常用心血管急救藥物.doc

常用心血管急救藥物（一）上海復旦大學附屬華山醫(yī)院心血管科 范維琥一、用于搶救心臟驟停和嚴重心律失常的藥物1、腎上腺素腎上腺素是人體內天然存在的兒茶酚胺，同時兼有擬和腎上腺素能活性，其藥理作用復雜，包括以下心血管方面的效應： 增加周圍血管阻力 提高收縮壓和舒張壓 增強心肌電活動 增加冠狀動脈和腦血流量 增強心肌收縮力 增加心肌氧耗量 提高心臟的自動節(jié)律性在心臟驟停的搶救中，腎上腺素的主要作用是使外周血管收縮，從而提高冠狀動脈和腦血管灌注壓。在心肺復蘇過程中，腎上腺素使血流發(fā)生有益的重分布：由外周趨向中央循環(huán)。在各種形式的心跳呼吸驟停中給予腎上腺素后冠脈灌注壓增高都是有利的。腎上腺素適用于以下各種心臟驟停：（1）電復律無效的室顫和無脈搏的室速；（2）心臟電活動完全驟停；（3）心電機械分離。此外，腎上腺素亦可用于有明顯癥狀的竇性心動過緩。因為腎上腺素的“標準劑量”（lmg）并不是按體重計算的，因此，臨床上早就對腎上腺素的最佳劑量提出質疑。20世紀80年代，一系列動物實驗研究了靜脈注射腎上腺素的劑量一反應曲線。結果提示，可能對人類也需要采用更大的劑量來達到改善血流動力學和復蘇成功的目的。在1992年美國CPR和ECC會議上，報告了四項臨床試驗的結果。其中三項試驗提供了9個城市2400例成人患者的醫(yī)院外搶救結果。另一項試驗也包括醫(yī)院內心臟驟停的病人。這些研究證明，與標準劑量相比，較大的腎上腺素劑量能提高患者自主循環(huán)的恢復率，但對存活出院率的改善未達統(tǒng)計學上顯著性水平。因此，根據現有臨床資料，沒有理由改變在復蘇中首次給予1mg靜脈注射的劑量。如果是從外周靜脈注射給藥，應隨后給予靜脈注射20rri液體以保證藥物進人中心循環(huán)。通過適當的氣管內給藥，腎上腺素也有良好的生物利用度。所需劑量至少應為靜脈給藥劑量的22.5倍。心內給藥僅用于開胸心臟按摩，或缺乏其它給藥途徑時。心內注射會增加冠狀動脈破裂、心臟壓塞和氣胸的危險，并需中斷胸外心臟擠壓和人工呼吸。在心臟驟停和伴有顯著低血壓、有癥狀的心動過緩，可以持續(xù)靜脈輸注給予腎上腺素。在心臟驟停時，腎上腺素劑量應與標準的靜脈給藥劑量相仿（1mg35 min）?？梢栽?50ml生理鹽水或5葡萄糖溶液中加入30mg鹽酸腎上腺素，調整劑量，直至達到所希望的血流動力學效果。持續(xù)靜脈輸注腎上腺素應通過中心靜脈插管，以免藥液外漏和保證良好的生物利用度。對非心臟驟停者（如感染性休克和有癥狀的竇性心動過緩），腎上腺素也可作為升壓藥和正性頻率藥使用（但此時腎上腺素并非首選藥）?？蓪⒛I上腺素lmg加入500ml生理鹽水或5葡萄糖溶液中持續(xù)靜脈輸注。成人起始劑量為1gmin，逐步調整至達到所需的血流動力學狀態(tài)（210gmin）。即使是小劑量給藥，腎上腺素的正性肌力作用和頻率作用也能誘發(fā)和加重心肌缺血。對無心臟驟停的病人，當腎上腺素劑量超過20gmin或0.3gkgmin時?？僧a生高壓。此外，腎上腺素可誘發(fā)或加重室性心律失常（尤其是服用洋地黃箸）。2、阿托品阿托品阻斷迷走神經，增加竇房結的自律性和加快房室傳導。在己有病變的心臟，迷走神經張力增高可引起傳導阻滯或心臟靜止。阿托品可作為有癥狀的竇性心動過緩患者的最初治療。對I度或度I型的房室傳導阻滯，以及某些心動過緩性心臟停頓的患者，阿托品能使房室結傳導和電活動恢復正常。有人報告阿托品對某些希氏束一浦金野氏纖維水平的房室傳導阻滯者（新出現寬QRS波群的度型房室阻滯和度房室阻滯）有害。在這些情況下，可以使用阿托品，但必須密切觀察，注意心動過緩有無加重。對迷走張力過高所致的心動過緩性心臟驟停者，阿托品可改善其預后。對心肌持續(xù)缺血或機械性損傷所致的心搏停止或心電機械分離，阿托品療效不佳。一些作者報告心搏停止的病人用阿托品治療有效，但是多數報告缺乏對照。Brown等報告8例心搏停止患者給予阿托品后3例存活。全部存活者均系住院期間發(fā)生心臟驟停（2例發(fā)生在導管檢查時，1例發(fā)生于重癥監(jiān)護期間），并于2min內接受心肺復蘇治療。Stueven等報告，發(fā)生于醫(yī)院外的心臟停止在給予阿托品治療后，其存活至送達醫(yī)院急診室的人數明顯多于僅給腎上腺素和碳酸氫鈉治療者（14對0%，P0.04；短期存活者無一例存活出院。Iseri等報告10例心搏靜止者對阿托品治療無反應。Coon等報告，11例患者未給阿托品治療，其中的例出現心搏，的例患者給阿托品治療后8例出現心搏；結果每組各有2例復蘇成功，而兩組僅1例（未接受阿托品者）存活出院。因此有關阿托品對這類心臟驟?；颊叩氖褂脙r值仍需進行設計可靠的前瞻性對照研究。對非心臟驟停著靜脈注射0.51.0mg，每5min一次，直至出現所需反應（心率60次min，癥狀體征消失）。盡可能避免重復給藥，特別是冠心病患者。對反復發(fā)作心動過緩的病人，尤其是在冠心病急性發(fā)作的情況下，應考慮用心臟起搏器來維持心率。在冠心病患者需要重復給予阿托品時，總量不應超過03mg（最大劑量0.030.04mgkg），以免導致心動過速和增加心肌耗氧量。對心動過緩致心臟驟停者，靜脈注射1.0mg。如無效，可每35min重復注射。對大多數患者，靜脈注射3mg已可達到對迷走神經作用的充分阻斷。這一劑量應保留給心動過緩致心臟驟停的患者。給予成人以0.5mg的阿托品反可由于中樞和外周的擬副交感作用而加重竇緩，繼而誘發(fā)室顫。氣管內給藥可用于無法靜脈給藥者，起效快。成人用量12mg，以不超過l0ml的注射用水或生理鹽水稀釋后給予。阿托品可致心動過速，對冠心病，急性心肌缺血和心肌梗死患者可產生不利作用，應慎用。曾報告靜注阿托品后出現室顫和室速。過量可致抗膽堿綜合征（譫妄、心動過速、昏迷、皮膚紅熱、共濟失調和視物模糊）。3、利多卡因利多卡因通過降低自律性（4位相除極斜率降低）來抑制室性心律失常。此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后發(fā)生的室性早搏（降低動作電位0位相斜率），通過影響折返途徑的傳導速度終止折返性室性心律失常。利多卡因并能減少缺血區(qū)和正常心肌之間動作電位持續(xù)時間的不均一性，延長缺血組織的傳導時間和不應期。在急性心肌缺血時，室顫閾值降低，一些研究顯示，利多卡因能提高室顫閾值，即減少室顫發(fā)生的機會。另一些實驗研究則顯示，利多卡因可能增加或不能改變逆轉室顫所需的能量（即心室除顫閾值）。這些互相矛盾的結果可能是由于利多卡因和所用麻醉劑相互作用的結果，以及研究時循環(huán)血液中酸中毒程度不同的緣故。臨床研究未能支持利多卡因對電復律無效的入院前心室顫動具有良好的抗顫作用。對利多卡因與其它一些已證實具有抗顫動作用的藥物的比較研究的結果提示，有些不應室顫實際上是室顫復發(fā)，而利多卡因能有效地預防復發(fā)。在實驗動物中進行的研究結果提示，聯合應用利多卡因和溴芐胺對室顫閾值具有協同作用。室顫閾值的提高程度與血中利多卡因水平密切相關。用于抗顫，需要較高的利多卡因血漿濃度（6gml），而用于控制室性早搏，則需要251gml的血濃度。 利多卡因通常不影響心肌收縮力、動脈血壓、房性心律失?；蚴覂葌鲗ё铚陌l(fā)生，而可能促進房室傳導。但是，一些報告顯示，在同時接受其它抗心律失常藥物治療的病人，以及合并病態(tài)竇房結綜合征或左心功能不全者，利多卡因可以抑制心臟傳導或收縮力。臨床上，利多卡因可用于無脈搏、對電復律和腎上腺素治療無效的室速、室顫。在室速，室顫終止后，對具有明顯的惡性心律失常危險因素（低鉀，心肌缺血，顯著的左室功能不全）的患者，應繼續(xù)給予利多卡因以防室顫復發(fā)。并積極尋找和糾正其它可能導致室性心律失常的有關因素（持續(xù)性酸中毒、低氧血癥、低血鎂、低血鈣和藥物）。對急性心肌梗死患者，利多卡因能降低原發(fā)性室顫的發(fā)生率，但不一定能使病死率降低。根據對14項急性心肌梗死預防性應用利多卡因的隨機對照試驗的綜合分析結果，預防性給予利多卡因未能降低急性心肌梗死入院前階段病死率；對住院期接受監(jiān)護的無并發(fā)癥急性心肌梗死患者，預防性給予利多卡因反而使病死率增高。對心肌梗死病人或室顫危險很小的病人，預防性使用利多卡因使得益減少，而不良反應的危險并未減少。因此，現已不再推薦對急性心肌梗死患者常規(guī)預防性給予利多卡因。用于抑制室性異位節(jié)律，包括室速和室顫，利多卡因是首選藥物。由于利多卡因有抑制逸搏心律的傾向，因此，僅限用于有癥狀的室性心律失常，持續(xù)室速或室顫。由于大多數寬QRS性心動過速屬于室速的可能大于室上速，因此利多卡因是不明起源的寬QRS心動過速的首選藥物。根據大量文獻報告，利多卡因對室性心律失常的有效抑制濃度為1.56.0gm1。用于頑固性室顫和無脈搏的室速，首劑1.0l.5mgkg，維持量24mgmin。心臟驟停者可能只需要注射一劑利多卡因，因為心肺復蘇時循環(huán)不良，藥物清除減慢，血漿利多卡因濃度可在一段時間內維持于治療濃度范圍之中。動物實驗模型顯示，心臟驟停時由于肝血流減少可使利多卡因的藥代動力學發(fā)生改變。對人類的心肺復蘇研究顯示，采用較動物最佳劑量為小的利多卡因治療已可能取得療效。由于心肺復蘇時臟器供血減少，循環(huán)時間延長，對心臟驟停者應僅使用彈丸式靜脈注射給予利多卡因。在自主循環(huán)恢復后，可以3050gkgmin（24mgmin）的速度靜脈輸注。如需再次給予靜脈彈丸式注射，可以臨床反應和血漿濃度為指導。在心臟驟停時，利多卡因也可由氣管內給予。劑量為靜脈給藥的22.5倍，以獲得與靜脈給藥相當的血濃度。并調整給藥速度。在非心臟驟停時，可首劑給予11.5mkg，隨后以3050gkgmin（4mgmin）的速度持續(xù)靜脈輸注。為防止利多卡因治療濃度不是，可于首劑注射后10min再給一劑（0.5mgkg）。如室性心律失常仍未控制，可每510min再予0.50.75 mgkg，直至總量達3mgkg，根據臨床需要和血漿利多卡因濃度調整輸液速度。利多卡因代謝依賴肝臟血流，在肝臟血流減少的情況（急性心肌梗死、心衰、休克）下，由于利多卡因的總體清除率減小，其負荷量雖然無需減小，但維持量需減少50%。70歲以上老人藥物分布容積減少，維持量亦應減少50%。靜脈輸注維持24至48小時后，利多卡因的半衰期延長，應仔細觀察防止毒性反應的產生。1224小時后的維持劑量應根據患者的理想（而非實際）體重和利多卡因血濃度來決定。監(jiān)測利多卡因血濃度有助于避免毒性反應。對腎功能衰竭者，由于利多卡因的清除率和分布容積未變，故無需調整劑量。但腎衰可致利多卡因神經毒性代謝產物積聚，雖無藥理作用，但可產生明顯的神經毒性作用。利多卡因過量可致神經系統(tǒng)反應、心肌抑制和循環(huán)抑制。利多卡因神經毒性反應的臨床表現為嗜睡、定向障礙、聽力減退、感覺異常和肌肉抽搐。有些患者表現為異常焦慮不安。更嚴重的毒性作用包括局灶性癲癇或癲癇大發(fā)作。治療措施包括停用利多卡因，必要時給予抗驚厥藥（如苯二氮桌類、巴比妥類或本妥因鈉）以控制抽搐。利多卡因血濃度增高和左心室功能不全的患者可出現明顯的心肌抑制。治療劑量的利多卡因可安全地用于傳導阻滯患者，但大劑量利多卡因仍可導致心臟阻滯、抑制竇房結的自律性和減慢房室傳導。利多卡因對希氏束電圖記錄的AH和HV間期無影響，但對有傳導障礙者仍應慎用。常用心血管急救藥物（二）上海復旦大學附屬華山醫(yī)院心血管科 范維琥4、普羅帕酮（心律平）普羅帕酮阻斷浦金野氏纖維和心室肌的快鈉電流，使興奮性降低、抑制自動節(jié)律性和觸發(fā)活動。在動物實驗中能終止實驗性心動過速。普羅帕酮的活性代謝產物具有重要作用，包括減慢Vmax、減小動作電位幅度。普羅帕酮抑制竇房結的自律性。在病人，普羅帕酮延長房室傳導和QRS時限，以及心房、心室、房室結和旁路的不應期。QTc隨QRS時限增加而延長。在體外研究中發(fā)現，高濃度普羅帕酮及其代謝產物5一羥普羅帕酮顯示負性肌力作用；而在體研究中也發(fā)現大劑量普羅帕酮能抑制左心室功能。左心室射血分數小于40%的患者對普羅帕酮的負性肌力作用能很好耐受，但已有左心室功能不全或充血性心力衰竭者可能會出現血流動力學癥狀的惡化。普羅帕酮適用于致命性快速室性心律失常，抑制自主性室性早搏，以及持續(xù)性和非持續(xù)性的室性心動過速。普羅帕酮也用于控制房性心動過速（房室結折返和房室折返）以及心房撲動或顫動。其劑量為，靜脈注射一次70mg，35min內注完。如無效，可于1020min后重復給予，總量不超過350mg。普羅帕酮的不良反應包括眩暈、味覺障礙、視力模糊，以及胃腸道不適?？赡芗又刂夤墀d攣。心臟方面包括竇房結抑制、房室阻滯和加重心力衰竭，可有致心律失常作用。5、乙胺碘呋酮（胺碘酮）胺碘酮是具有Vaughn Williams抗心律失常藥分類中全部四類作用的復合性抗心律失常藥物。其短期內給藥的作用機理包括：（1）非競爭性阻斷交感神經的受體和受體，從而減慢心率、擴張血管；（2）阻斷鈣通道，降低竇房結和房室結功能，制遲發(fā)后除極化現象；（3）抑制鉀通道，延長APD；（4）抑制鈉通道。急性給藥一般不引起竇性心率減慢，慢性長期給藥可明顯抑制竇房結的自律性。臨床上，胺碘酮為廣譜抗快速心律失常藥。可用于治療和預防反復發(fā)作的室顫和血流動力學不穩(wěn)定的室速。對防止室逸室顫復發(fā)，胺碘酮的效果與溴芐胺相當，但耐受性較好（較少發(fā)生低血壓）。Kudenchuk曾報告胺碘酮對院外心臟驟停病人的搶救效果，這些病人在救護車運送途中均經三次電復律和其它標準的藥物治療無效，然后其中半數病人給予胺碘BE 300mg，另一半作為對照。結果給藥組病人存活到達醫(yī)院者49，未給藥組39存活到達醫(yī)院。胺碘酮對多數室上性心律失常（陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性室上速、伴或不伴預激綜合征）也有效。胺碘酮的劑量為，首劑5mgkg于510min內靜注，必要時20min后重復一次，然后緩慢靜脈輸注6001200mg。靜脈給藥的負荷量也可采用35日內每日給予10mgkg的方法。病人對靜脈給予胺碘酮耐受良好，但可出現低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯等副作用。隨著經驗的積累，胺碘酮可以作為供靜脈治療利多卡因無效的致命性快速室性心律失常的一種優(yōu)選抗心律失常藥物。6、維拉帕米（異搏定）和地爾硫桌（硫氮桌酮）維拉帕米和地爾硫桌均屬鈣通道阻滯劑。維拉帕米具有較強的負性肌力和負性頻率作用，而地爾硫桌則具有較強的負性頻率作用和輕度的負性肌力作用。維拉帕米用于室上性心動過速急性發(fā)作和預防性治療十分有效。地爾硫桌用于室土性心動過速的治療和預防也與維拉帕米同樣有效。靜脈注射地爾硫桌用于控制房顫病人的心室率也十分有效。維拉帕米和地爾硫桌的治療價值來自于其對心肌和血管平滑肌鈣通道的阻滯作用。它們能阻斷鈣離子的緩慢內流。維拉帕米的負性肌力和負性頻率作用能降低心肌耗氧量，使其成為有效的抗心肌缺血藥物。它們的負性肌力作用可以被其擴張血管平滑肌所致的外周血管阻力降低所平衡。地爾硫桌對血流動力學的抑制作用小于維拉帕米。維拉帕米和地爾硫桌均能擴張冠狀動脈。維拉帕米和地爾硫桌減慢房室結傳導和延長其不應期，從而適用于終止經房室結折返的室上性心動過速。它們能減慢房撲和房顫的心室率。臨床上，維拉帕米和地爾硫桌適用于不需作電復律的陣發(fā)性室土性心動過速。在腺苷問世之前，維拉帕米是陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。維拉帕米通過對房室結的直接作用終止陣發(fā)性室上性心動過速。它們亦用于減慢房撲和房顫的心室率。對預激綜合征病人的旁路，維拉帕米和地爾硫桌對其直接作用很小，但可通過一些間接的機制使其不應期縮短。因此，給予維拉帕米后，伴有預激綜合征的房顫病人的心室率可增快，可能導致室顫的產生。因此，對伴有預激綜合征的房顫或房撲病人，不宜使用維拉帕米或地爾硫桌。對正在使用維拉帕米或地爾硫桌治療陣發(fā)性室上性心動過速的預激綜合征患者，應予心電監(jiān)護，以防發(fā)展至心房顫動，必要時予以電復律。維拉帕米對多數類型的室速無效，可誘發(fā)嚴重的低血壓和與室顫。對QRS增寬的心動過速，應避免使用維拉帕米，除非能肯定其為室土性來源。靜脈注射地爾硫桌也能有效地終止和預防陣發(fā)性室土性心動過速，靜脈注射地爾硫桌可用于控制房顫或房撲病人的心室率?？上扔柝摵闪?，然后給予維持量。與維拉帕米相比，地爾硫桌對左心室功能不全病人心肌的抑制作用較小。維拉帕米單劑給予，2.55mg緩慢（至少3min）靜脈注射。最大作用發(fā)生于35 min內。如無效，可于1550 min后再給510mg。亦可每15 min給予5mg，直至有效，或總量達30mg。地爾硫桌首劑0.25mgkg于2 min鐘內靜脈注射。用于控制房顫或房撲病人的心室率，首劑注射后給予515mgh的維持量，按心室率調整劑量。地爾硫桌具有劑量依賴型的非線性藥代動力學特征，輸注時間不宜超過24h，輸注速率也不應超過15mgh。如心室率控制不滿意，可于首劑后15 min給予注射0.35mgkg。對陣發(fā)性室土性心動過這病人，首劑0.25mgkg于2 min內靜脈注射，如無效，可再給予0.35mgkg（15 min內）。注射維拉帕米或地爾硫桌后，由于外周血管的擴張作用，動脈血壓可有一過性降低。靜脈注射鈣劑能使動脈血壓恢復，已被推薦為對血壓偏低或左心功能不全者預防低血壓的預處理手段。此時，鈣劑并不影響維拉帕米的電生理作用。心排血量一般無變化，反映藥物內在的負性肌力作用、反射性交感神經興奮和血管擴張作用之間的平衡。這在輕中度左心室功能不全者也是同樣。但是，對重度左心室功能減退者，靜脈給予維拉帕米會導致血流動力學障礙。雖然地爾硫桌這方面的問題較小，但仍應小心。對正在服用洋地黃的病人，給予維拉帕米或地爾硫桌仍安全、有效，但維拉帕米會增高血清地高辛濃度。除非有房室傳導阻滯的證據，正在使用洋地黃制劑并不是靜脈給予維拉帕米或地爾硫桌的禁忌證。在房性快速心律失常病人，洋地黃和維拉帕米或地爾硫桌常表現出協同作用。阻滯劑與鈣拮抗劑合用于靜脈注射屬禁忌，藥物的血流動力學和電生理作用會互相疊加。對正在服用阻滯劑的病人，靜脈注射鈣拮抗劑也應謹慎。對病態(tài)竇房結綜合征或房室阻滯患者，維拉帕米或地爾硫桌亦應避免使用。對急性泵衰竭患者，如果心動過速是血流動力學障礙的主要原因，可給予維拉帕米或地爾硫桌治療。由于腺苷的作用時間短，因此更主張用于陣發(fā)性室上性心動過速。重度心衰是使用維拉帕米的禁忌癥，而地爾硫桌則相對禁忌。7、腺苷腺苷是內源性嘌呤核苷，能使房室結傳導減慢，阻斷房室結折返途徑，陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）（伴或不伴預激綜合征）患者恢復正常竇性心律。腺苷能迅速為紅細胞所攝取，因此作用時間很短，游離腺苦的血漿半衰期小于10s。PSVT的最常見形式是通過折返途徑，因此腺苷能有效地終止這類心律失常。對非房室結或竇房結折返性心律失常（如房撲、房顫、房速、室速），腺苷不能使其終止，但可產生暫時性房室或室房阻滯，有助于作出鑒別診斷。腺苷的適應癥是將PSVT（伴或不有預激綜合癥）轉復至竇性心律。由于腺苷的半衰期很短，PSVT可以復發(fā)?？芍貜妥⑸湟灾委煼磸桶l(fā)作的PSVT，但維拉帕米和地爾硫桌的作用時間較長，如無禁忌癥（如預激綜合癥），則更為可取。臨床上，腺苷的推薦劑量為，6mg一劑于l3s內靜脈推注，隨之注入20ml生理鹽水?？焖俳o藥后常有短暫的心臟停頓（可達15s）。如注射后12 min內無反應，可再給12mg更大劑量給藥的經驗有限。服用茶堿者對腺苷不太敏感，可能需要較大劑量。腺苷的副作用（潮紅、氣急、胸痛）較常見，但多為一過性（12 min內消失）。室上這終止后常見短暫的竇性心動過緩和室性早搏。因此對有竇緩或房室阻滯者慎用。由于腺苷的作用時間短，因此對血流動力學幾無影響，較少引起低血壓。腺苷與某些藥物具有相互作用。治療濃度的茶堿能阻斷腺苷賴以發(fā)揮電生理和血流動力學作用的受體。雙嘧達莫（潘生丁）阻斷腺苷的攝取，從而使其作用增強。對正在服用這些藥物的患者，應選用其它藥物治療心律失常。二、用于搶救急性心肌梗死、泵衰竭和高血壓急診的藥物1、多巴胺鹽酸多巴胺是去甲腎上腺素的前體，刺激多巴胺受體、1受體和腎上腺素能受體，其作用呈劑量依賴關系。多巴胺還能刺激去甲腎上腺素的釋放。小劑量多巴胺（12gkpmin）刺激多巴胺受體，使腦、腎和腸系膜血管擴張，而靜脈張力增加（由于腎上腺素能刺激作用）。尿量可有增加，但心率血壓常無變化。于210gkgmin劑量范圍，多巴胺刺激1受體和受體。刺激1受體使心輸出量增加，并部分對抗受體興奮所致的血管收縮作用，結果使心輸出量增加而外周血管阻力僅有輕度度增加。當劑量超過2.5gkmin時，多巴胺產生靜脈張力和中心靜脈壓的顯著增高。在劑量超過10gkmin時，多巴胺主要表現腎上腺素能作用，使腎、腸系膜和外周動靜脈血管收縮，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力顯著增高，前負荷進一步增高。劑量大于20pkgmln時，其血流動力學作用與去甲腎上腺素相仿。如同所有的血管活性藥物一樣，患者對多巴胺的反應可有很大不同。必須根據血流動力學效應來調整用藥。多巴胺增加心肌作功而不代償性增加冠脈血流量，氧供和氧需的不平衡可導致心肌缺血。臨床上，多巴胺適用于伴有顯著血流動力學異常陶低血壓（收縮壓90mmHg伴組織灌制不足、少尿或神志改變。所用劑量應以能使重要臟器得到足夠血流灌注的最小劑量為度。血管阻力增高、肺淤血或心臟前負荷增高是多巴胺的相對禁忌證。此時只能用小劑量（12gkmin）以增加腎血流。多巴胺通常僅用于伴有癥狀的心動過緩導致的低血壓或自主循環(huán)恢復后的低血壓。當維持血壓所需的多巴胺劑量大于20gkmin時，應加用去甲腎上腺素。Gonzalez等研究9例院外心臟驟停者對逐步增大的腎上腺素靜脈內注射劑量（1，3和5mg）的升壓反應，同時給或不給多巴胺（15gkgmin）。結果發(fā)現，單用腎上腺素對收縮壓和舒張壓產生顯著的（P0.05）劑量依賴性升壓作用。同時給予腎上腺素和多巴胺并不產生升壓作用的相加。在復蘇后，可能需要給予大劑量多巴胺造成暫時性高血壓以增加腦血流灌注。此時要注意其腎上腺素能作用可使肺動脈壓力增高，從而誘發(fā)或加重肺淤血（即使在較小劑量給藥時）。擴血管藥（如硝酸甘油或稍普鈉）可以對抗多巴胺所致的動靜脈阻力增高，因此，可合用以降低前負荷，改善心輸出量。多巴胺和稍普鈉合用的血流動力學作用類似多巴酚丁胺。多巴胺起始劑量為15gkgmin，逐漸增加輸液速度直至血壓、尿量和其它重要臟器的血流灌注得到改善。推薦的最終劑量范圍520 gkgmin。為減少不良反應，宜采用能產生滿意的血流動力學效果的最小給藥速率。多巴胺應通過輸液泵給藥，以保證精確的給藥速率。對于冠心病或充血性心力衰竭患者，應進行血流動力學監(jiān)測，以保證多巴胺的合適使用。停用多巴胺時，應逐漸停藥，以免產生急性低血壓反應。多巴胺增快心率，可誘發(fā)或加重室上性或室性心律失常。而且，即使小劑量多巴胺也會加重肺淤血，降低心輸出量，以致有時需要減量甚至停藥。給予大劑量多巴胺時，血流動力學指標得到改善，但心肌氧耗量和心肌乳酸生成可增加，說明冠脈血流未能有足夠的增加以代償心肌作功的增加。這種供需的不平衡可誘發(fā)或加重心肌缺血。惡心和嘔吐是多巴胺常見的副作用，尤其在給予大劑量時。如同去甲腎上腺素一樣，多巴胺血管外滲漏可使組織壞死。對嗜鉻細胞瘤患者，多巴胺可誘發(fā)高血壓危象，應禁用。2、多巴酚丁胺多巴酚丁胺是合成的擬交感胺，通過刺激心肌1受體和1受體顯示明顯的正性肌力作用。對外周的l受體也有激動作用，但為更強的2刺激作用所對抗，導致輕度的擴血管反應。多巴酚丁胺介導的心輸出量增加也導致外周血管阻力降低。在常用劑量（220gkmin）下，較異丙腎和多巴胺更少產生心動過速。但大劑量可致心動過速。多巴酚丁胺通過增加心輸出量使腎和腸系膜血流增加。對腎和腸系膜血管并無直接擴張作用。但多巴胺和多巴酚丁胺增加尿量的程度相同，提示心輸出量增加所致的腎臟血流灌注增加是腎功能最重要的決定因素。多巴酚丁胺的凈血流動力學效應相當于多巴胺加擴血管藥（如硝普鈉）。多巴酚丁胺增加心輸出量，降低肺動脈楔壓和外周血管阻力。多巴酚丁胺對血流動力學的有益作用和不刺激內源性去甲腎上腺素釋放使其對心肌氧耗量的影響很小，較去甲腎上腺素和多巴胺更有利于心肌氧的供需平衡。多巴酚丁胺的正性肌力作用也為冠脈流量的增加所平衡。因此，使用多巴酚丁胺時，只要調整劑量使心率不顯著增快，該藥不會增大心肌梗死范圍和誘發(fā)心律失常。多巴胺和多巴酚丁胺可以合用。兩藥中等劑量（7.5gkgmin）合用能維持血壓而較單用多巴胺更少產生肺楔壓增高和肺淤血。對心源性休克，多巴胺和多巴酚丁胺合用可使血流動力學得到顯著改善，但并不能使生存率得到改善。對某些嚴重的心原性休克患者，雖然正性肌力和血管活性藥物并不能改變改變其死亡率，但是可以用這些藥物來維持重要臟器的血流灌注，繼而實施能挽救心肌的其它干預措施（如心肌再血管化）。臨床上，多巴酚丁胺適用于肺淤血和低心輸出量的患者，以及低血壓伴有肺淤血和左心室功能不全又不能耐受血管擴張藥物的患者。多巴酚丁胺加適當的容量補充適用于有血流動力學障礙的右心室梗死。多巴酚丁胺亦可用于感染性休克時改善左心室功能。多巴酚丁胺小劑量（如0.51gkgmin）即可有效。常用劑量范圍為220gkgmin，根據血流動力學監(jiān)測確定最低有效劑量。對冠心病患者，心率增加不應超過給藥前的10%。多巴酚丁胺可致心動過速、心律失常和血壓波動；可誘發(fā)心肌缺血，尤其在心動過速時。其它副作用為頭痛、惡心、震顫和低血鉀。常用心血管急救藥物（三）上海復旦大學附屬華山醫(yī)院心血管科 范維琥3、異丙腎上腺素鹽酸異丙腎上腺素是合成的擬交感胺，幾乎只興奮受體。其顯著的正性肌力和頻率作用使心輸出量增加，盡管由于外周血管擴張平均血壓下降。但異丙腎上腺素明顯增加心肌氧耗量，因此可誘發(fā)或加重心肌缺血。新的正性肌力藥物（多巴酚丁胺、氨力農）較少引起心律失常，已在大多數臨床場合取代了異丙腎。異丙腎上腺素適用于有脈搏的、有血流動力學障礙的心動過緩的臨時性治療。對有癥狀的心動過緩，在給予異丙腎上腺素之前，應先試用時托品、人工心臟起搏器、多巴胺和腎上腺素。對有癥狀的心動過緩，人工心臟起搏較異丙腎上腺素具有更好陶控制效果，不增加心肌耗氧量和快速性心律失常的危險，在給予異丙腎上腺素作為臨時治療后，應盡早給予人工起搏。用作心率支持時，異丙腎上腺素可加重心肌缺血或低血壓。用于心率的支持，通常只需小劑量。起始劑量2gmin，逐漸增加劑量至心率達60次min鐘左右。一般不需超過10gmin。宜用輸液泵恒速靜脈輸注。異丙腎上腺素可增加心肌氧耗量，因此冠心病患者應慎用。其強力的正性頻率作用可誘發(fā)嚴重的心律失常，如室速、室顫。異丙腎上腺素可加重洋地黃中毒的快速室性心律失常，誘發(fā)低血鉀。4、硝普鈉硝普鈉為強力的外周血管擴張劑，對動脈和靜脈平滑肌均有作用。給藥后即刻起效，停止滴注后數min內作用即消失。硝普鈉通過紅細胞代謝為氫氰酸，后者進而在肝臟內代謝為硫氰酸鹽，經腎排泄。肝腎功能不全可影響硝普鈉及其毒性代謝產物的清除。臨床上，硝普鈉用于高血壓和心力衰竭的急癥治療。稍普鈉通過降低周圍動脈血管阻力和增加靜脈容量、減輕心臟前負荷使血壓下降。無心力衰竭存在時，給予硝普鈉后心輸出量減少或不變。當心力衰竭存在時，硝普鈉通過降低血管阻力和增加每搏輸出量使心排血量增加。每搏輸出量的增加通常足以維持全身血壓在給藥前水平或稍稍降低。在左心室衰竭病人，給予硝普鈉后出現心動過速提示左心室充盈壓不足。對于缺血性心臟病伴有左心室功能衰竭或高血壓的患者，給予硝普鈉后的血流動力學改善特別有意義。硝普鈉減少心肌作功，因此可以減輕心肌缺血。但一些資料提示，硝普鈉也有可能減少缺血區(qū)心肌的灌注，使減少心肌作功的有益作用被部分或全部抵銷。許多研究報告，低心排血量和高外周血管阻力病人的左室功能、組織灌注和臨床狀況在給予硝普鈉后得到改善。硝普鈉具有強力的血管擴張作用和增加左心室舒張期松弛的作用，因此其降低肺楔壓的作用大于多巴酚丁胺。臨床上，硝普鈉適用于需要立即降低周圍血管阻力的高血壓急診，此時稍普鈉能迅速降壓，其劑量容易調整，病人耐受性良好，必要時僅需停止靜脈滴注即可迅速逆轉其作用。硝普鈉對治療急性左心衰竭也十分有用，特別在心衰為急性，且難以用利尿劑控制者。此時，硝普鈉可與多巴胺合用，較兩藥單用更為有效。兩藥合用的血流動力學凈效應與多巴酚丁胺相似。由于硝普鈉有誘發(fā)心肌缺血的可能，對伴有冠心病的肺水腫患者，當利尿劑效果不佳時，宜靜脈給予硝酸甘油（必要時合用多巴酚丁胺）。50l00mg硝普鈉加人葡萄糖溶液或0.9氯化鈉溶液250ml，配制后即刻使用。最好使用輸液泵。起始劑量為0.1g / kgmin，調整滴速，直至達到所需療效。平均治療劑量為0.58.0gkgmin。輸注過程中應注意避光。硝普鈉用于治療充血性心力衰竭，須作血流動力學監(jiān)測，以保證安全和調整劑量達到療效。應經常測定周圍動脈血壓。低血壓是稍普鈉最常見的不良反應。硝普鈉誘發(fā)的低血壓可導致心肌缺血，心肌梗死或腦卒中?？沙霈F低氧血癥或通氣一灌注比例失調。老年患者和血容量減少者對硝普鈉更敏感，宜用小劑量。硝普鈉在肝內代謝為硫氰酸鹽，除非給予大劑量（3gkgmin以上）或連續(xù)給藥23d，或患者腎功能不全，稍普鈉所致的硫氰酸鹽中毒并不常見。在長期大劑量應用硝普鈉，或患者合并腎功能不全時，應監(jiān)測血液中硫氰酸鹽濃度。如血中硫氰酸鹽濃度在10mg100ml以石，可繼續(xù)安全使用。硫氰酸鹽中毒的表現為耳鳴、目糊、精神狀態(tài)變化、惡心、腹痛和反射亢進。5、硝酸甘油硝酸甘油通過與血管土特異性的受體結合，以及二硫鍵的形成使血管平滑肌松弛。各種硝酸酯制劑的主要區(qū)別在于起效時間、作用持續(xù)時間、作用強度和給藥途徑。雖然硝酸酷有多種用途，但以下主要討論舌下含服和靜脈給予硝酸甘油治療心絞痛、急性心肌梗死和左心衰竭。硝酸甘油能有效地減輕心絞痛。癥狀的緩解通常發(fā)生于含藥后1至2min內，但也有長至10min者。這一反應常被作為心絞痛的診斷試驗，但由于其它一些情況（如食管痙攣）也可對硝酸甘油具有良好反應，因此并不可靠。硝酸酪減輕心絞痛有部分是通過擴張靜脈系統(tǒng)的平滑肌，從而減少靜脈回流和心肌內壁張力。左心室作功的減少和室壁張力的減低使內膜下心肌血流灌注改善。硝酸甘油并能擴張口徑較大的冠狀動脈（傳輸血管），對抗冠脈痙攣和增加側枝血管向缺血區(qū)心肌灌流。舌下含服硝酸甘油使左心室充盈壓降低而并不顯著降低外周血管阻力。對充血性心力衰竭患者，靜脈給予硝酸甘油能使左心室充盈壓和周圍血管阻力降低。心室容積減小和收縮期心室壁張力的降低使心肌需氧量減少，改善心肌缺血，其凈效應為心排血量增加。與硝普鈉相比，靜脈內給予硝酸甘油使心臟的前負荷下降稍多而后負荷下降較少。與硝普鈉不同，硝酸甘油在前負荷減少時即失去對動脈的作用。在有足夠前負荷的情況下，硝酸甘油一般并不增快心率。舌下合服硝酸甘油（0.50.6mg）是心絞痛發(fā)作的首選治療，對勞力型和自發(fā)型心絞痛均有效。必要時可于5min后重復合服兩次。如含服三次胸痛仍無改善，則應即去就醫(yī)。亦可采用口腔噴霧給藥。但硝酸甘油貼膜不適用于心絞痛急性發(fā)作時的治療。對不穩(wěn)定性心絞痛或心梗，建議采用靜脈給與硝酸甘油。因為口服給藥生物利用度不恒定，而且起效遲。冠狀動脈痙攣（如變異型心絞痛）病人對舌下合服硝酸甘油反應迅速。硝酸甘油是急性心衰（尤其冠心病患者）靜脈用藥的首選制劑之一。靜脈給予硝酸甘油和給予硝普鈉具有相似的血流動力學益效，均降低外周動脈阻力，增大靜脈容量。硝普鈉擴張動脈的作用較大，而硝酸甘油擴張靜脈的作用較大。因此，兩者都能用于改善血流動力學效應。由于其改善心肌缺血的作用，硝酸甘油更多用于冠心病急性發(fā)作。用于治療心梗時的心衰，靜注硝酸甘油有有可能限制梗塞范圍。對急性心肌梗死病人使用硝酸甘油必須十分謹慎，因為硝酸甘油可誘發(fā)低血壓，從而減少冠狀動脈灌注，加重心肌缺血。血壓下降不應超過10。硝酸甘油舌下含服用于終止心絞痛發(fā)作，起始劑量為0.50.6mg，必要時可于5min后重復合服兩次。靜脈用藥可彈丸式給藥或靜脈輸注。首劑靜注12.525g，繼而靜脈滴注1020gmin（200400gml），每510min增加5或10gmin直至達到療效（周圍血管阻力或左心室充盈壓降低，胸痛緩解），盡可能以最低劑量維持。常用有效劑量為50200gmin，偶爾用到500gmin的最大劑量。硝酸甘油的藥理作用主要取決于患者的血容量，其次是給藥劑量。低血容量可影響硝酸甘油的療效，增加低血壓的危險。靜脈輸注硝酸甘油應使用輸液泵，以保證準確的給藥速度和避免低血壓。研究表明，血漿稍酸甘油濃度的持續(xù)可迅速導致對硝酸甘油血流動力學作用的耐受性。增大硝酸甘油的劑量可暫時克服耐受性，使重新奏效。為避免耐藥性的產生，宜采用最小有效劑量，間斷給藥。頭痛是硝酸甘油的最常見副作用?？砂橛醒獕合陆?，導致惡心、眼花、眩暈和暈厥，常于立位時加重。因此，應告訴病人在服藥時應取坐位或臥位，含服緩解胸痛的最小有效劑量。低血壓導致低灌注是硝酸甘油最嚴重的副作用，應停用硝酸甘油或減量，然后補充液體。如硝酸甘油導致伴有心動過緩的低血壓（即血管迷走反射），應即停用硝酸甘油，并給予阿托品和補充血容量。此外，硝酸甘油可導致高鐵血紅蛋白血癥和通氣一灌注失調，均可致低氧血癥。6、阻滯劑：心得安，美多心安，艾司莫洛阻滯劑阻斷循環(huán)血液中的兒茶酚胺與腎上腺素能受體結合的能力，從而減弱其作用。心得安、美多心安和艾司莫洛都有靜脈制劑。心得安是非選擇性阻滯劑（對B1和2受體都有作用），無內源性擬交感胺作用。美多心安和艾司莫洛是選擇性受體阻滯劑，在小劑量（美多心安200mgd，艾司莫洛300gkgmin下即能抑制大多數受體。在更大劑量下，美多心安和艾司莫洛即