包壽乾-舒針治療頸型椎-基底動(dòng)脈供血不足的臨床療效與機(jī)制探討.doc

舒針治療頸型椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床療效與機(jī)制探討包壽乾（北京中醫(yī)藥大學(xué)1008信箱，北京100029)【摘要】 目的：觀察舒針與傳統(tǒng)針刀治療頸型椎基底動(dòng)脈供血不足的療效差異。方法：將120例頸型椎基底動(dòng)脈供血不足的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組采用包氏舒針療法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刀療法。結(jié)果：治療組治愈率為70.0，總有效率為98.3；對(duì)照組治愈率為45.0，總有效率為86.7，兩組比較，治愈率和總有效率差異有非常顯著或顯著性意義(P0.01，P0.05)。結(jié)論：包氏舒針治療頸型椎基底動(dòng)脈供血不足有較好療效?！娟P(guān)鍵詞】 頸椎病 / 椎基底動(dòng)脈供血不足 / 舒針療法 Abstract Purpose：View Chashu needle and traditional acupotome treatment of cervical vertebral - basilar artery insufficiency difference in efficacy . Method: 120 patients with neck-type vertebral - basilar artery insufficiency were randomly divided into treatment group and control group of 60 cases. Pao Shu treatment group with acupuncture, the control group using traditional acupotome ther apy. Results: Treatment group, the cure rate was 70.0%, total effective rate was 98.3%; the control group the cure rate was 45.0%, total effective rate was 86.7%, the two groups, the cure rate and total effective difference was significant or significant (P 0.01, P 0.05)，具有可比性。詳見表1。表1 兩組VBI患者一般資料比較組別例數(shù)性別（例）平均年齡（歲）平均病程（年）男女舒針治療組60362443.14.1小針刀對(duì)照組60322844.63.71.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家食品藥品監(jiān)督管理局2002年頒發(fā)中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導(dǎo)原則椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2 及1990年美國國立衛(wèi)生研究院制定的標(biāo)準(zhǔn)3，歸納為：以發(fā)作性眩暈為主要癥狀，可因頭位或體位改變而誘發(fā)，多伴有頸性眩暈；伴有種以上椎-基底動(dòng)脈缺血的癥狀，如眼部癥狀（黑朦、閃光、視物變形、復(fù)視等）、面部及肢體麻木、肢體無力、嗆咳、猝倒發(fā)作等，多伴有交感癥狀；體檢發(fā)現(xiàn)一種以上腦干受累的體征，如眼球震顫、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或顱神經(jīng)功能障礙等，旋頸試驗(yàn)陽性；X線片顯示節(jié)段不穩(wěn)或勾椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；慢性起病，逐漸加重，或急性起病，或反復(fù)發(fā)作；除外眼源性、耳源性眩暈及動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥等。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，近2周內(nèi)末服用擴(kuò)張血管藥；年齡在1880歲的患者，性別不限；TCD檢查提示椎-基底動(dòng)脈平均血流速度異常，頻譜圖波形異常；簽署知情同意書。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠及哺乳期婦女；由眼、耳、顱內(nèi)其他疾患所致眩暈；顱腦CT或MRI檢查存在腦梗死、腦栓塞、腦出血及顱內(nèi)占位性病變者；合并肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)、心臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者4。2 治療方法2.1 舒針治療組2.1.1 取穴定位 依據(jù)作者提出的舒針醫(yī)學(xué)診療規(guī)則，舒針治療中將頸型椎基底動(dòng)脈供血不足按病位和臨床體征分為四型5，即寰枕型、勾椎型、橫突骨孔型、頸7型。四型取穴定位不同，應(yīng)依據(jù)查體及影像表現(xiàn)嚴(yán)格選擇，總結(jié)為如下十大規(guī)律點(diǎn)：腱弓區(qū)域點(diǎn)；上下項(xiàng)線點(diǎn)；寰枕關(guān)節(jié)囊點(diǎn)；寰椎后弓點(diǎn)；棘突點(diǎn)；椎后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)；橫突后結(jié)節(jié)區(qū)域點(diǎn)；椎旁肌筋膜壓痛點(diǎn)；頸前氣管旁點(diǎn)；斜角肌肋弓點(diǎn)。2.1.2 操作方法 嚴(yán)格術(shù)區(qū)皮膚消毒，分別選用包氏、型普通舒針或多功能舒針施術(shù)，根據(jù)操作術(shù)式確定是否術(shù)灶局麻。舒針治療的基本治則為舒脹、舒壓、舒攣、舒僵。具體舒針術(shù)式的設(shè)計(jì)必須體現(xiàn)“能回提鉤拉絕不深入刺切，能鈍性分離絕不銳性切割”的安全思想。寰枕段肌性嵌壓以枕后肌群舒脹、舒攣、舒壓治療為目的，施術(shù)敏感特定穴為腱弓區(qū)域點(diǎn)、上下項(xiàng)線點(diǎn)、寰椎后弓點(diǎn)、頸2棘突點(diǎn)為主。頸7段肌性嵌壓主要為前路斜角肌綜合癥引起，舒針施術(shù)要求行前、中斜角肌間斷切割舒攣術(shù)，施術(shù)要求嚴(yán)格定位斜角肌解剖結(jié)構(gòu)，操作必須參照一、二肋完成。橫突段骨性卡壓表現(xiàn)為兩種典型形式，一為橫突孔增生狹窄，二為頸椎生理曲度改變所致的橫突間位置錯(cuò)動(dòng)，舒針治療以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)調(diào)整為主要施術(shù)灶，綜合施治參照型神經(jīng)根病處置。在各型病變的治案確定時(shí)，始終堅(jiān)持“能舒針不開放，慎牽引嚴(yán)手法，明制動(dòng)勤練功，整體三維序貫調(diào)衡”的治療思路。2.2 小針刀治療對(duì)照組2.2.1 取穴定位 依照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材針刀醫(yī)學(xué)6 操作方法分別選取枕骨面、棘間韌帶、后關(guān)節(jié)囊三個(gè)最常用施術(shù)點(diǎn)。2.2.2 操作方法 選擇改型后的4號(hào)或3號(hào)新式天裕小針刀，嚴(yán)格按針刀醫(yī)學(xué)四步進(jìn)針規(guī)程和內(nèi)手法施行剝離松解術(shù)，術(shù)后一般按要求配合彈壓或牽引手法。 兩組病例均依照病情變化辯證選擇操作術(shù)式，每個(gè)療程3次，連續(xù)治療3個(gè)療程后觀察療效。3 療效觀察3.1 療效評(píng)定 參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)7 和國家食品藥品監(jiān)督管理局2002年中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導(dǎo)原則2 結(jié)合臨床稍加修改后進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：癥狀體征消失，能正常生活和工作；顯效：眩暈癥狀明顯減輕，甚至基本消失，但因勞累、天氣變化后仍有輕度不適；有效：癥狀體征有所改善，仍留有不同程度眩暈頭痛、頸部不適等癥狀；無效：癥狀體征無改善，甚至加重或(和)眩暈發(fā)作次數(shù)增多，明顯影響工作和生活。也可進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分：參考國內(nèi)相關(guān)研究標(biāo)準(zhǔn)4 ，主要癥狀眩暈按輕、中、重度分別計(jì)2分、4分、6分：輕度為無視物旋轉(zhuǎn)，時(shí)作時(shí)止，活動(dòng)不受影響；中度為自覺眩暈并有自身旋轉(zhuǎn)，活動(dòng)受影響，但能堅(jiān)持工作；重度為自覺眩暈并有自身或視物旋轉(zhuǎn)感，嚴(yán)重影響活動(dòng)，難以勝任工作。次癥為耳鳴、惡心、嘔吐、眼部癥狀、手腳麻木無力、失眠、健忘，根據(jù)有無癥狀分別計(jì)1分、0分。血流動(dòng)力學(xué)檢測：采用EMS-9W彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀，使用2MHz脈沖多普勒探頭經(jīng)枕窗探測基底動(dòng)脈(BA)、左側(cè)椎動(dòng)脈(LVA)、右側(cè)椎動(dòng)脈(RVA)，打印頻譜圖形及結(jié)果。3.2 治療結(jié)果1)兩組頸型VBI患者療效比較見表2。表2 兩組頸型VBI患者療效比較 例()組別例數(shù)治愈顯效有效無效總有效率(%)治療組6042(70.0)13(21.2)4(6.7)l(1.7)98.3對(duì)照組6027(45.0)14(23.3)10(16.7)9(15.0)86.7 兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治愈率比較，26.7200，P0.0l，差異有非常顯著性意義；總有效率比較，24.3243，P0.05，差異有顯著性意義?？梢娛驷樦委熃M療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。2)兩組治愈患者療程比較見表3。表3 兩組頸型VBI治愈患者療程比較 例(%)組別例數(shù)第1療程第2療程第3療程治療組4216(38.1)21(50.0)5(11.9)對(duì)照組274(14.8)12(44.5)11(40.7) 兩組CSA患者3個(gè)療程內(nèi)治愈例數(shù)構(gòu)成比較統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，26.2982，P0.05，說明舒針治療組能減少治療次數(shù)，提高療效。4 討論頸型椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)屬祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，患者大多病程較長，久病耗傷氣血，以至氣血虧虛，景岳全書眩運(yùn)指出：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)了“無虛不作?！?。故病機(jī)主要考慮為經(jīng)絡(luò)虛證，乃人體經(jīng)氣不足，氣血不能上榮，腦失所養(yǎng)所致。靈樞口問說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，說明上部經(jīng)氣不足，氣血不能上注于清陽之府可以發(fā)生眩暈為主癥的一組病癥，在治療上“當(dāng)以治虛”為主8。舒針醫(yī)學(xué)的基本理論基礎(chǔ)為“包氏人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)弓弦結(jié)構(gòu)理論”，9這在頸型椎基底動(dòng)脈供血不足的認(rèn)識(shí)中同樣具有新意及重要的現(xiàn)實(shí)意義，它充分闡釋了頸椎病的發(fā)病機(jī)理和治療思想。頸椎是一個(gè)典型的弓弦結(jié)構(gòu)，決定頸椎的生理曲度這一弓性結(jié)構(gòu)的因素，除了椎骨、椎間關(guān)節(jié)連接外，椎旁肌肉、韌帶、筋膜等軟組織同樣起著重要的作用，另外，負(fù)責(zé)共濟(jì)調(diào)節(jié)的神經(jīng)組織及營養(yǎng)供給的血管、淋巴等代謝循環(huán)系統(tǒng)也是缺一不可，這一體系同樣符合弓弦結(jié)構(gòu)理論假設(shè)的基本認(rèn)識(shí)。頸椎病的治療，從表象看主要都是對(duì)癥以消除癥狀為主，但本質(zhì)依然為恢復(fù)或盡可能調(diào)整異常的生理曲度。我們對(duì)頸椎病的病理和臨床表現(xiàn)做一個(gè)簡單的歸結(jié)就可以發(fā)現(xiàn)這一結(jié)論或現(xiàn)象：先期的椎旁任何一條肌肉、韌帶或筋膜的勞損或炎變，在急性癥狀期必然會(huì)使頸椎處于強(qiáng)迫體位，固定僵直的體姿直接可以造成頸椎骨連接結(jié)構(gòu)的異常改變；若失于合理治療，這些軟組織就會(huì)變?yōu)槁苑e累性損害，最終出現(xiàn)短縮畸變，而這種短縮改變必然會(huì)使頸椎出現(xiàn)姿勢畸形，最終表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)及生理曲度的畸變。先期神經(jīng)與血管等組織的病變也可是椎旁肌先行發(fā)生激惹疼、功能亢進(jìn)或減弱、肌營養(yǎng)不良等改變，從而引起肌肉短縮及脊柱僵硬癥，最終表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)及生理曲度的畸變。先期骨結(jié)構(gòu)中關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)軟骨損害、滑膜病變等疾患會(huì)直接造成骨結(jié)構(gòu)承載及功能活動(dòng)的異常，使連接配合結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，早期會(huì)傳導(dǎo)引起椎旁肌緊張、痙攣及神經(jīng)、血管的嵌壓、激惹癥狀等，使頸椎處于強(qiáng)迫位以緩解癥狀；若失于合理施治，長期慢性發(fā)展，就會(huì)使關(guān)節(jié)及骨連接異常成為固定狀態(tài)，使頸椎出現(xiàn)姿勢畸形，骨連接結(jié)構(gòu)畸變，同時(shí)使椎周軟組織及神經(jīng)、血管等均受累。由此可見，弓弦結(jié)構(gòu)理論依然是認(rèn)識(shí)頸型椎基底動(dòng)脈供血不足病理損害機(jī)制及合理施治的理論基礎(chǔ)。 舒針治療頸型椎基底動(dòng)脈供血不足中施術(shù)位點(diǎn)的選擇，要求必須符合查體、影像表現(xiàn)及生物力學(xué)規(guī)律，術(shù)式操作充分體現(xiàn)了外科松解術(shù)與針刺舒張鎮(zhèn)痛術(shù)的要求，且將兩者完美的結(jié)合于一體，嚴(yán)謹(jǐn)、適度、充分的治療，在臨床上使頸椎病治療的有效性和安全性都有了很大的提高，取得了手術(shù)治療與非手術(shù)治療相得益彰的良好效果。從而達(dá)到脈道通利，清陽上升、氣血上注于頭的目的，則髓?？河?，眩暈自止。小針刀治療是以針刀醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)學(xué)說和經(jīng)絡(luò)電生理線路學(xué)說為理論依據(jù)，而實(shí)際上動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是人體各類疾病以至所有病理表現(xiàn)形式的普遍表現(xiàn)形式，在一定程度上可以認(rèn)為疾病本身就是生理表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。就力平衡失調(diào)在人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的表現(xiàn)而言，力平衡失調(diào)只是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷后的一種生物力學(xué)表現(xiàn)形式，它是“果”，而并不是“因”，更不是一種病理形式，當(dāng)然力平衡失調(diào)的結(jié)果可以繼發(fā)出新的損害形式。以動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)作為軟組織和骨關(guān)節(jié)損傷的“基本病因病理”6 ，實(shí)際上只是提出了一個(gè)認(rèn)識(shí)原則，而掩蓋了真正的損害病因，也并沒能完全揭示出病理變化形態(tài)。防止正常關(guān)節(jié)和肌肉的力平衡失調(diào)而引起一系列病理損害，應(yīng)該是骨關(guān)節(jié)疾病預(yù)防的一個(gè)正確認(rèn)識(shí)，但以一種力學(xué)作用方式作為軟組織和骨關(guān)節(jié)疾病的“基本病因病理”，未免在臨床治療上有一種“老虎吃天，無處下手”的感覺，這就使小針刀治療操作點(diǎn)的選取變得粗放，基本變成了“以痛為腧”，即凡是壓痛點(diǎn)都是操作治療點(diǎn)，而忽視了軟組織與骨關(guān)節(jié)損傷的內(nèi)在規(guī)律。經(jīng)絡(luò)電生理學(xué)說則采用比類推斷的方式，認(rèn)為“人體的生物電線路較大的干線有十八條” 6 ，且“正好與十八條經(jīng)絡(luò)的走形完全一致只有第一條電生理線路（任脈）男女不同 此條電生理線路男的在口唇部位是陰極，女的在口唇部位是陽極，男的陰部是陽極，女的陰部是陰極。男女青年在戀愛時(shí)都喜歡接吻，從電生理系統(tǒng)的生理功能來說，是陰陽極接觸，引起電生理系統(tǒng)的電流加快，來獲得一種愉悅的感覺，男女的性生活所引起的愉悅感也是這個(gè)原理?！?6，這種認(rèn)識(shí)無論是在經(jīng)絡(luò)的本質(zhì)認(rèn)識(shí)10 領(lǐng)域，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理學(xué)11與神經(jīng)電生理研究認(rèn)識(shí)方面12 ，都顯得有點(diǎn)牽強(qiáng)和簡單。由此可見，小針刀治療在理論指導(dǎo)體系上存在一定的缺陷，這使得針刀診療的治則與治法之間往往存在脫節(jié)，就是“說的”和“做的”往往不一致，表現(xiàn)在兩個(gè)典型方面：一是夸大了刺切手法的閉合手術(shù)作用；二是將許多傳統(tǒng)針刺手法以電流量增強(qiáng)或減弱等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念硬套改造，甚至在寰枕型頸椎病、骨折、部分軟組織損傷、骨質(zhì)增生、內(nèi)科病等治療方面存在一定的誤導(dǎo)現(xiàn)象13。傳統(tǒng)的針刀治療操作方法有“八種基本內(nèi)手法” 14 和（或）“32種閉合性手術(shù)方法” 6，但實(shí)際上許多方法操作上相互重復(fù)矛盾，個(gè)別方法在學(xué)員無外科基礎(chǔ)時(shí)有嚴(yán)重的誤導(dǎo)現(xiàn)象，臨床操作中由于施術(shù)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平及理論理解上的差距，實(shí)質(zhì)上大多數(shù)醫(yī)生的操作手法都僅僅是痛點(diǎn)上垂直進(jìn)針后的反復(fù)刺切與擺動(dòng)。作者經(jīng)研究總結(jié)后將其手法本質(zhì)歸結(jié)為八個(gè)字，即兩個(gè)方向、三種運(yùn)動(dòng)。兩個(gè)方向是指縱行與橫行，三種運(yùn)動(dòng)是指刺切、推擺、撬撥。這種歸納簡單明了，并準(zhǔn)確的揭示了小針刀手術(shù)的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵。 由于舒針診療思路的直接對(duì)癥特點(diǎn)及其具體施術(shù)方法的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，從兩組療效對(duì)照看，舒針治療組治愈率和總有效率均高于小針刀對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治愈療程短，說明此法有很好的療效，能提高治愈率，縮短治愈時(shí)間。另外，與此相關(guān)的開放手術(shù)、微創(chuàng)介入術(shù)、神經(jīng)阻滯術(shù)及手法、牽引與外固定、針刺療法、刮痧、拔罐、膏貼外治等常規(guī)治療方法基本都以西醫(yī)手術(shù)思想和傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導(dǎo)原則，作者認(rèn)為這些認(rèn)識(shí)雖然有一定的科學(xué)依據(jù)，但忽視了對(duì)頸椎動(dòng)態(tài)上弓弦結(jié)構(gòu)的本質(zhì)與整體認(rèn)識(shí)，未能充分揭示頸椎病的發(fā)病機(jī)理，所以在治療上存在許多誤區(qū)。舒針及其相關(guān)的三維序貫調(diào)衡術(shù)，正是介于這種認(rèn)識(shí)提出了一系列理論假設(shè)及治療思想，并在大量臨床實(shí)踐中被證明是科學(xué)有效的。參考文獻(xiàn)1 黃培新，劉茂才，黃燕，等.神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床治療 M北京：人民衛(wèi)生