腰椎穿刺術(shù)PPT課件.ppt

腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)可以用于臨床診斷及治療 鑒于其禁忌癥 相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu) 操作過程中應(yīng)遵循安全 有效的原則 操作時(shí)盡量減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 盡管穿刺的并發(fā)癥比較少見 但是這些并發(fā)癥是潛在的 有時(shí)甚至?xí){患者生命 操作者要真正掌握腰穿的適應(yīng)癥 禁忌癥及操作技術(shù) 這樣可以最低限度的降低穿刺的風(fēng)險(xiǎn) 定義 1 適應(yīng)證 1 腦和脊髓炎癥性病變的診斷 2 腦和脊髓血管性病變的診斷 3 區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變 4 氣腦造影和脊髓腔碘油造影 5 早期顱高壓的診斷性穿刺 6 鞘內(nèi)給藥 7 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀 2 禁忌證 1 顱內(nèi)占位性病 尤其是后顱窩占位性病變 2 腦疝或疑有腦疝者 3 腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變 3 準(zhǔn)備工作 術(shù)前向病人或家屬說明穿刺目的取得配合術(shù)前囑病人排空大小便器械準(zhǔn)備 腰椎穿刺包 手套 閉式測(cè)壓表或玻璃測(cè)壓管 治療盤 碘酒 乙醇 棉簽 膠布 2 利多卡因 需作培養(yǎng)者 備培養(yǎng)基 商用腰椎盤包括必要的設(shè)備 包括 帶針芯的穿刺針 消毒劑 洞巾 樣本管 測(cè)壓管 最好采用22號(hào)針頭 因?yàn)樾♂樋讜?huì)減少腦脊液泄露的危險(xiǎn) 通常情況下 嬰幼兒應(yīng)用長(zhǎng)度為1 5英寸 3 8厘米 的穿刺針 兒童采用2 5英寸 6 3厘米 成人采用3 5英寸 8 9厘米 4 體位 腰穿前 應(yīng)該確定患者是取側(cè)臥位還是坐位 最好選擇側(cè)臥位 目的是可以獲得準(zhǔn)確的進(jìn)針路徑及減少腰穿后的頭痛 如果患者不能夠自動(dòng)配合體位 可以取左側(cè)臥位 右側(cè)臥位或者垂直位 一旦確定體位后 應(yīng)該指示患者背部屈曲 像胎兒或者彎成 貓 形 盡量暴露棘突間隙 坐位時(shí) 腰椎應(yīng)該與床垂直 當(dāng)取側(cè)臥位時(shí) 腰椎應(yīng)該與床平行 5 看圖 6 體位標(biāo)記 體表標(biāo)記 在雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn) 畫一條可視連接線 與腰部中線交點(diǎn) 大約為L(zhǎng)4棘突 在L3與L4 或L4與L5之間進(jìn)針 因?yàn)樯鲜黾婚g隙低于脊髓的末端 在進(jìn)行皮膚消毒或準(zhǔn)備局麻前 應(yīng)該在穿刺點(diǎn)部位做記號(hào) 因?yàn)橄竞罂赡軙?huì)使記號(hào)消失 可以使用皮膚記號(hào)筆標(biāo)注正確的穿刺部位 7 術(shù)前準(zhǔn)備 當(dāng)帶好手套后 使用正確的消毒劑消毒皮膚 使用聚維酮碘或者氯已定溶液 沿穿刺點(diǎn)為中心做環(huán)形消毒 并相應(yīng)擴(kuò)大消毒區(qū)域 之后采用無菌洞巾覆蓋操作區(qū) 8 鎮(zhèn)靜與麻醉 腰椎穿刺術(shù)是一個(gè)疼痛和焦慮激發(fā)的過程 一般情況下 采用局麻即可 在消毒皮膚前 操作者可以使用局麻膏 當(dāng)皮膚消毒及鋪洞巾后 局麻藥膏可以滲透至皮下 也可以使用全身性鎮(zhèn)痛藥或者止痛藥 9 腰椎穿刺術(shù) 一旦確定穿刺部位后 開始進(jìn)針 針芯固定到位 進(jìn)針點(diǎn)為確定穿刺點(diǎn)下部棘突的上緣 向頭部偏斜15度角 好像是對(duì)準(zhǔn)肚臍的方向 最近的數(shù)據(jù)顯示 采用 鉛筆尖 樣的細(xì)針穿刺可以降低術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn) 這是由于細(xì)針可以減少對(duì)硬脊膜囊的切斷傷 從而可以減少腦脊液的滲漏 一般情況下 采用斜面針進(jìn)行穿刺 斜面針應(yīng)處于矢狀位 前后位 目的是減少對(duì)硬脊膜的切斷左右 僅僅會(huì)出現(xiàn)較少的滲漏作用 穿刺針應(yīng)與棘突相平行 10 腰椎穿刺術(shù) 如果體位正確 穿刺針應(yīng)該可以正確通過皮膚 皮下組織 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶硬膜外腔 包括內(nèi)部的脊椎靜脈叢 硬脊膜 蛛網(wǎng)膜 進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔 此腔隙有馬尾神經(jīng)通過 當(dāng)穿刺針通過黃韌帶時(shí) 會(huì)有明顯的落空感 當(dāng)出現(xiàn)落空感后 將針芯撤回2mm 允許腦脊液流出 如果穿刺過程不成功 遇到骨性抵抗 將穿刺針撤回到皮下組織 并不撤離皮膚 再次進(jìn)針 一旦穿刺針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔 腦脊液將流出 如果腰椎穿刺造成創(chuàng)傷 腦脊液可能有淡淡的血色 再次收集腦脊液時(shí) 腦脊液不會(huì)再出現(xiàn)血色 除非血液來源于蛛網(wǎng)膜下腔 如果腦脊液流出緩慢 操作者可以轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針90度 這是因?yàn)樯窠?jīng)根可能與穿刺針斜面貼的比較緊密 11 12 腦脊液壓力測(cè)定 僅當(dāng)患者取側(cè)臥位時(shí) 才可以測(cè)定腦脊液壓力 連接測(cè)壓管與穿刺針 應(yīng)在采集腦脊液標(biāo)本前進(jìn)行測(cè)壓 在測(cè)壓管中腦脊液平面不再上升時(shí)讀數(shù) 測(cè)壓時(shí)可能會(huì)看到壓力平面隨心臟或呼吸運(yùn)動(dòng)而波動(dòng) 13 標(biāo)本采集 腦脊液自動(dòng)流至樣本管內(nèi) 在采樣過程中 不能采取抽取方式 因?yàn)榧词股倭康呢?fù)壓也會(huì)導(dǎo)致出血 采取的腦脊液量應(yīng)盡量少 一般為3 4ml 也可從測(cè)壓管采集腦脊液 將測(cè)壓管患者端閉合 將腦脊液流至采集管中 收集到足夠的腦脊液后 將針芯歸位 拔出穿刺針 14 2020 1 8 15 隨訪 消毒穿刺部位 無菌紗布覆蓋 盡管目前普遍認(rèn)為穿刺后應(yīng)臥床休息 但是臥床休息并不能減少腰穿后頭痛的發(fā)生率 16 操作方法 1 病人取側(cè)臥位 其背部和床面垂直 屈髖抱膝使腰椎后凸 椎間隙增寬 以利進(jìn)針 2 定穿刺點(diǎn) 通常選用腰椎3 4間隙 并做好標(biāo)記 3 自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒 打開穿刺包 戴無菌手套 并檢查穿刺包內(nèi)器械 鋪無菌孔巾 4 在穿刺點(diǎn)用2 的普魯卡因做局部麻醉 17 操作方法 5 術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個(gè)棘突間隙的皮膚凹陷 右手持穿刺針 于穿刺點(diǎn)刺入皮下 使針垂直于脊背平面或略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn) 當(dāng)感到阻力突然減低時(shí) 針已穿過硬脊膜 再進(jìn)少許即可 成人進(jìn)針深度4 6cm 18 操作方法 6 拔出針芯 可見腦脊液滴出 接測(cè)壓管 讓病人雙腿慢慢伸直 可見腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)隨呼吸波動(dòng) 記錄腦脊液壓力 取下測(cè)壓管 用無菌試管接腦脊液2 4ml 送化驗(yàn)室檢查 19 操作方法 7 插入針芯 拔出穿刺針 穿刺點(diǎn)以碘酒消毒后蓋以消毒紗布 用膠布固定 8 術(shù)畢 囑去枕平臥4 6小時(shí) 20 注意事項(xiàng) 1 嚴(yán)格掌握禁忌癥 凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須做眼底檢查 如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者 禁忌穿刺 凡病人處于休克 衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥 顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺 2 針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢 以免用力過猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管 以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混人血液影響結(jié)果的判斷 21 注意事項(xiàng) 3 穿刺時(shí)病人如出現(xiàn)呼吸 脈搏 面色異常等癥狀時(shí) 應(yīng)立即停止手術(shù) 并作相應(yīng)處理 4 鞘內(nèi)給藥時(shí) 應(yīng)先放出同量腦脊液 然后再注入藥物 5 早期顱高壓的診斷性穿刺時(shí)要預(yù)先降顱壓 且要小心操作 不宜將針芯全部拔出 22 并發(fā)癥 肥胖患者穿刺比較困難 對(duì)操作者來講 是一個(gè)挑戰(zhàn) 這是因?yàn)楸容^難以進(jìn)行體表標(biāo)志定位 骨性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 脊柱側(cè)后凸畸形 既往接受過腰椎手術(shù) 椎間盤退變性疾病等 均可使腰椎穿刺術(shù)難度增加 對(duì)于上述患者 有必要與麻醉醫(yī)生或者介入科醫(yī)生協(xié)商 這樣可以增加穿刺的成功率 23 并發(fā)癥 腰椎穿刺的并發(fā)癥包括 腦疝 心肺功能不全 穿刺部位或牽涉痛 頭痛 出血 感染 蛛網(wǎng)膜下腔表皮樣囊腫 腦脊液漏 24 并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥是頭痛 在操作的48小時(shí)內(nèi) 頭痛的發(fā)生率約為36 5 頭痛發(fā)生的原因 腦脊液由穿刺點(diǎn)部位泄露 并且泄露速度超過了腦脊液的產(chǎn)生速度 頭痛發(fā)生的機(jī)會(huì)與穿刺針頭的大小密切相關(guān)5 25 并發(fā)癥 最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝 這是由于腦室與脊髓管產(chǎn)生較大梯度的壓力差所致 此種壓力梯度可以由于腰穿而增加 并最終導(dǎo)致腦干疝 對(duì)于存在產(chǎn)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者 可以通過細(xì)致的詢問病史及神經(jīng)系統(tǒng)體檢進(jìn)行識(shí)別 如果一直懷疑存在腦疝的可能 進(jìn)行顱部CT掃描可能有幫助 但是需要指出的是 這些影像學(xué)資料不能幫助判別腦脊液壓力 而且 CT并非對(duì)所有患者都是必須的檢查 因?yàn)檫M(jìn)行CT掃描將延緩診斷及治療 26 并發(fā)癥 對(duì)于具