介紹 患者經(jīng)檢查示各項(xiàng)生化指標(biāo)正常 無明顯化療禁忌癥 于2012 02 03起序貫赫賽汀治療 多西他賽化療 輸注赫賽汀時(shí)全程心電監(jiān)護(hù) 在輸注結(jié)束時(shí) 患者出現(xiàn)心慌 面色潮紅 鞏膜充血癥狀 時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示心率118次 分 血壓120 80mmHg 呼吸20 分 醫(yī)師查看后初未予特殊處理 安慰患者 囑臥床休息 繼續(xù)心電監(jiān)護(hù) 患者心慌癥狀持續(xù)6小時(shí)未見明顯緩解 值班醫(yī)生醫(yī)囑予安定10mg肌注 患者2小時(shí)后心慌癥狀消失 心率恢復(fù)至80次 分 次日如期行多西他賽化療 未見明顯化療反應(yīng) 患者于2012 02 06順利出院 該病例相關(guān)的知識要點(diǎn) 手術(shù)方式 左乳癌改良根治術(shù) 式病理分型 浸潤性導(dǎo)管癌 級免疫組化 ER 80 PR 80 c erbB2 KI 67 40 臨床分期 T1N2M0 a期治療方案 ACx4 序貫TH方案 護(hù)理問題 舒適的改變 與化療反應(yīng)有關(guān)潛在感染可能 與PICC有關(guān)自我形象紊亂 與脫發(fā)有關(guān)生命體征改變 與用赫賽汀有關(guān) 護(hù)理診斷 舒適的改變 護(hù)理措施 1 環(huán)境安靜 整齊2 做好飲食指導(dǎo)3 注意休息4 按醫(yī)囑予止吐處理5 心理支持評價(jià) 患者本次治療未出現(xiàn)明顯化療反應(yīng) 護(hù)理診斷 潛在感染 護(hù)理措施 1 注意個(gè)人衛(wèi)生2 多休息 防受涼感冒3 PICC導(dǎo)管的正確維護(hù)4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作5 及時(shí)復(fù)查血象評價(jià) 患者住院期間未出現(xiàn)任何感染癥狀 護(hù)理診斷 自我形象紊亂 與脫發(fā)有關(guān) 護(hù)理措施 1 告知脫發(fā)的原因 化療后頭發(fā)會(huì)再生2 多吃富含維生素B的食品 如胡蘿卜 黑芝麻3 洗發(fā)水性質(zhì)宜溫和 可用嬰兒用洗發(fā)水4 不要用尖齒發(fā)梳 可用指腹替代5 枕頭宜柔軟 避免陽光曝曬6 化療時(shí)可根據(jù)體質(zhì)選戴冰帽評價(jià) 病人無明顯脫發(fā) 生命體征改變 心率增快與用赫賽汀有關(guān) 護(hù)理措施 1 囑臥床休息2 予心電監(jiān)護(hù) 密切觀察生命體征3 遵醫(yī)囑用藥4 心理支持評價(jià) 患者用赫賽汀后出現(xiàn)心率增快 經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常 查房目標(biāo) 了解乳房癌的病因 病理分型了解乳房癌的常見臨床表現(xiàn)了解乳房癌的輔助檢查熟悉乳癌臨床分期 治療原則熟悉常見護(hù)理診斷 護(hù)理措施掌握赫賽汀治療護(hù)理常規(guī) 下面圍繞病例相關(guān)知識點(diǎn)講起 一 乳房的解剖 乳腺的淋巴分布 二 乳癌病因 目前認(rèn)為與下列因素有關(guān) 雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月經(jīng)初潮早于12歲 絕經(jīng)年齡晚 50 不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂飲食環(huán)境因素和生活方式 三 病理分型 以組織來源命名 如小葉腺癌 導(dǎo)管腺癌等以病變組織特點(diǎn)命名 如髓樣癌 硬癌 單純癌以病變程度命名 如原位癌 早期癌 浸潤癌以癌細(xì)胞的分化程度命名 如未分化癌 低分化癌 中分化癌 高分化癌 臨床常用分型 1 非浸潤性癌2 早期浸潤性癌3 浸潤性癌4 其他罕見癌 浸潤性癌 浸潤性癌 浸潤性非特殊癌 浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌 浸潤性導(dǎo)管癌 硬癌 單純癌 腺癌等 是乳腺癌中最常見的類型 占80 浸潤性非特殊癌組織學(xué)分級 組織學(xué)分級依據(jù) 1 腺管形成數(shù)量2 細(xì)胞核的異形性3 核分裂計(jì)數(shù) 該病例為浸潤性導(dǎo)管癌 級 四 轉(zhuǎn)移途徑 1 直接浸潤2 淋巴轉(zhuǎn)移 1 經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管 同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨下淋巴管 鎖骨上淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管 靜脈 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2 向內(nèi)側(cè)淋巴管 胸骨旁淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 靜脈 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3 血液轉(zhuǎn)移 腋窩前哨淋巴結(jié) 是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 五 臨床表現(xiàn) 乳房腫塊多發(fā)生于外上象限 其次內(nèi)上象限 早期 無痛性腫塊 多無意中發(fā)現(xiàn) 質(zhì)硬 邊緣不清 五 臨床表現(xiàn) 晚期 腫塊固定 衛(wèi)星結(jié)節(jié) 鎧甲胸 皮膚潰破 酒窩征 橘皮樣改變 一 影像學(xué)檢查鉬靶X線攝片 普查B超近紅外線掃描 六 輔助檢查 輔助檢查 二 細(xì)胞學(xué)和組織病理檢查 三 乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查 七 乳癌TNM分期 國際抗癌聯(lián)盟 UICC 乳腺癌TNM分期方法 T 原發(fā)癌瘤 T0 原發(fā)癌未查出Tis 原位癌T1 癌瘤直徑小于等于2cmT2 癌瘤直徑大于2cm小于等于5cmT3 大于5cmN 局部淋巴結(jié) N0 同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1 同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié) 1 3 尚可推動(dòng)N2 同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié) 4 9 融合或與周圍組織粘連N3 有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 按TNM臨床分期 期 T1 T2 2cm N0 M0 期 T1 T2 5cm N1 M0 期 T1 T2 N2 N3 M0 或T3 T4 N0 N3 M0 期 任何TN組合 M1 臨床分期 一起做道題 病例分期T1N2M0 a期代表什么 T1N2M0 T1表示腫瘤不大于2厘米N2同側(cè)腋下淋巴結(jié)有 4 9個(gè) 轉(zhuǎn)移或互相融合M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1 正確答案 八 治療原則 手術(shù)治療化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療 常用手術(shù)方式 一 保乳手術(shù) 二 改良根治術(shù) 三 乳腺癌根治術(shù) 該病例手術(shù)方式 改良根治1式 1 改良根治術(shù) 1 改良1式 保留胸大肌及胸小肌2 改良2式 保留胸大肌 切除胸小肌 包括清掃胸大肌間淋巴結(jié) 清掃腋淋巴結(jié) 八 治療原則 手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療 了解制定化療方案依據(jù) 病期病理類型免疫組化基因檢測年齡 身體狀況考慮經(jīng)濟(jì)因素等 免疫組化概念 免疫組化 應(yīng)用免疫學(xué)及組織化學(xué)原理 對組織切片或細(xì)胞標(biāo)本中的某些化學(xué)成分進(jìn)行原位的定性 定位或定量研究 這種技術(shù)稱為免疫組織化學(xué)技術(shù) 常用方法 免疫熒光方法免疫酶標(biāo)方法 免疫組化的意義 雌激素受體 ER PS2陽性 nm23高表達(dá) P27高表達(dá)等提示乳腺癌預(yù)后較好 不利于乳腺癌預(yù)后的因素有ki一67 Her 2的過度表達(dá) P53基因突變 癌胚抗原 CEA CA 153 組織蛋白酶D陽性等 何為ER PR ER PR 正常乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)存在雌激素受體 ER 孕激素受體 PR 當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí) 細(xì)胞仍保留ER和 或 PR 則該乳腺癌細(xì)胞的生長和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控 稱為激素依賴性乳腺癌 如果ER和 或 PR缺失 稱為非激素依賴性乳腺癌 了解Her 2 Her 2是一種原癌基因 該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān) 約25 30 的乳腺癌Her 2過度表達(dá) Her 2的過度表達(dá)的乳腺癌患者預(yù)后差 Her 2是乳腺癌治療的理想靶點(diǎn) 國內(nèi)HER2檢測 CISH FISH 3 0 1 2 IHC CISH FISH重新檢測 赫賽汀 治療 赫賽汀 治療 赫賽汀 治療 IHC 免疫組織化學(xué)法CISH 顯色原位雜交法FISH 熒光原位雜交法 腫瘤標(biāo)本 石蠟包埋 試分析該病例化療方案 該病例化療方案制定依據(jù) 蒽環(huán)類化療藥是乳腺癌治療的基石紫杉醇用于治療轉(zhuǎn)移癌患者藥物敏感性基因檢測BRCA1高表達(dá) TUBB3低表達(dá) 兩者均表示對抗微管類藥物 紫杉醇 敏感 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo) 45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治療 結(jié)果CR5例 PR30例 SD8例 PD2例 有效率77 78 CR 完全緩解PR 部分緩解SD 穩(wěn)定PD 進(jìn)展 該病例化療方案制定依據(jù) 患者腋窩淋巴結(jié)陽性 AC T或EC T方案是此類乳腺癌術(shù)后常用輔助化療方案患者免疫組化Her 2 FISH復(fù)測Her 2 提示有赫賽汀靶向治療指征 術(shù)后常用輔助化療方案 低危的腋淋巴結(jié)陰性 CMF 環(huán)磷酰胺 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 AC 多柔比星 環(huán)磷酰胺 或EC 表柔比星 環(huán)磷酰胺 有高危復(fù)發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性 CAF 環(huán)磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 或CEF 環(huán)磷酰胺 表柔比星 氟尿嘧啶 腋淋巴結(jié)陽性 AC T 多柔比星 環(huán)磷酰胺 多西他賽 EC T 表柔比星 環(huán)磷酰胺 多西他賽 HER 2過表達(dá)輔助化療方案 AC TH 多柔比星 環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇 曲妥珠單抗 分析得出病例化療方案 EC TH 表柔比星 環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇 曲妥珠單抗 新輔助化療及其意義 新輔助化療 是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身性化療 臨床意義 縮小瘤體 減少手術(shù)創(chuàng)傷使部分腫瘤降期達(dá)到可以手術(shù)根治減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗(yàn) 為以后治療提供借鑒此時(shí)腫瘤的血管完整 具有良好的殺傷腫瘤細(xì)胞的作用 了解三陰乳腺癌 三陰乳腺癌是指ER PR Her 2均缺乏表達(dá) 乳癌中有20 左右屬于三陰型乳腺癌內(nèi)分泌及赫賽汀靶向治療無效蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類仍為基礎(chǔ)的化療方案可能對DNA損傷類藥物如順鉑比較敏感預(yù)后差 5年生存率 15 八 治療原則 手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療 單純根治性放療 對某些年老體弱的I 期乳癌患者 同時(shí)患有其他疾病而不適合手術(shù)者姑息放療 對某些喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的乳癌 實(shí)施放射治療 以達(dá)到抑制腫瘤進(jìn)展的目的 乳癌術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后輔助放療 放療分類 八 治療原則 手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療 內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥 1 術(shù)后ER陽性 無論絕經(jīng)前后 是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 都應(yīng)采用內(nèi)分泌治療2 晚期或復(fù)發(fā)的患者 ER陽性應(yīng)首選內(nèi)分泌治療3 術(shù)后ER陰性的高?；颊咭矐?yīng)采用內(nèi)分泌治療 高危因素包括 腫瘤直徑 3cm 分化程度 級 年齡 35歲 淋巴結(jié)陽性等 內(nèi)分泌治療藥物 常用藥物有 芳香化酶抑制劑 來曲唑 依西美坦 氟維司群 雌激素受體桔抗劑 如他莫昔芬 孕激素 如醋酸甲地孕酮 甲羥孕酮 八 治療原則 手術(shù)治療為主化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療 重點(diǎn)介紹赫賽汀相關(guān)知識 赫賽汀 用于治療Her 2陽性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌 生存率提高達(dá)45 早期乳腺癌 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低52 赫賽汀 注射用曲妥珠單抗 人源化單克隆抗體 HER2過度表達(dá)細(xì)胞 赫賽汀 與HER2受體結(jié)合 生長信號被阻斷 抑制腫瘤細(xì)胞生長 赫賽汀 作用機(jī)制 常用的兩種羅氏公司產(chǎn)品 赫賽汀使用護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作由配送的20mL滅菌注射用水稀釋后 遵醫(yī)囑劑量加入250mL0 9 NaCl中 稀釋后按21mg ml抽取 禁用5 葡萄糖液體 注入稀釋液時(shí)沿瓶壁注入 不可震蕩 避免泡沫產(chǎn)生 最好現(xiàn)配現(xiàn)用 稀釋后藥液理論上可在常溫下放置24小時(shí) 赫賽汀使用護(hù)理常規(guī) 用配套提供的注射用水溶解后的余液在2 8 C冰箱中可穩(wěn)定保存28天剩余藥物要密閉保存 在瓶身及外包裝注明病人姓名 開瓶時(shí)間 余量 交病人自行保管 告知儲存條件2 8 加藥前要算好劑量 必須雙人核對 問清楚有無上次余藥 如為余液 一定要看清是否在效期內(nèi) 雙人確認(rèn)藥液澄清度 確保無變質(zhì) 赫賽汀使用護(hù)理常規(guī) 赫賽汀輸注對輸液器無特殊要求 一般用精密輸液器赫賽汀輸注前30分鐘 常規(guī)使用抗組胺藥如鹽酸異丙嗪不建議應(yīng)用嵌入式輸液泵全程心電監(jiān)護(hù) 赫賽汀使用觀察要點(diǎn) 赫賽汀一般初次負(fù)荷量為4mg kg 90分鐘內(nèi)靜脈輸入 維持劑量每周2mg kg 如果初次使用正常耐受 以后可于30分鐘內(nèi)輸完第一次輸注赫賽汀時(shí) 約40 患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn) 發(fā)熱等癥候群 其它包括惡心 嘔吐 頭痛 眩暈 呼吸困難 低血壓 皮疹和乏力等 這些癥狀一般為輕或中度 可用解熱鎮(zhèn)痛藥 如百服寧 或抗組織胺藥 如鹽酸異丙嗪 治療 適當(dāng)減慢輸注速度或暫停 上述癥狀緩解后一般可繼續(xù)用藥 這些癥狀在以后的輸入本藥過程中很少出現(xiàn) 觀察赫賽汀的心血管毒性 臨床試驗(yàn)中觀察到使用本藥治療的患者中有心功能不全的表現(xiàn) 在單獨(dú)使用赫賽汀治療的患者中 中至重度心功能不全的發(fā)生率為5 在加蒽環(huán)類藥和環(huán)磷酰胺治療的患者中為16 使用赫賽汀前應(yīng)進(jìn)行全面的基礎(chǔ)心臟評價(jià) 如ECG 心臟彩超檢查 謝謝 心功能分級 級 一般體力活動(dòng)不引起過度疲乏 心悸 呼吸困難或心絞痛 級 體力活動(dòng)稍受限制 休息時(shí)無癥狀 感覺舒適 但一般體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏 心悸 呼吸困難或心絞痛 級 體力活動(dòng)大受限制 休息時(shí)無癥狀 尚感舒適 但一般輕微體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏 心悸 級 體力能力完全喪失 休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛 即呼吸困難和疲乏 乳腺癌病理分型 1 非浸潤性癌 又稱為原位癌 指癌細(xì)胞局限在上皮基底膜內(nèi)生長 癌灶沒有轉(zhuǎn)移 包括小葉原位癌 導(dǎo)管內(nèi)癌 2 早期浸潤癌 包括小葉原位癌早期浸潤 導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤 3 浸潤癌 又分為浸潤性特殊癌 浸潤性非特殊癌 浸潤性非特殊癌 包括有浸潤性小葉癌 浸潤性導(dǎo)管癌 單純癌 髓樣癌 硬癌 腺癌 浸潤性特殊癌 包括乳頭狀癌 髓樣癌 粘液腺癌 腺樣囊腺癌 大汗腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 乳頭Paget s病 罕見癌 癌肉瘤 包括梭形細(xì)胞癌 纖維腺瘤癌變和印戒細(xì)胞癌等 前哨淋巴結(jié) 是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 理論上講 如果患者的前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移 那么腋窩淋巴引流區(qū)的其他淋巴結(jié)也不