急性闌尾炎的CT診斷92912.ppt

急性闌尾炎的CT診斷 懷化市第一人民醫(yī)院影像中心李維金 急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥 據(jù)統(tǒng)計 在一般醫(yī)院中占急腹癥首位 占外科住院病人的10 15 闌尾炎之所以常見且多需要手術(shù)治療 與闌尾的解剖特點密切相關(guān) 在臨床工作中即使有經(jīng)驗的外科醫(yī)師 臨床正確診斷率也只有70 80 延誤診斷導(dǎo)致穿孔者高達16 40 陰性闌尾切除率高達20 25 近年來 由于層螺旋CT的廣泛使用 急性闌尾炎的CT診斷取得很大進展 闌尾的位置 CT斷面圖像上 闌尾多位于盲腸后內(nèi)側(cè) 右腰大肌的前方 闌尾根部位于回盲瓣下方者為96 闌尾根部在盲腸背側(cè)者為91 闌尾末端位于盲腸和升結(jié)腸周圍者為62 了解闌尾與回盲瓣 盲腸和回腸末端的位置關(guān)系 有助于闌尾的識別 闌尾的位置 A 正常位置B 盆位C D 盲腸下位E 盲腸外側(cè)位F 盲腸后位G 回腸前位H 回腸后位 正常闌尾外徑標準 早期超聲研究建議用斷面直徑為6mm來區(qū)分正常闌尾與闌尾炎 但MSCT的臨床應(yīng)用后 得出的結(jié)論是 這種測量是不可靠的 約45 54 的正常闌尾外徑 6mm 所以正常闌尾炎外徑 6mm不適用于CT 因此 有人把闌尾外徑 7mm作為急性闌尾炎的CT診斷標準之一 提出正常闌尾外徑的上限應(yīng)為10mm 正常闌尾外徑標準 正常闌尾壁厚度 平均厚度為 1 8 0 4 mm 多為1mm 2mm 范圍為1mm 3mm 2mm 3mm為可疑增厚 3mm為異常增厚 闌尾腔 通常是塌陷的 也可有液體 氣體 對比劑等充盈 約44 75 的正常闌尾腔內(nèi)含有氣體 闌尾腔內(nèi)含有氣體和外徑在6mm 10mm之間是正常闌尾常見的CT表現(xiàn) 經(jīng)直腸注入對比劑法約有15 41 的正常闌尾可無造影劑充盈 闌尾腔內(nèi)對比劑 氣體充盈良好和闌尾腔內(nèi)部分對比劑 氣體 液體充盈 闌尾外徑 6mm 均為正常闌尾的CT表現(xiàn) 闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)解剖因素 1 闌尾壁內(nèi)有大量淋巴組織 容易招致血液及腸道的感染因子 誘發(fā)炎癥反應(yīng) 2 闌尾腔狹窄 引流不暢而容易感染 發(fā)炎的闌尾壁腫脹 管腔更狹小 造成闌尾腔梗阻 3 闌尾粘膜能吸收水分 容易形成糞石阻塞闌尾腔 4 闌尾為盲管 細長的管腔易被寄生蟲 食物殘渣等異物滯留而堵塞 5 闌尾末端游離 活動度大 易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶 6 闌尾本身彎曲多變 胃腸道功能障礙時 可引起闌尾肌的反射性痙攣 促成闌尾扭轉(zhuǎn) 套疊 7 闌尾動脈為終動脈 血管痙攣時闌尾血運障礙甚至形成血管內(nèi)栓塞 易致闌尾壞疽 穿孔 關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征 1 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 闌尾炎的疼痛是由于闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致 痛覺信息經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓第十胸節(jié)鄰近節(jié)段 因內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維對痛覺反應(yīng)遲鈍 對痛覺刺激的識別力差 缺乏定位性 往往表現(xiàn)為深而含混的上腹部或臍周疼痛 這時尚是內(nèi)臟反射性痛 當闌尾炎癥發(fā)展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時 由于腹膜壁層屬脊神經(jīng)軀體感覺纖維支配 對痛覺敏感 定位準確 則出現(xiàn)右下腹闌尾所在位置的疼痛 關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征 2 閉孔內(nèi)肌試驗和腰大肌試驗 闌尾為盆位時可能接近閉孔內(nèi)肌表面盆筋膜 此時若使右大腿屈曲 內(nèi)旋 引出右下腹疼痛 另當闌尾位置較深 接近腰大肌 發(fā)炎后可刺激腰大肌 左側(cè)臥右大腿過伸引出右下腹痛 因而在教學(xué)醫(yī)院 當上級醫(yī)生考慮是否放手讓低年資醫(yī)生作闌尾手術(shù)時 常要查腰大肌試驗 若為陽性 提示闌尾位置可能較深 手術(shù)難度可能較大 則要上級醫(yī)生親自把關(guān) 影響正常闌尾顯示的因素 由于患者的年齡 體型 CT質(zhì)量和檢查方法不同 正常闌尾顯示率也不同 約在48 100 之間 CT技術(shù) 1 掃描層厚WeltmanDI等報告 采用5mm層厚 正常和異常闌尾的顯示率分別為75 和94 采用10mm層厚 顯示率分別為52 和69 2 MSCT高于普通CT 3 增強掃描或造影檢查時 回盲部解剖結(jié)構(gòu)清楚 闌尾顯示率高 其中經(jīng)直腸注入對比劑法顯示率最高 4 闌尾3D重建可提高闌尾顯示率 急性闌尾炎的CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)與闌尾的位置 炎癥發(fā)生的時間 是否使用對比劑 腹內(nèi)脂肪的多少和有無并發(fā)癥有關(guān) 闌尾腫大 闌尾外徑增大 6mm 急性闌尾炎時 闌尾外徑 6mm約占90 96 10mm約占82 范圍在6mm 22mm之間 闌尾外徑大小是確定闌尾炎是否存在的主要依據(jù)之一 通常把闌尾外徑 6mm作為急性闌尾炎CT診斷的主要標準之一 外徑越大 闌尾炎的可能性越大 壞疽 穿孔的可能性也越大 穿孔性闌尾炎的外徑約為 15 4 9 mm 而非穿孔性闌尾炎的外徑約為 12 3 3 mm 由于正常闌尾外徑變動范圍很大 2mm 11mm 約51 54 的正常闌尾外徑 6mm 所以不能僅僅依據(jù)闌尾外徑 6mm 即做出急性闌尾炎的診斷 闌尾外徑 6mm的闌尾炎較少見 見于闌尾發(fā)育細小者和早期患者 當闌尾外徑在6mm 10mm之間 如伴有闌尾周圍炎 可確定診斷 如無闌尾周圍炎時 可為正常闌尾也可為異常闌尾 管壁厚度 2mm 無強化和闌尾腔內(nèi)造影劑 氣體充盈良好 為正常闌尾的CT表現(xiàn) 闌尾腫大 急性闌尾炎 闌尾腫大 闌尾壁 管壁增厚 2mm并有強化 此征象有助于早期闌尾炎的診斷 發(fā)生率約為65 96 多為全周均勻性增厚和強化 也可呈靶環(huán)征 局部無強化 提示闌尾穿孔 闌尾壁 闌尾腔 管腔積液擴張 內(nèi)徑多 6mm 闌尾結(jié)石 闌尾腔內(nèi)氣體較少見 約0 8 7 而正常闌尾卻高達75 左右 闌尾腔內(nèi)無對比劑充盈 闌尾腔 闌尾結(jié)石 與急性闌炎有密切關(guān)系 且易引起闌尾壞死穿孔 結(jié)石多位于闌尾近端 闌尾炎患者結(jié)石發(fā)生率約為43 65 右下腹痛的非闌尾炎患者發(fā)生率約為14 而正常人只有0 7 7 結(jié)石平均大小約為 4 3 2 5 mm 闌尾結(jié)石和闌尾周圍炎并存 高度提示闌尾炎 闌尾結(jié)石 闌尾結(jié)石 闌尾周圍炎性改變 1 闌尾周圍 脂肪 條紋征 表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點狀及條紋狀模糊影 發(fā)生率約為64 0 98 5 發(fā)現(xiàn)闌尾腫大和闌尾周圍炎性改變 是急性闌尾炎最重要的CT征象 脂肪條紋征是CT診斷急性闌尾炎最有價值的間接征象 早期闌尾炎 腹內(nèi)脂肪很少的消瘦患者 脂肪條紋征可不出現(xiàn)或不明顯 此時診斷較困難 當闌尾未顯示且無闌尾周圍炎性改變時 急性闌尾炎的可能性極小 但對發(fā)病時間短 極度消瘦的患者 排除診斷應(yīng)慎重 無闌尾周圍炎性改變的闌尾炎約占1 5 36 此時主要診斷依據(jù)是闌尾外徑 6mm和管壁增厚 2mm并有強化 闌尾周圍 脂肪 條紋征 闌尾周圍炎性改變 2 闌尾周圍炎性腫塊表現(xiàn)為邊界不清 密度不均的軟組織影 強化不明顯 可與顯著強化的闌尾壁區(qū)別 但有時闌尾很難辨認 闌尾周圍炎性腫塊 闌尾周圍炎性腫塊 2 闌尾周圍炎性改變 3 闌尾周圍膿腫 4 腹腔少量積液 多位于右下腹闌尾周圍或盆腔內(nèi) 5 慧星尾征 在CT斷面圖像上 右側(cè)側(cè)錐筋膜增厚 稱為彗星尾征 6 腰大肌征 右腰大肌前緣模糊不清 約占43 多見于盲腸后闌尾炎 7 局部淋巴結(jié)腫大 8 闌尾腔外氣體和腔外結(jié)石 9 腎周筋膜增厚 闌尾周圍膿腫 闌尾周圍膿腫 早期膿腫 5歲 闌尾周圍脂肪輕度炎性改變 鄰近腹膜增厚 闌尾穿孔 約25 急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔 闌尾穿孔后體積沒有明顯的縮小 直徑 平均15 1mm 比那些沒有穿孔的闌尾 平均11mm 明顯增大 膿腫 腔外氣體 小腸梗阻 闌尾壁增強的缺陷及闌尾周圍改變 闌尾穿孔 穿孔性闌尾炎 穿孔性闌尾炎 盲腸改變 1 局限性盲腸壁增厚 當增強掃描時 可出現(xiàn)管壁增強 2 闌尾基底部的盲腸壁對稱性增厚 在CT圖像上腸道內(nèi)的對比劑呈漏斗狀或箭頭狀 尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部 此征象稱為箭頭征 發(fā)生率約為15 30 對急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性 3 由于闌尾根部炎性腫脹 闌尾結(jié)石 導(dǎo)致闌尾腔狹窄 梗阻 使盲腸內(nèi)的造影劑不能進入闌尾腔 4 小腸 乙狀結(jié)腸改變 回腸末端和乙狀結(jié)腸管壁增厚和強化 小腸低位梗阻 局限性盲腸壁增厚 局限性盲腸壁增厚 診斷 正常闌尾的CT診斷標準1 闌尾外徑 6mm 2 薄層掃描 闌尾未顯示且無其它異常CT征象 3 闌尾腔內(nèi)對比劑 氣體充盈良好 4 闌尾腔內(nèi)無或有少量對比劑 氣體顯示 闌尾外徑 6mm 5 闌尾周圍無炎性改變 6 闌尾壁厚 2mm 無強化效應(yīng) 非穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù) 1 闌尾腫大 外徑 6mm 腔內(nèi)積液 管壁增厚 2mm且均勻強化 2 闌尾周圍脂肪輕度炎性改變 穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù) 1 闌尾周圍蜂窩織炎 2 闌尾周圍膿腫 3 闌尾腔外積氣 4 闌尾腔外結(jié)石 5 增強掃描時局部闌尾壁無強化 綜上所述 CT可對急性闌尾炎及其并發(fā)癥做出正確診斷 對右下腹痛的鑒別診斷具有重要意義 除兒童