惡性骨腫瘤--ppt課件.ppt

第五章腫瘤 病例 女 21歲主訴 近半年左下肢膝關(guān)節(jié)附近疼痛 活動(dòng)后加重 一個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左股骨下端局部隆起 逐漸長(zhǎng)大 疼痛難忍 來診 查體 左股骨下端局部腫物 壓痛 處置 1 左股骨下端X線正側(cè)位像2 胸部X線正側(cè)位像3 左股骨下端腫物穿刺活檢 檢查結(jié)果 1 左股骨下端X線正側(cè)位像 左股骨下端占位性病變 骨皮質(zhì)破壞并有骨膜反應(yīng) 2 胸部X線正側(cè)位像 未見明顯異常 臨床診斷 惡性骨腫瘤 活檢病理診斷 骨肉瘤 治療原則 1 手術(shù)切除2 化療3 放療4 支持療法 1 什么是腫瘤 具有哪些特性 2 腫瘤有哪些種類 各自特點(diǎn) 3 腫瘤的生物學(xué)行為如何 對(duì)機(jī)體有何影響 4 腫瘤的結(jié)局如何 5 腫瘤是如何發(fā)生發(fā)展的 如何防治 上述問題在本章內(nèi)將給同學(xué)們具體介紹 思考題 概述 1 歐美國家惡性腫瘤的死亡率居第二位 僅次于心血管疾病 2 在我國 城市居民中惡性腫瘤死亡率居死因第一位 農(nóng)村地區(qū)為第三位 3 我國常見的10大惡性腫瘤按死亡率高低排位 肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 大腸癌 乳腺癌 白血病 宮頸癌 膀胱癌 鼻咽癌 4 全身任何部位 組織5 發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì) 傳染病 壽命 檢出率 環(huán)境污染 生活方式 病因及機(jī)制不清 6 治療方式 三早 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 手術(shù) 放療 局部化療 生物治療 全身7 腫瘤不是 不治之癥 白血病 淋巴瘤 絨癌某些腫瘤可逆轉(zhuǎn)或自行消退 第一節(jié)腫瘤的概念 一 腫瘤的概念腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下 局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控 導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物 表現(xiàn)為機(jī)體局部組織團(tuán)塊 Tumor Neoplasm 良性 惡性 Cancer carcinoma sarcoma Pathogenesis Smoke LungDis 二 新生物的特點(diǎn) 1 來源于正常細(xì)胞2 失去分化成熟能力 異常形態(tài) 診斷依據(jù)3 遺傳特性 持續(xù)生長(zhǎng) 具有相對(duì)的自主性4 生化代謝 代謝旺盛 與正常組織爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng) 具有掠奪性 5 DNA和RNA聚合酶活性增高6 無氧酵解獲取能量 糖酵解的中間產(chǎn)物用于腫瘤組織所需的蛋白質(zhì) 核酸的合成 三 腫瘤與腫塊 四 腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別 五 分類 六 判斷腫瘤良 惡性的主要依據(jù) 1 組織結(jié)構(gòu)特征 異型性或分化程度 2 生物學(xué)行為 生長(zhǎng) 轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)等 轉(zhuǎn)移性 雖是鑒別腫瘤良 惡性最本質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn) 但在臨床和病理實(shí)際工作中 常須在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移之前作出正確的診斷和治療 病理學(xué)上常以腫瘤的分化程度作為區(qū)別良 惡性腫瘤的重要組織學(xué)依據(jù) 第二節(jié)腫瘤的形態(tài) 一 腫瘤的大體形態(tài) 診斷腫瘤 1 數(shù)目 多為單個(gè)2 大小 原位癌 巨大腫瘤 3 顏色 多為灰白或灰紅色 4 硬度 軟 韌 硬 5 形狀 乳頭狀 菜花狀 息肉狀結(jié)節(jié)狀 分葉狀 囊狀浸潤(rùn)性包塊狀 潰瘍狀 1 腫瘤的形狀 2 腫瘤的大小 光鏡下才能見到的微浸潤(rùn)癌 兩歲男孩體重11 腰圍達(dá)77 腹膜后巨大畸胎瘤 達(dá)5 5 腹中巨瘤重達(dá)15 5 41 37 14 表面光滑 包膜完整 20 18 巨大造釉細(xì)胞瘤 身高1 46m 腹圍1 36m囊腫 10 加內(nèi)液 30 共40 3 腫瘤的數(shù)目 4 腫瘤的顏色 1 腫瘤的顏色常與其起源組織顏色相似2 一般腫瘤多呈灰白色或灰紅色3 脂肪瘤呈黃色 黑色素瘤多呈黑色 血管瘤多呈紅色 或暗紅色 4 腫瘤可因含血量多少 有無變性 壞死 出血 色素 感染等而呈不同顏色5 有時(shí)可從腫瘤的色澤推測(cè)其為何種腫瘤 脂肪瘤 色黃 分葉狀 皮膚惡性黑色素瘤 5 腫瘤的質(zhì)地 1 組織起源 骨瘤很硬 脂肪瘤較軟2 實(shí)質(zhì)與間質(zhì)比例 腫瘤實(shí)質(zhì)多較軟 腫瘤間質(zhì)多較硬3 有無變性 壞死 有鈣鹽沉著 骨質(zhì)形成變硬有出血 壞死則變軟 二 腫瘤的組織結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì) 間質(zhì) 腫瘤實(shí)質(zhì) 腫瘤細(xì)胞 特性1 組成 腫瘤的主要成分 不同腫的瘤起源組織不同 實(shí)質(zhì)不同 決定腫瘤性質(zhì) 影響 2 意義 決定腫瘤的生物學(xué)特征可識(shí)別腫瘤的組織起源進(jìn)行腫瘤的分類 命名確定腫瘤的良惡性及惡性程度 腫瘤間質(zhì) 1 組成 纖維結(jié)締組織 血管組成 有時(shí)可有淋巴管 在各種腫瘤中無特殊性 2 意義 對(duì)實(shí)質(zhì)細(xì)胞有支持和營(yíng)養(yǎng)作用 淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞 巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn) 腫瘤免疫作用 臨床思維 間質(zhì)血管較少 腫瘤生長(zhǎng)緩慢間質(zhì)血管較豐富 腫瘤生長(zhǎng)迅速間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較豐富 病人預(yù)后較好 高分化管狀腺癌 絨癌無間質(zhì) 第三節(jié)腫瘤的分化與異型性 腫瘤的分化 腫瘤組織在形態(tài)與功能上與其來源的正常組織的相似之處 相似的程度稱為分化程度 異型性 由于分化程度不同 腫瘤的細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)與相應(yīng)的正常組織有不同程度的差異 這種差異稱為異型性 異型性 分化程度 惡性程度 異型性 分化程度 惡性程度 腸腺瘤 腸腺癌 分化程度高 異型性小 分化程度低 異型性大 腫瘤的異型性 細(xì)胞異型性 結(jié)構(gòu)異型性 一 腫瘤的細(xì)胞異型性良性瘤 分化較成熟 異型性不明顯 與起源的正常組織相似 惡性瘤 異型性明顯 以細(xì)胞異型更為顯著 特點(diǎn)為 腫瘤細(xì)胞的多形性體積大 大小 形態(tài)極不一致 有瘤巨細(xì)胞 或瘤細(xì)胞小而一致 分化差 明顯幼稚 腫瘤細(xì)胞核的多形性核增大 核 漿 正常1 4 6 惡性腫瘤細(xì)胞接近1 1 核的大小形狀不一 濃染 染色質(zhì)呈粗顆粒狀 核膜厚 核仁清楚 可出現(xiàn)巨核 多核 雙核或奇異核 病理性核分裂象有診斷意義 腫瘤細(xì)胞胞漿的改變胞漿少 胞漿內(nèi)核蛋白體增多呈嗜堿性染色 胞漿內(nèi)可出現(xiàn)粘液 糖原 脂質(zhì) 角蛋白 色素等分泌或代謝產(chǎn)物 有助于判斷腫瘤的來源 腫瘤細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)改變進(jìn)一步研究表明 隨著腫瘤細(xì)胞的分化 胞漿內(nèi)可出現(xiàn)提示腫瘤來源或者分化方向的細(xì)胞器 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒鱗狀細(xì)胞癌 張力原纖維和橋粒平滑肌來源腫瘤 肌微絲和密體在鑒別癌與肉瘤 鱗癌和腺癌等方面有一定作用 1 4 6 核 漿 1 4 6 1 1 1 1 2 核 漿 1 1 1 1 2 間期 前期 中期 后期 末期 二 腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性 概念 指腫瘤細(xì)胞形成的組織結(jié)構(gòu) 在空間排列方式上與相應(yīng)正常組織的差異 良性腫瘤的細(xì)胞異型性不明顯 診斷的主要依據(jù)是其組織結(jié)構(gòu)的異型性 表現(xiàn)為瘤組織的分布和瘤細(xì)胞的排列不太規(guī)則 惡性腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性明顯 瘤細(xì)胞排列紊亂 失去正常的結(jié)構(gòu)和層次 極性消失 正常上皮 極向消失 排列紊亂層次增多 正常腸粘膜 結(jié)腸癌 與正常組織交界 間變 anaplasia 有的惡性腫瘤主要由未分化細(xì)胞構(gòu)成 稱為間變性腫瘤 高度惡性 間變 是指惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化 異型性明顯 間變的腫瘤細(xì)胞具有明顯的多形性 即瘤細(xì)胞彼此大小和形狀上有很大變異 有時(shí)很難確定其組織來源 第四節(jié)腫瘤的命名和分類 一 腫瘤命名的一般原則 1 良性 部位 形態(tài)特點(diǎn) 組織來源 瘤胃腺瘤甲狀腺乳頭狀腺瘤子宮平滑肌瘤乳腺纖維腺瘤 2 惡性 cancer 癌 上皮組織起源的惡性腫瘤部位 起源組織 癌胃腺癌食道鱗狀細(xì)胞癌肉瘤 間葉組織起源的惡性腫瘤部位 起源組織 肉瘤胃平滑肌肉瘤左股骨骨肉瘤 腫瘤的特殊命名 1 母細(xì)胞瘤 指較幼稚的細(xì)胞 惡性 視網(wǎng)膜母 神經(jīng)母 髓母 腎母細(xì)胞瘤良性 肌母 骨母 軟骨母 脂肪母細(xì)胞瘤等2 純形態(tài)命名 巨細(xì)胞瘤 燕麥細(xì)胞癌3 姓氏命名 尤文氏瘤 何杰金病4 習(xí)慣 白血病 精原細(xì)胞瘤5 瘤病 用于多發(fā)性良性腫瘤 如神經(jīng)纖維瘤病 脂肪瘤病 血管瘤病6 成分復(fù)雜或習(xí)慣沿襲 在腫瘤前加 惡性 如惡性畸胎瘤 惡性腦膜瘤 惡性黑色素瘤 二 腫瘤的分類 依據(jù)組織類型 細(xì)胞類型 生物學(xué)行為 1 上皮組織組織起源良性腫瘤惡性腫瘤鱗狀上皮乳頭狀瘤鱗狀細(xì)胞癌基底細(xì)胞基底細(xì)胞癌腺上皮 囊 腺瘤 囊 腺癌乳頭狀瘤乳頭狀癌移行上皮乳頭狀瘤移行上皮癌 第五節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散 一 腫瘤的生長(zhǎng) 一 腫瘤的生長(zhǎng)方式 性質(zhì) 部位 膨脹性生長(zhǎng)外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 1 膨脹性生長(zhǎng) expansivegrowth 是發(fā)生在器官或組織內(nèi)的大多數(shù)良性腫瘤的生長(zhǎng)方式 腫瘤往往呈結(jié)節(jié)狀 有完整包膜 與周圍組織分界清楚 腫瘤移動(dòng)性良好 易切除 常不復(fù)發(fā) 平滑肌瘤 膨脹性 2 外生性生長(zhǎng) exophyticgrowth 發(fā)生在體表 體腔或管道器官 如消化道 泌尿道 表面的腫瘤 常向表面生長(zhǎng) 形成突起的乳頭狀 息肉狀 蕈狀或菜花狀腫物 良 惡性腫瘤都可呈現(xiàn)外生性生長(zhǎng) 直腸乳頭狀瘤 外生性 3 浸潤(rùn)性生長(zhǎng) infiltratinggrowth 為大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式 瘤組織侵入周圍組織間隙 淋巴管和血管內(nèi) 像樹根長(zhǎng)入土壤一樣 浸潤(rùn)并破壞周圍組織 無包膜 界不清 移動(dòng)性差或固定 手術(shù)切除范圍大 易復(fù)發(fā) 二 腫瘤的生長(zhǎng)速度與生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué) 良性腫瘤短期內(nèi)體積明顯增大 良性腫瘤惡性變腫瘤繼發(fā)壞死 出血 囊性變 腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速度與以下三個(gè)因素有關(guān) 1 生長(zhǎng)分?jǐn)?shù) growthfraction 指腫瘤細(xì)胞群體中 處于增殖周期 S G2 細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞總數(shù)的比例 生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)越大 腫瘤生長(zhǎng)越快 反之亦然 在細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化初期 絕大多數(shù)細(xì)胞處于復(fù)制期 所以生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)很高 但隨著腫瘤的持續(xù)生長(zhǎng) 不斷有瘤細(xì)胞發(fā)生分化而離開增殖階段 使得大多數(shù)腫瘤細(xì)胞處于G0期 例 放療 手術(shù) 化療 2 腫瘤細(xì)胞的生成與丟失腫瘤是否能進(jìn)行性長(zhǎng)大及其長(zhǎng)大速度決定于瘤細(xì)胞的生成大于丟失的程度 由于機(jī)體免疫力增強(qiáng)或因營(yíng)養(yǎng)等因素造成瘤細(xì)胞凋亡 稱細(xì)胞丟失因素 但一般瘤細(xì)胞生成多于丟失 如所丟失瘤細(xì)胞占新增殖細(xì)胞達(dá)54 99 時(shí) 其生長(zhǎng)速度則較慢 3 腫瘤血管生成 腫瘤血管形成是指實(shí)體性腫瘤在機(jī)體內(nèi)誘導(dǎo)形成新生血管的現(xiàn)象 如果沒有新生血管形成來供應(yīng)營(yíng)養(yǎng) 腫瘤在達(dá)到1 2mm的直徑和厚度時(shí)將不再增大 因此 誘導(dǎo)血管形成的能力是惡性腫瘤細(xì)胞能否生長(zhǎng) 浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的前提之一 血管生成因子 VEGF b FGF等 腫瘤血管形成對(duì)腫瘤生長(zhǎng)起灌流作用 新生的毛細(xì)血管既為腫瘤生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng) 又為腫瘤的轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備了有利條件 抗血管生成因子形成 血小板反應(yīng)蛋白1 血管抑素 內(nèi)皮抑素和脈管抑素等 抑制腫瘤血管形成已成為腫瘤治療的一個(gè)新途徑 腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化 演進(jìn) progression 惡性腫瘤在生長(zhǎng)過程中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象 包括生長(zhǎng)速度 浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等 隨復(fù)發(fā)次數(shù)的增多而逐漸明顯 異質(zhì)化 hetergeneity 由一個(gè)克隆來源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過程中 形成在侵襲能力 生長(zhǎng)速度 對(duì)激素的反應(yīng) 對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有不同的亞克隆的過程 是腫瘤細(xì)胞在生存過程中的競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果 二 腫瘤的擴(kuò)散 一 局部浸潤(rùn)和直接蔓延惡性腫瘤細(xì)胞由原發(fā)部位沿組織間隙 脈管壁或神經(jīng)束衣侵入 破壞鄰近器官或組織 并繼續(xù)生長(zhǎng) 影響 破壞鄰近器官 病灶擴(kuò)大 癌性粘連 有利轉(zhuǎn)移 如 胰頭癌可蔓延到肝臟 十二指腸 晚期乳腺癌可穿過胸肌和胸腔蔓延至肺臟 二 轉(zhuǎn)移 metastasis 腫瘤細(xì)胞由原發(fā)部位侵入淋巴管 血管或體腔 被帶到其他部位繼續(xù)生長(zhǎng) 形成與原發(fā)瘤同樣類型腫瘤的過程 所形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤 影響 體內(nèi)播散 重要生命器官的破壞 療效 復(fù)發(fā) 死亡 1 淋巴道轉(zhuǎn)移 lymphaticmetastasis 癌主要轉(zhuǎn)移途徑癌細(xì)胞 淋巴管 邊緣竇 淋巴結(jié)腫大最后可經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流而繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 無痛性腫大 質(zhì)硬 粘連 灰白色 2 血道轉(zhuǎn)移 hematogeneousmetastasis 毛細(xì)血管 靜脈 壁薄 壓力低最常累及肺 肝轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn) 多發(fā) 散在 界清 位于器官表面 癌臍 器官表面轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié) 中央出血壞死 下陷 癌臍 3 種植性轉(zhuǎn)移 體腔內(nèi)器官腫瘤蔓延至器官表面時(shí) 瘤細(xì)胞脫落 種植于體腔內(nèi)其他器官的表面 繼續(xù)生長(zhǎng) 形成多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤 體腔內(nèi)化療 如 胃癌累及漿膜 卵巢Krukenberg瘤手術(shù)亦可種植轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 多個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) 常伴有血性積液 1 局部浸潤(rùn) 大體分四個(gè)步驟 癌細(xì)胞表面黏附分子減少 癌細(xì)胞與基底膜的黏著增加 細(xì)胞外基質(zhì)的降解 癌細(xì)胞的遷移 三 惡性腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的機(jī)制 2 血行播散 單個(gè)癌細(xì)胞大多被殺滅 被血小板凝集成團(tuán)的癌細(xì)胞 可形成瘤栓 并依前侵破血管壁 形成新的轉(zhuǎn)移灶 其分布與對(duì)器官的特殊親和性有關(guān)肺癌 腎上腺 腦甲狀腺癌 腎癌和前列腺癌 骨乳腺癌 肺 肝 骨 卵巢和腎上腺 原因 第六節(jié)腫瘤的分級(jí)與分期 一般用于描述惡性腫瘤 分級(jí) 依據(jù)分化程度的高低 異型性的大小及核分裂像的多少 級(jí) 高分化 低度惡性 級(jí) 中分化 中度惡性 級(jí) 低分化 高度惡性 高分化 中分化 低分化 分期 指惡性腫瘤的大小 浸潤(rùn)范圍和播散程度T Tumor 表示腫瘤原發(fā)灶 分為四級(jí)隨腫瘤增大依次用T1 T4表示N LymphNode 表示淋巴結(jié)受累情況 N0 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 N3 淋巴結(jié)受累程度和范圍的擴(kuò)大M Metastasis 表示有無血行轉(zhuǎn)移M0 無血行轉(zhuǎn)移M1 M2 腫瘤的復(fù)發(fā)腫瘤經(jīng)治療后 在臨床上表現(xiàn)為一段時(shí)間的治愈期后 在原發(fā)部位 相鄰部位或遠(yuǎn)隔部位又重新出現(xiàn)同樣類型的腫瘤 這個(gè)過程稱為 第七節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響 取決于腫瘤的性質(zhì) 部位及生長(zhǎng)速度良性瘤 影響小 主要為局部壓迫和阻塞癥狀顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)高壓 輸尿管乳頭狀瘤 內(nèi)分泌腫瘤 激素 巨人癥 肢端肥大繼發(fā)性病變 卵巢囊腺瘤 蒂扭轉(zhuǎn) 急腹癥 出血 感染 惡性瘤 影響大 主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)破壞器官及轉(zhuǎn)移1 局部壓迫 阻塞 食道癌 吞咽困難 胰頭癌 壓迫膽總管2 浸潤(rùn) 轉(zhuǎn)移 破壞正常組織器官的結(jié)構(gòu)和功能 肝癌 肝功衰竭骨肉瘤 骨折3 出血 壞死 潰瘍 穿孔 食道癌 氣管 食道 氣管瘺 肺炎肺癌 咯血膀胱癌 血尿 4 發(fā)熱 癌熱 感染發(fā)熱 壞死