多發(fā)創(chuàng)傷失血性休克麻醉處理徐巧敏.ppt

病例討論 麗水市人民醫(yī)院麻醉科徐巧敏 患者男性40歲體重約75kg刀扎傷后lOmin由救護(hù)車送入院 病例資料 追女孩唯美肉麻的個(gè)性簽名1 讓風(fēng)悄悄告訴你 我喜歡你 真的好喜歡 2 這世界 唯我才有你的愛情 只有愛你 才感覺你的可愛 只有親你 才感覺你的溫柔 每一時(shí)每一刻 永遠(yuǎn)希望你有我的感覺 3 看著微笑的你 突然發(fā)現(xiàn) 我真是世界上最幸福的人 4 喜歡 就是淡淡的愛 愛 就是深深的喜歡 我希望以后可以不用送你回家 而是我們一起回我們的家 5 雨在下 風(fēng)在刮 有人為你牽掛 有人哭 有人笑 有人為你睡不著覺 6 到你的微笑 想擁有你的每分每秒 但請(qǐng)放心 我會(huì)讓你擁有你自己的世界 而我在一旁溫柔地看 7 愛你一萬(wàn)年 是我的追求 戀你一千年 是我的渴望 而吻你一次 則是我一生中最快樂的時(shí)光 答應(yīng)我 嫁給我吧 8 我愛的人 我要親手給你幸福 別人我不放心 9 現(xiàn)在每天醒來(lái)睜開眼見到的是墻上你那似陽(yáng)光般的笑靨 好想哪天醒來(lái)時(shí) 第一眼所觸及的是真正的你那似花般甜甜的睡容 10 讓我迷上你 迷上你的笑 迷上你的每一個(gè)動(dòng)作 迷上你的每一個(gè)表情 你的心情就是我的心情 你高興 所以我高興 你憂愁 所以我憂愁 11 如果叫我許愿 我希望 晴天 我愿做一只寵物 雨天 查體患者意識(shí)不清 呼之不應(yīng) 瞳孔等大等圓 動(dòng)脈壓測(cè)不到 心率130 140次 分 雙肺呼吸音清 腹部可見多處刀口有持續(xù)性血液滲出 中上腹部切口長(zhǎng)約10cm 右上腹部切口長(zhǎng)約5cm 左肋弓處切口長(zhǎng)約7cm 床旁胸片基本排除氣胸與肋骨骨折 病例資料 病例資料 初步診斷 胸腹聯(lián)合傷 失血性休克 病例資料 紗布按壓傷口止血 立即開放左肘正中靜脈 18G留置套管針輸液入手術(shù)室前輸入乳酸納林格液1000ml急行深靜脈穿刺置管壓迫傷口緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室擬行剖腹探查術(shù) 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者有大量黏稠的未消化食物殘?jiān)鼑I出 一 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 患者為腹部多處刀扎傷 傷口持續(xù)性血液滲出 動(dòng)脈壓測(cè)不到 心率增快 意識(shí)不清 呼之不應(yīng) 瞳孔等大等圓 根據(jù)失血程度和臨床表現(xiàn)判斷 患者處于多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克期 患者情況緊急 傷情嚴(yán)重 病情復(fù)雜 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者有大量黏稠的未消化食物殘?jiān)鼑I出 提示患者為飽胃狀態(tài) 誤吸與窒息風(fēng)險(xiǎn)大 床旁胸片基本排除氣胸 二 麻醉管理討論 1 還需要哪些輔助化驗(yàn)和檢查 急診血常規(guī)分析 包括血型化驗(yàn)與交叉配血試驗(yàn) 以備術(shù)中輸血血?dú)夥治?血細(xì)胞比容 電解質(zhì)酸堿平衡 氧分壓 二氧化碳分壓等 聽診雙肺 判斷是否有氣胸或誤吸的可能 二 麻醉管理討論 二 麻醉管理討論 2 還需要了解哪些病史 二 麻醉管理討論 盡可能向家屬或護(hù)送人員了解受傷的詳細(xì)情況 以免遺漏隱蔽或深在損傷了解患者的進(jìn)食時(shí)間是否有飲酒等 二 麻醉管理討論 3 需要哪些術(shù)前藥物 二 麻醉管理討論 不給術(shù)前用藥 由于這是一個(gè)擬行急診手術(shù)的處于失血性休克失代償期的患者 鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥可能進(jìn)一步惡化本身已經(jīng)很不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 故不宜使用術(shù)前藥 二 麻醉管理討論 4 需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備 二 麻醉管理討論 術(shù)中監(jiān)測(cè)應(yīng)包括 心電圖中心靜脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓Swan Ganz導(dǎo)管及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 繼續(xù)開放一路靜脈 積極補(bǔ)液 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量 若血細(xì)胞比容低于20 應(yīng)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞 以提高血細(xì)胞比容 并維持患者的膠體滲透壓和維持血液攜氧的功能 根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果和急診血常規(guī)結(jié)果備血 需要大量血液制品 同時(shí)迅速手術(shù)探查止血 輸液的同時(shí)若血壓不能維持 可給予血管活性藥物維持患者的血壓 并準(zhǔn)備加溫毯和輸液加熱裝置 患者飽胃 需準(zhǔn)備吸引器以防誘導(dǎo)后嘔吐誤吸 準(zhǔn)備可能用到的循環(huán)支持藥物如阿托品 多巴胺 去氧腎上腺素 去甲腎上腺素 腎上腺素等 其他藥物包括碳酸氫鈉 氯化鉀 氯化鈣等 二 麻醉管理討論 5 如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo) 二 麻醉管理討論 多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉誘導(dǎo)原則包括 外傷患者均被認(rèn)為是飽胃 最好采用清醒氣管內(nèi)插管 對(duì)低血容量的多發(fā)傷患者要警惕麻醉藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用 對(duì)于不配合的患者可采用快速順序誘導(dǎo) 先進(jìn)行初步復(fù)蘇 當(dāng)血壓和心率充分恢復(fù)后才能開始麻醉 本例患者宜采用清醒氣管插管 二 麻醉管理討論 6 如何進(jìn)行麻醉維持 二 麻醉管理討論 麻醉維持原則包括 應(yīng)維持使用鎮(zhèn)痛藥以控制手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)芬太尼對(duì)心血管功能差的患者能提供良好鎮(zhèn)痛作用 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小 可考慮選用 但開始應(yīng)用劑量宜小 低濃度應(yīng)用吸人麻醉劑如七氟烷維持全麻 以避免影響患者血流動(dòng)力學(xué) 二 麻醉管理討論 7 如何選用肌松藥 二 麻醉管理討論 肌松藥常選用非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨對(duì)心血管影響甚微羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間接近琥珀膽堿 均可考慮使用 阿曲庫(kù)銨有一定的組胺釋放和降血壓作用泮庫(kù)溴銨有使心率增快作用 可能使患者情況惡化 不考慮使用 琥珀膽堿因可引起高鉀血癥而禁用于多發(fā)創(chuàng)傷的患者 二 麻醉管理討論 8 如何降低術(shù)中知曉的發(fā)生率 二 麻醉管理討論 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)中麻醉偏淺 常伴隨較高水平的刺激 術(shù)中知曉發(fā)生率相對(duì)較高 雖然臨床上BIS監(jiān)測(cè)已用于監(jiān)測(cè)術(shù)中知曉 但在創(chuàng)傷復(fù)蘇的患者中尚未廣泛應(yīng)用 目前主要還是盡可能在麻醉藥物中加入鎮(zhèn)靜藥物或具有遺忘效果的藥物 9 患者入手術(shù)室后行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 顯示為40 20mmHg 血細(xì)胞比容 15 其原因是什么 如何處理 二 麻醉管理討論 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和貧血 考慮為多發(fā)創(chuàng)傷造成的持續(xù)大量失血 這時(shí)應(yīng)該盡快輸全血或懸浮紅細(xì)胞 以維持血液攜氧的功能 并盡快手術(shù)止血 對(duì)低血容量休克使用血管收縮藥物以代替補(bǔ)充血容量是絕對(duì)禁忌的 二 麻醉管理討論 當(dāng)血壓很低或測(cè)不到 而又不能及時(shí)大量快速補(bǔ)充液體時(shí) 為了暫時(shí)升髙血壓 維持心 腦血流灌注 以防心搏驟停 可以少量使用血管活性藥物 其中最常用的藥物是多巴胺 它可增強(qiáng)心肌收縮力 提高心排血量及使周圍血管阻力增加 血壓上升 一般劑量為每分鐘5 10ug kg 二 麻醉管理討論 10 如何防治大量輸血的并發(fā)癥 二 麻醉管理討論 1 出血傾向 大量輸血時(shí)會(huì)發(fā)生稀釋性血小板減少癥或 和 稀釋性凝血障礙 包括V凝血因子 1因子 因此大量輸血的患者應(yīng)該搭配輸注血小板和血漿 同時(shí)在輸注時(shí)密切觀察 及時(shí)化驗(yàn)PLT APTT PT Fffi等指標(biāo) 明確缺乏后即可輸人 2 低體溫 快速輸人大量庫(kù)血 可使受血者體溫下降 對(duì)人體的循環(huán)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)帶來(lái)很多不利的影響 解決辦法是將庫(kù)血在使用前放人38 39 C的水浴中加熱 也可將血和溫鹽水共同輸人 二 麻醉管理討論 3 DIC和纖溶 DIC和纖溶均可發(fā)生于大量輸血后 休克是DIC和纖溶發(fā)生的重要觸發(fā)機(jī)制 常伴隨組織缺血 酸中毒和代謝產(chǎn)物積聚 因此 低灌注必須得到早期和迅速的治療 4 酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂 憑經(jīng)驗(yàn)給予輸注碳酸氫鈉治療是不可取的 應(yīng)在動(dòng)脈血?dú)獾闹笇?dǎo)下 對(duì)酸堿平衡 電解質(zhì)進(jìn)行調(diào)整 寧酸勿堿 因?yàn)檩p度的酸血癥有利于氧向組織的釋放 二 麻醉管理討論 11 圍術(shù)期如何進(jìn)行腦保護(hù) 二 麻醉管理討論 淺低溫有腦保護(hù)作用 在缺血的全程或再灌注的早期給予低體溫治療 能提供長(zhǎng)期的神經(jīng)保護(hù)作用 但是如果僅僅在再灌注的階段給予低體溫處理 那么神經(jīng)保護(hù)作用則是短暫的 降溫方法 頭部冰帽或冰袋 二 麻醉管理討論 12 圍術(shù)期如何防治腎功能不全 二 麻醉管理討論 圍術(shù)期出現(xiàn)少尿 24h尿量 400ml 或無(wú)尿 24h尿量 100ml 主要是容量不足引起 使腎血流量不足而腎小球?yàn)V過(guò)率下降 如果腎缺血時(shí)間不長(zhǎng) 腎恢復(fù)血液灌流后 腎功能可迅速恢復(fù) 如腎缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或出現(xiàn)再灌注損傷 可導(dǎo)致腎功能不全 二 麻醉管理討論 患者經(jīng)擴(kuò)容后 平均動(dòng)脈壓在60mmHg以上 且繼續(xù)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿 應(yīng)考慮到腎實(shí)質(zhì)損害 要限制入液量 同時(shí)用血管活性藥來(lái)維持循環(huán) 必要