中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)ppt課件.ppt

中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí) 1 概念 重癥肺炎 SeVerepneumonia SP 是由肺組織 細(xì)支氣管 肺泡 間質(zhì) 炎癥發(fā)展到一定疾病階段 惡化加重形成 引起器官功能障礙甚至危及生命 社區(qū)獲得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 醫(yī)院獲得性肺炎 hospital acquiredpneumonia HAP 健康護(hù)理 醫(yī)療 相關(guān)性肺炎 HeAP 和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ventilatorassociatedpneumonia VAP 均可引起重癥肺炎 重癥肺炎病死率高達(dá)30 一50 可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥 加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 重癥肺炎救治的首站多為急診科 并需要呼吸 監(jiān)護(hù)病房 感染 檢驗(yàn)等臨床多科室協(xié)作才能完成 2 肺炎 新近出現(xiàn)的咳嗽 咯痰或原有呼吸道癥狀加重 出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和 或 濕性噦音 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀 斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變 伴或不伴胸腔積液 具備下述前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng) 并除外肺結(jié)核 肺部腫瘤 非感染性肺問(wèn)質(zhì)性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥 肺血管炎等 3 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎 SCAP SCAP目前在國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn) 4 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 患者入院時(shí)不存在 也不處于感染潛伏期內(nèi) 而于人院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎 其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎 SHAP 國(guó)內(nèi)2002版 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 草案 指出SHAP標(biāo)準(zhǔn)同SCAP標(biāo)準(zhǔn) 但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病 入院 5d 機(jī)械通氣 4d 和存在高危因素者 即使不完全符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 亦視為重癥 5 重癥肺炎 SeVerepneumonia 主要標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管需要機(jī)械通氣 感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次 min Pa02 Fi02 250mmHg 多肺葉浸潤(rùn) 意識(shí)障礙和 或 定向障礙 血尿素氮 20mg dL 白細(xì)胞減少癥 WBC 4 109 L 血小板減少癥 PLT 100 109 L 體溫降低 中心體溫 36 低血壓需要液體復(fù)蘇 美國(guó)IDSA ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn) 包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷 6 重癥肺炎 SeVerepneumonia 主要標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管需要機(jī)械通氣 感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率I 30次 min Pa02 Fi02 250mmHg 多肺葉浸潤(rùn) 意識(shí)障礙和 或 定向障礙 血尿素氮 7mmol L 低血壓需要積極的液體復(fù)蘇 中國(guó)2015年成人CAP指南采用新的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎 7 常用評(píng)分系統(tǒng) 8 常用評(píng)分系統(tǒng) 9 肺炎評(píng)分系統(tǒng) 最常使用的是CURB評(píng)分 臨床肺部感染評(píng)分 CPIS 和PSI評(píng)分 英國(guó)胸科協(xié)會(huì)BTS指南采用的是CURB評(píng)分系統(tǒng) 分值 3分視為高危 需要入住監(jiān)護(hù)病房治療且患者死亡率明顯增加 對(duì)于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 以及急診的首診醫(yī)生 包括急救人員 在實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告之前 可使用CRB一65評(píng)分對(duì)患者病情做出初步判斷和處理 CRB一65評(píng)分中不包含BUN項(xiàng)目 余標(biāo)準(zhǔn)同CURB一65評(píng)分一致 分值 2分視為高危 PSI評(píng)分和CPIS評(píng)分較為細(xì)致復(fù)雜 均包含血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查及x片等影像學(xué)檢查 對(duì)收入ICU患者評(píng)估的敏感度更高 CURB一65評(píng)分更適用于CAP的評(píng)估 適用于門急診患者 PSI評(píng)分和CPIS評(píng)分系統(tǒng)更適于指導(dǎo)急診留觀 病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對(duì)重癥患者進(jìn)行更為精細(xì)的診治 此外 CPIS評(píng)分 6分可考慮停用抗菌藥物 10 MODS評(píng)分 11 MODS評(píng)分 12 全身性感染相關(guān)性功能衰竭評(píng)分 13 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 重點(diǎn)關(guān)注WBC及其分類 紅細(xì)胞 RBC 血紅蛋白 Hb 及紅細(xì)胞壓積 HCT 血小板 PLT 意義 了解感染嚴(yán)重程度 指導(dǎo)液體復(fù)蘇 其中血小板進(jìn)行性下降多提示預(yù)后不良 尿常規(guī) 重點(diǎn)關(guān)注尿pH 尿比重 SG WBC RBC 亞硝酸鹽和酮體 意義 除外有無(wú)泌尿系感染 了解酸堿度及尿液濃縮情況以輔助液體治療 糞常規(guī) 重點(diǎn)關(guān)注潛血試驗(yàn) 意義 警惕并發(fā)消化道出血和胃腸功能衰竭等情況 14 實(shí)驗(yàn)室檢查 生化檢查 乳酸 肝功能 轉(zhuǎn)氨酶 膽紅素 白球比 腎功能 肌酐 尿素氮 血糖 電解質(zhì) 白蛋白等監(jiān)測(cè)指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)夥治?重癥肺炎患者應(yīng)第一時(shí)間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?同時(shí)記錄標(biāo)本采集時(shí)的吸氧濃度 重點(diǎn)關(guān)注pH PaO PaC02 BE 意義 維持機(jī)體酸堿平衡 改善缺氧 糾正CO 潴留 協(xié)助機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整 乳酸 4mmol L多提示預(yù)后不良 乳酸持續(xù)增高較單次測(cè)定值更能反映預(yù)后 建議連續(xù)監(jiān)測(cè) 凝血功能 重癥感染及其炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致凝血功能障礙 血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)重者可引起彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 的發(fā)生 故凝血四項(xiàng)及D一二聚體等檢查應(yīng)作為重癥肺炎患者的常規(guī)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)指標(biāo) 15 實(shí)驗(yàn)室檢查 C一反應(yīng)蛋白 CRP 可以較好地反映機(jī)體的急性炎癥狀態(tài) 敏感性高 但對(duì)感染或非感染性疾病的鑒別缺乏足夠的特異性 也不能用于細(xì)菌性感染和病毒性感染之間的鑒別 CRP 10mg L提示急性炎癥反應(yīng) 可以用于病情評(píng)估和預(yù)后判斷 降鈣素原 PCT 是細(xì)菌感染早期的一個(gè)診斷指標(biāo) 并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān) 顯著升高的PCT 正常參考值0 5ug L時(shí) 強(qiáng)烈考慮存在細(xì)菌感染和全身炎癥反應(yīng) 必須嚴(yán)格遵循抗菌藥物的使用方法及原則進(jìn)行治療 PCT在2一10ug L時(shí)提示膿毒癥發(fā)生可能 需每日復(fù)查并評(píng)估目前膿毒癥治療方案 PCT 10ug L提示嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生可能 死亡風(fēng)險(xiǎn)高 建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估病情 16 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰涂片及培養(yǎng) 血培養(yǎng) 胸腔積液培養(yǎng) 肺泡灌洗 非典型病原體篩查 呼吸道病毒篩查 嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等 在抗菌藥物使用前 同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查 痰涂片及痰培養(yǎng) 凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者 均應(yīng)進(jìn)行胸水病原檢測(cè) 插管患者可進(jìn)行抽吸物培養(yǎng) 17 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰標(biāo)本 采集 盡量在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本 囑患者先行漱口 并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽 留取膿性痰送檢 無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰 真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本 送檢 盡快送檢 不得超過(guò)2h 延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4 保存 保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理 18 實(shí)驗(yàn)室檢查 血標(biāo)本采集 盡量在抗菌藥物治療前采集 避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血 不應(yīng)從留置靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管取血 以正在畏寒 寒顫前0 5h為佳或停用抗菌藥物24h后 每例患者采血2次 d 間隔0 5 1 0h 必要時(shí)次日再做血培養(yǎng)2次 采血量要足夠 培養(yǎng)基與血液之比10 l為宜 送檢 采血后應(yīng)立即送檢 最好2h之內(nèi) 室溫下保存標(biāo)本 血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果即考慮有臨床意義 除外污染 19 實(shí)驗(yàn)室檢查 真菌的微生物標(biāo)本及檢測(cè) 標(biāo)本應(yīng)為新鮮 合格標(biāo)本 其檢測(cè)手段包括真菌涂片 培養(yǎng)技術(shù) 氣道分泌物 包括經(jīng)口 氣管插管 支氣管肺泡灌洗 保護(hù)性標(biāo)本刷等手段獲取的標(biāo)本 直接鏡檢 細(xì)胞學(xué)檢查有無(wú)菌絲 孢子并進(jìn)行真菌培養(yǎng) G試驗(yàn)對(duì)除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價(jià)值 血液標(biāo)本G試驗(yàn)連續(xù)2次陽(yáng)性具有參照意義 血液或支氣管BALF隱球菌抗原陽(yáng)性對(duì)于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義 半乳甘露聚糖抗原對(duì)侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價(jià)值 20 影像學(xué)檢查 入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行正側(cè)位x片檢查 對(duì)于體位受限及不方便移動(dòng)的患者可行床旁胸片檢查 如條件許可應(yīng)行胸部cT進(jìn)一步了解肺部情況 對(duì)于復(fù)查時(shí)機(jī) 目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)權(quán)威的統(tǒng)一推薦 但對(duì)于重癥患者 尤其初始治療無(wú)反應(yīng)甚至加重時(shí) 需注意復(fù)查影像學(xué)并與之前結(jié)果進(jìn)行比較 21 治療 藥物治療 抗菌藥物 糖皮質(zhì)激素 丙種球蛋白及白蛋白 營(yíng)養(yǎng)支持 非藥物治療 監(jiān)護(hù) 氧療 輔助呼吸 引流 22 抗菌藥物 重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療 給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本 根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ) 抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌 在重癥肺炎致病菌未能明確時(shí) 推薦廣譜抗菌藥物治療 23 抗菌藥物 SCAP 如肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 軍團(tuán)菌 G一桿菌 對(duì)于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史 旅行史的患者需注意病毒 真菌及特殊致病菌感染 HCAP HAP 遲發(fā)型VAP 多為多重耐藥菌株 如銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 腸桿菌屬 肺炎克雷伯 大腸桿菌 及金黃色葡萄球菌 我國(guó)流行病學(xué)的特征 2015年國(guó)內(nèi)CAP指南指出 需要收住ICU的SCAP患者中 肺炎鏈球菌仍是最常見(jiàn)的病原體 青壯年 無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 流感病毒 腺病毒 軍團(tuán)菌 老年人 年齡 65歲 或有基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 流感病毒 RSV病毒有結(jié)構(gòu)性肺病患者 銅綠假單胞菌 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 流感病毒 RSV病毒 24 抗菌藥物的選擇 推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌 具體 初始性可給予 內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療 對(duì)有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者可予抗假單胞的 內(nèi)酰胺 阿奇霉素或 內(nèi)酰胺 氟喹諾酮治療 25 抗菌藥物的選擇 疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西彬舒巴坦鈉 阿莫西彬克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物 或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑 克林霉素等 老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能 由于我國(guó)腸桿菌科菌對(duì)氟喹諾酮耐藥率高 產(chǎn)ESBL比例高 經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類 26 霧化抗菌藥物 霧化抗菌藥物對(duì)重癥肺炎的治療價(jià)值尚未達(dá)成共識(shí) 有待進(jìn)一步研究 能夠霧化的抗菌藥物有多黏菌素類 氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素類等 當(dāng)靜脈給予抗菌藥物無(wú)效或需要嚴(yán)格控制液體攝人的危重患者及多重耐藥菌 MDR 感染的VAP患者 可以考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療 27 治療療程 于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3 5d停藥 但療程視不同病原體 病情嚴(yán)重程度而異 不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征 對(duì)于普通細(xì)菌性感染 如肺炎鏈球菌 用藥至患者熱退后72h即可 對(duì)于金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染 建議抗菌藥物療程 2周 對(duì)于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長(zhǎng)至10 14d 軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10 21d 雖有研究表明7d及以上的療程似乎并沒(méi)有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局 但這些研究多為門診患者 或者住院患者中對(duì)初始治療快速反應(yīng)的患者 對(duì)于重癥肺炎 尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者 其治療療程會(huì)顯著延長(zhǎng) 28 糖皮質(zhì)激素 合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明 糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率 因此 建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則 適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素 不合并感染性休克的SCAP患者雖然目前臨床實(shí)踐中激素對(duì)重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實(shí) 但臨床最終受益并不確定 對(duì)于不合并感染性休克的重癥肺炎患者 不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用 29 丙種球蛋白白蛋白 有研究表明 靜脈注射IVIG可以輔助治療重癥肺炎患者 并且有研究表明 其對(duì)肺炎或肺損傷動(dòng)物模型改善預(yù)后的效果 以及體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用 雖然國(guó)內(nèi)外并無(wú)權(quán)威指南推薦 但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果 應(yīng)肯定其對(duì)免疫缺陷患者及病毒感染的作用 細(xì)菌感染尚有爭(zhēng)論 對(duì)于細(xì)菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進(jìn)一步的循證證據(jù) 在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時(shí) 可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段 30 營(yíng)養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性 并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙 但同時(shí)亦需注意高分解代謝狀態(tài) 有證據(jù)表明 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 24 48h 可縮短機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間 同時(shí)需避免過(guò)度喂養(yǎng) 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南建議低熱卡 漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng) 以20 25卡 kg為目標(biāo) 蛋白攝人量建議為1 2一1 5g kg d 3 5d不低于50 目標(biāo)量 5 7d不低于80 目標(biāo)量 可能是比較合適的營(yíng)養(yǎng)支持策略 接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后3 5d仍不能達(dá)到50 目標(biāo)量時(shí)建議開始補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng) 減少院內(nèi)感染 且可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足的ICU患者的臨床預(yù)后 31 氧療和輔助呼吸 應(yīng)入院時(shí)常規(guī)檢測(cè)血?dú)夥治?評(píng)估呼吸功能并積極氧療 給予鼻導(dǎo)管或面罩維持血氧飽和度94 一98 但對(duì)于有CO 潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者 血氧飽和度在90 上下即可 根據(jù)血?dú)夥治龊脱鹾媳O(jiān)測(cè)情況 及時(shí)判斷患者有無(wú)呼吸衰竭 掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)機(jī) SCAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善 可以使用體外膜肺氧合 ECMO 32 治療后評(píng)估 臨床表現(xiàn) 包括全身癥狀 體征和呼吸道癥狀 生命體征 一般情況 意識(shí) 體溫 呼吸 心率和血壓等 血液生化指標(biāo) 血?dú)饧半娊赓|(zhì)必須保持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估呼吸功能及酸堿平衡 反映感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物 WBC CRP PCT等指標(biāo) 建議住院患者72h后復(fù)查 ICU患者必要時(shí)每日復(fù)查 微生物學(xué)評(píng)價(jià) 可對(duì)能采集到的各種樣本進(jìn)行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查 必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法 積極獲取病