汕尾市城汕尾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的應用.doc

A thesis submitted toXXXin partial fulfillment of the requirementfor the degree ofMaster of Engineering汕尾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章總則第一條為建立多層次的基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負擔，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?由市人民政府統(tǒng)一組織實施;實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準;堅持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡，政府補助與參保人繳費相結(jié)合，權(quán)利和義務(wù)相對應的原則。第三條居民醫(yī)保只建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)，不設(shè)個人醫(yī)療賬戶。第四條統(tǒng)籌基金以各縣(市、區(qū))政府(含紅海灣開發(fā)區(qū)、華僑管理區(qū)，下同)為統(tǒng)籌單位，實行獨立核算、收繳、管理和支付。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時，由各縣(市、區(qū))政府統(tǒng)籌解決。第五條參保對象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民。包括未滿18周歲的城鎮(zhèn)居民和18周歲以上未享受公費醫(yī)療仍在全日制學校就讀的學生，18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民等。居民醫(yī)保以家庭或?qū)W校為參保繳費單位。申請參保的，家庭內(nèi)和同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的人員，必須全員參保。第六條統(tǒng)籌基金的支付范圍是參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的部分基本醫(yī)療費用和門診特定病種醫(yī)療費用。第七條勞動保障行政部門為居民醫(yī)保的行政主管部門，負責本辦法的組織實施。財政、民政、殘聯(lián)等部門按照各自職責密切配合。社保經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)籌基金的征收、核算、待遇支付和管理工作，負責辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保登記造冊、建立征收臺帳、管理參保人資料和業(yè)務(wù)咨詢等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)勞動保障管理(事務(wù))所(以下簡稱“勞動保障所”)協(xié)助辦理具體參保登記等業(yè)務(wù)。第二章基金的籌集和管理第八條統(tǒng)籌基金的來源(一)參保人繳交的醫(yī)療保險費;(二)省、市、縣級財政補助的醫(yī)療保險資金;(三)基金的利息收入;(四)其它收入。第九條醫(yī)療保險費由個人繳費和財政補助兩部分組成。(一)參保個人繳費標準為：本市城鎮(zhèn)戶籍18周歲以下(含18周歲)的居民和18周歲以上仍在全日制學校就讀的學生，每人年繳納60元(每月5元);其他城鎮(zhèn)居民每人年繳納120元(每月10元)。年齡界定以參保當年6月30日的計算值為準。(二)各級政府建立財政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費支持機制，在中央、省財政補助的基礎(chǔ)上，市各級財政對參保繳費給予補助。具體標準由市政府研究確定。第十條有條件的用人單位可按照本辦法第九條第(一)項規(guī)定的標準，對單位職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民醫(yī)保給予補助。第十一條醫(yī)療保險費不得減免。統(tǒng)籌基金及其利息收入按國家規(guī)定免征稅、費。第十二條符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應于每年1月至6月底辦理下一社保年度的參保或續(xù)保手續(xù)，大中專及技工學校新入學學生，每年9月辦理參保手續(xù)。居民醫(yī)保以當年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。第十三條辦理參保手續(xù)須提供以下資料：1、城鎮(zhèn)居民戶口簿及復印件;2、身份證(二代)原件及復印件;3、符合身份證(二代)標準的彩照;4、年滿18周歲以上仍在全日制學校就讀的參保人，須提供所在學校開具的學籍證明;城鎮(zhèn)“低保對象”、重度殘疾等人員須持民政、殘聯(lián)等部門發(fā)放的有效證件(原件和復印件)。第十四條醫(yī)療保險費按規(guī)定標準逐年繳納。參保人應在每年6月30日前一次性繳納下一社保年度的醫(yī)療保險費，大中專及技工學校新生于9月份繳納本社保年度醫(yī)療保險費。居民醫(yī)保啟動當年，參保人應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險費。2009年12月31日前不限定參保登記時間段，首次參保人員辦理參保手續(xù)時應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險費，自繳費次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。參保人辦理參保登記后，憑醫(yī)療保險繳費通知書，到社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的國有商業(yè)銀行或農(nóng)信社網(wǎng)點繳費。首次辦理參保登記并繳費的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)給城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊，作為參保人辦理續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費用等的專用憑證。第十五條新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女入戶、戶口遷人、退伍復員、大中專畢業(yè)以及轉(zhuǎn)保等情況的，須在三個月內(nèi)辦理參保并繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險費。軍隊退役人員的服役時間視為連續(xù)繳費時間。參保人因故中途終止參保的，已繳納的醫(yī)療保險費不予退回。第十六條統(tǒng)籌基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。各級財政部門應設(shè)立統(tǒng)籌基金財政專戶，社保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立收入戶和支出戶。第十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)應及時將征收的醫(yī)療保險費劃入同級財政專戶，同時編制劃解清單，報送同級財政部門。征收票據(jù)統(tǒng)一使用省財政廳印制的廣東省社會保險基金專用收據(jù)。第十八條各級財政應承擔的居民醫(yī)保補助資金，納入當年度財政預算，由財政部門按規(guī)定標準劃入財政專戶。居民醫(yī)保啟動時，縣(市、區(qū))財政應向基金支出戶預先劃人周轉(zhuǎn)資金，確保居民醫(yī)保待遇的支付。第十九條城鎮(zhèn)“低保對象”、低收人家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員參加居民醫(yī)保的個人繳費部分由財政部門負責劃轉(zhuǎn)。所需資金由當?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金解決50%，省級財政補助25%，縣(市、區(qū))財政補助25%。民政和殘聯(lián)部門應于每年5月底前分別將城鎮(zhèn)“低保對象”、低收人家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員名單提供給社保經(jīng)辦機構(gòu)，社保經(jīng)辦機構(gòu)按實際登記參保人數(shù)進行匯總造冊后報同級財政部門。第三章醫(yī)療保險待遇第二十條參保人自參保繳費次月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)保待遇。第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用支付范圍，參照省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及國家和省的其他有關(guān)規(guī)定等執(zhí)行。第二十二條參保人每次住院需自付起付標準，具體為：一級醫(yī)院(鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)2007元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。第二十三條參保人住院基本醫(yī)療費用在起付標準以上的，統(tǒng)籌基金按比例支付，一個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付設(shè)置最高限額。(一)統(tǒng)籌基金支付比例：連續(xù)繳費時間不滿2年的，支付比例為一級醫(yī)院55%、二級醫(yī)院50%、三級醫(yī)院40%;連續(xù)繳費時間滿2年以上的，支付比例為一級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院55%、三級醫(yī)院45%。(二)年度最高支付限額：連續(xù)繳費不滿2年的為3萬元，連續(xù)繳費滿2年以上的為4.5萬元。年度最高支付限額以外的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人住院時間跨社保年度的，按入院日期的社保年度支付待遇。第二十四條參保人沒有按本辦法第十二條規(guī)定的續(xù)保時間內(nèi)續(xù)保繳費的，視為新參保，按新參保的有關(guān)規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。其歷史繳費年限不計入連續(xù)繳費時間。第二十五條為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障能力，減輕參保人的負擔，應建立補充醫(yī)療保險，具體辦法由勞動保障會同財政部門制定，由社保經(jīng)辦機構(gòu)組織實施。第二十六條下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：(一)未經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)登記到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的;(二)個人故意所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷(精神病除外)等;(三)違法違規(guī)行為所導致的傷病，如吸毒、斗毆等;(四)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的醫(yī)療費用;(五)出國或赴港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;(六)明確由工傷保險支付的醫(yī)療費用。第二十七條參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，不能同時參加居民醫(yī)保。參保人中途因特殊情況需轉(zhuǎn)換醫(yī)療保險險種的，享受轉(zhuǎn)換后險種的醫(yī)療保險待遇。第四章醫(yī)療保險管理第二十八條參保人需住院的，憑本人醫(yī)療保險手冊、身份證或戶口簿和診斷證明到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院登記手續(xù)。生育或終止妊娠住院的，并提供計劃生育服務(wù)證。第二十九條參保人住院費用結(jié)算(報銷)辦法。(一)參保人在實行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院時憑住院登記進行結(jié)算，其中：個人支付部分由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。(二)參保人在未實行電腦聯(lián)網(wǎng)的指定醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院時自行墊付醫(yī)療費用。出院后應在60日內(nèi)，持疾病診斷證明書、原始有效醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單、銀行帳號和本人身份證復印件等資料到所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理費用報銷手續(xù)。第三十條居民醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)、急診、市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)等管理辦法，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十一條統(tǒng)籌基金會計核算和財務(wù)管理按照國家財政部、勞動保障部頒布的社會保險基金會計財務(wù)制度、社會保險基金會計核算及省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章醫(yī)療保險監(jiān)督第三十二條各級社會保險基金監(jiān)督委員會依法對統(tǒng)籌基金的籌集、使用和管理進行監(jiān)督。第三十三條審計機關(guān)依法對統(tǒng)籌基金進行審計監(jiān)督。第三十四條各級財政部門對統(tǒng)籌基金管理使用實施監(jiān)督。第三十五條社保經(jīng)辦機構(gòu)必須維護基金安全使用，如有貪污或協(xié)同冒領(lǐng)、套取基金等行為的，責令限期糾正;情節(jié)嚴重的，依法追究其法律責任。第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應遵守居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，遵守診療常規(guī)，堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合法收費”的原則。定點醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定的，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。第三十七條參保人必須自覺遵守居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，不得弄