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亞低溫治療 一 背景 發(fā)燒和神經性損傷 發(fā)燒加重損傷 低溫保護組織 腦的溫度 惡化的問題 顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多 Braintemperaturewasfoundtobesignificantlyhigherthanbodytemperatureinpatientswithheadinjuries RumanaCS etal CritCareMed26 3 562 1998 1 腦保護 腦保護 在發(fā)生腦損害前采取的保護性方法 在缺血瀑布啟動前超早期針對自由基損傷 細胞內鈣離子超載 興奮性氨基酸毒性作用 代謝性細胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進行聯(lián)合治療 可采用鈣離子通道阻滯劑 鎂離子 抗興奮性氨基酸遞質 自由基清除劑 過氧化物歧化酶 維生素E和C 甘露醇 激素如21 氨基類固醇 巴比妥類等 和亞低溫治療 2 腦保護藥物 迄今為止 已經完成和即將完成的200多項藥物治療顱腦損傷的臨床多中心隨機雙盲研究的結果表明 還沒有一種藥物具有確切的臨床療效 顱腦損傷后的病理變化是一個多因素多環(huán)節(jié)的極為復雜的病理網絡 而不是一個單純的線性過程 采用某一種藥物僅能阻斷其某一個局部線性過程 不能阻斷整個病理網絡 因而療效不盡人意 3 亞低溫對損傷腦的保護 低溫的腦保護作用最有說服力 KeesHPolderman Inducedhypothermiaandfevercontrolforpreventionandtreatmentofneurologicalinjuries Lancet2008 371 1955 69 Possiblemechanismsunderlyingprotectiveeffectsofhypothermia 4 亞低溫腦保護的作用機理 針對所有的破壞程序進行阻斷 降低腦細胞氧耗量 減少腦組織乳酸堆積 正常供氧條件下 體溫每降低1 中樞氧代謝率降低5 左右 保護血腦屏障 減輕腦水腫 抑制內源性毒性產物對腦細胞的損害作用 減少Ca2 的內流 阻斷鈣對神經元的毒性作用 抑制氧自由基的產生 增加泛素的合成 減少腦細胞結構蛋白破壞 促進其結構和功能修復 促進既早基因IG3的表達 抑制神經元凋亡 抗凝作用 減少大腦熱島效應 抑制免疫反應及各種促炎反應 減少線粒體功能不全改善能量平衡 5 臨床醫(yī)學低溫的分類 超深低溫 ultra profound hypothermia 4 16 深低溫 profound hypothermia 17 28 中低溫 moderate hypothermia 28 32 輕低溫 mild hypothermia 33 35 現(xiàn)多采用32 35 亞低溫治療 二 適應癥 治療圍產期窒息治療創(chuàng)傷性顱腦損傷心肺復蘇后腦保護缺血性腦卒中 1 低溫在心肺復蘇中的研究 非隨機 歷史對照 隨機對照 亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經功能損害 1 BernardSA MorleyPT HoekTL etal Treatentofcomatosesurvivorsfromout ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia NEnglJMed2002 346 557 5632 TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest NEnglJMed2002 346 549 556 2003年國際復蘇聯(lián)絡委員會 ILCOR 和2005年美國心臟協(xié)會 AHA 推薦 unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout of hospitalcardiacarrestshouldbecooledto32 to34 for12to24hourswhentheinitialrhythmwasVF 低溫時程及溫度的選擇 未來研究的問題是是否早期降溫或延長降溫時間 例如72小時 或者兩者都可以進一步改善結果 也需要尋找最適的目標溫度 治療小組需要自行決定一個統(tǒng)一的治療目標溫度及治療時程 低溫實施方案 美國紐約西奈山醫(yī)院 2008 04 15 低溫實施方案 美國紐約西奈山醫(yī)院 2008 04 15 納入標準心肺復蘇后 室顫 無脈性室速 未知 15min 從猝死到CRP開始 從猝死到恢復自主循環(huán) 30min從猝死到開始低溫 6小時開始體溫 30 無下述情況無腦死亡的證據(jù) 排除標準終末期 基礎功能差與猝死無關的昏迷 中毒 電解質等 活動性嚴重性出血 INR 1 7 PTT 1 5倍 PLTS小于5萬 MAP 60mmHg 30min Spo2 85 15min未控制的心律失常冷球蛋白血癥懷孕 置入動脈導管置入中心導管考慮瑞替普酶 肝素 如果體溫 34 每十分鐘輸注500ml4 生理鹽水 直到體溫達到35 5 或者總液體量達到30ml kg 開始用arcticsundevice降溫目標溫度32 34 24小時復溫 24小時后以每小時0 05 0 1 增加體溫保持病人37 24 48小時 醫(yī)囑 對乙酰氨基酚650mgpoq4 6h丁螺環(huán)酮30mgpoq8h 下列情況出現(xiàn) 以0 33 h主動復溫血流動力學不穩(wěn)定心律失常MAP 60mmHg 15min 嚴重的出血 2 低溫治療創(chuàng)傷性顱腦損傷 TBI 和顱內高壓患者神經愈后的臨床研究 顱內壓的治療 Elevationofpatient shead30 C抬高患者頭部30度 Sedation 鎮(zhèn)靜Paralysis麻痹 CSFdrainage腦脊液引流 Mannitol甘露醇 Hypothermia亞低溫 Hyperventilation增強通氣 Barbituates巴比妥 Surgery外科手術 StepwiseapproachtomanagementofICP分階梯達到控制ICP 長時間亞低溫在TBI的腦保護中扮演了重要的角色 2001年Clifton牽頭9個醫(yī)學中心合作 通過前瞻性隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療sTBI在整體上對預后沒有任何作用 但對于GCS6 8分 年齡 45歲 傷后6小時內達到亞低溫水平病人的治療有效 研究方法學上設計良好 使用低溫療法的方法產生了問題 對于嚴重TBI病人 因為顱內高壓和大腦水腫可能持續(xù)超過1周 需要延長低溫時間而獲得最適合預后 目前 有條件的醫(yī)院已將亞低溫常規(guī)應用于重度顱腦外傷的病人 3 低溫在治療圍產期窒息的作用 強烈建議對于圍產期窒息的新生兒使用低溫療法 4 缺血性腦卒中 2007 AHA ASA 成人缺血性腦卒中早期治療指南 超早期使用神經保護治療 如早期低溫 可能有利于預后的改善 三 實施 1 亞低溫治療應注意其時間窗 傷后應盡早開始降溫 傷后24小時內開始均有效 傷后6小時內開始療效更好 而傷后3小時為最佳治療時間窗 其療效最好 降溫速度可能是取得最佳效果的關鍵因素 2 亞低溫時間 Differentpatient 不同的病人 Differentstatus 不同的特點 Differentchoice 不同的選擇 四 實施方案 四個明確的步驟 病員的納入和排除亞低溫的誘導亞低溫的維持復溫 1 亞低溫的誘導及維持 選擇一個能夠實現(xiàn)持續(xù)的溫度反饋的降溫控制系統(tǒng)保證降溫的安全性 避免體溫過低 亞低溫的誘導及維持 能接受并推薦的降溫方法包括 體表降溫 血管內降溫 患者體表皮膚的降溫 皮膚是大腦的溫度感受器腦 下丘腦設法保持恒溫因此 冷實施于皮膚 發(fā)出 冷 的指令到下丘腦 激發(fā)寒戰(zhàn) 產熱 引起血管收縮 阻止了散熱 反而達不到發(fā)燒治療的目的 體表降溫的局限性 接近患者的范圍受限護理工作量大降溫速率不可靠 達不到或過低患者不舒服因溫度不適而導致新的損傷增加寒戰(zhàn) 體表降溫 顱壓增高耗氧量增加代謝和產熱增加 亞低溫的誘導及維持 體表降溫操作簡易 護理人員即可實施降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應該頻繁的間斷進行檢查 亞低溫的誘導及維持 血管內降溫血管導管從股靜脈置入 一直安放至下腔靜脈內 降溫效果迅速 但實施技術復雜 醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設施的優(yōu)良與否往往影響其實施速度 亞低溫的誘導及維持 一些研究表明 在20 30分鐘內輸入大量4 的冰鹽水 可以在30分鐘內降低體溫幅度達1 4 大量關于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進行中 控制臺 顯示屏 鹽水袋 冷卻 加熱器 蠕動泵 冷卻劑槽 溫度探頭接口 CoolGard3000 CoolGard3000工作流程圖 鹽水袋 流速指示器 防氣閥 蠕動泵 熱交換線圈 冷卻槽 導管 冷卻泵 冷卻 加熱器 患者 方案 CoolLine Catheter Canbeusedforupto7days可以持續(xù)使用7天 8 5or9 3Fr 032 導絲guidewire Seldingertechnique 22cmlongDuraflo Heparin 肝素涂層coated不透射線Radiopaque介入包InsertionKit 4mm 5mm 2腔或3腔導管 血管內降溫 CoolGard3000 連接患者 中心體溫控制和中心靜脈插管通路 如何工作 靜脈血流經每個球囊時被冷卻 冷卻的鹽水流入球囊內Cooledsalineflowswithinballoons Closed loopsystem nofluidinfusion密封系統(tǒng) 無液體進入到體內 2 實施及監(jiān)護設備 無論血管內還是體表降溫 都必須有體溫反饋的控制系統(tǒng) 兩種溫度監(jiān)測方法 外周監(jiān)測及中心監(jiān)測 體溫監(jiān)測部位 體核溫度 包括肺動脈 食道 鼓室內 顱內 比體表溫度更精確外周體溫 包括膀胱 口腔 腋窩 直腸 能被用于持續(xù)的體溫監(jiān)測 然而 常滯后于體核溫度的變化 動脈導管 作用 嚴密監(jiān)測血壓以及血標本檢查在實施亞低溫治療初階段就應開始進行 持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測 由于低體溫引起血管收縮 應尋找監(jiān)測的合適部位 前額部位 腦電圖監(jiān)測 持續(xù)或間斷進行特別是在使用肌松劑時 以監(jiān)測到癲癇的發(fā)生對床旁監(jiān)測醫(yī)護人員要求高 五 方案的實施 應了解熟悉亞低溫治療引起的生理反應改變 否則事倍功半 1 心電圖改變 竇性心動過緩 有報道最低至30次 分 在未影響血壓和尿量的情況下不予干預 2 血流動力學的改變 包括 高血壓 心輸出量減少以及體循環(huán)阻力增加 高血壓以及體循環(huán)阻力增加的原因是降溫導致血管收縮 監(jiān)測到心輸出量減少時 只要MAP及尿量正常可不予干預 3 電解質失衡 降溫誘導開始后血鉀 鎂 鈣及磷向細胞內轉移 復溫時向細胞外轉移應6 8小時監(jiān)測一次 4 CO2生成減少 呼吸性酸中毒發(fā)生后 調節(jié)呼吸機參數(shù)糾正呼吸性酸中毒 但可能至混合型堿中毒 5 凝血病 自50年代起發(fā)現(xiàn)凝血障礙為一常見并發(fā)癥僅在T 32 C時多見應檢測凝血功能及血小板質量 6 高血糖 原因 抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗應常規(guī)監(jiān)測血糖低溫引起外周血管收縮 影響外周血糖 指血 監(jiān)測結果 因此經動脈置管及中心靜脈導管處抽血監(jiān)測血糖 7 感染 抑制白細胞生成 破壞中性粒細胞及巨噬細胞功能應對措施 抬高床頭 防止VAP監(jiān)測血常規(guī)及胸片