「鼻科內(nèi)鏡管理規(guī)范[參考提供]」.doc

鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）為加強鼻內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用與管理，規(guī)范鼻科內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。本規(guī)范所稱的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)為在鼻內(nèi)鏡下進行的有創(chuàng)操作，包括鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下顱底相關(guān)手術(shù)及鼻眼相關(guān)疾病手術(shù)等。不包括鼻內(nèi)鏡下的無創(chuàng)性檢查操作。一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)應當與其功能、任務相適應。（二）具有衛(wèi)生行政部門核準登記的與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應的診療科目，有與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的科室和設備，并滿足下列要求：1.臨床科室。醫(yī)療機構(gòu)設有耳鼻咽喉科。2.手術(shù)室條件要求。（1）符合國家相關(guān)規(guī)定。（2）有滿足鼻科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設備和相關(guān)器械、耗材。（3）配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品。3.設有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)科室或?qū)I(yè)醫(yī)師，有滿足鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)麻醉必須的設備、設施，具備鼻科內(nèi)鏡診療相關(guān)的麻醉技術(shù)臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。4.設有影像科、檢驗科等醫(yī)技科室，滿足鼻科相關(guān)疾病的診療需要。（三）有經(jīng)過鼻科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓，具備鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術(shù)人員。（四）有內(nèi)鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合要求。（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)（附件1）的醫(yī)療機構(gòu)，在滿足以上基本條件的情況下，還應滿足以下要求：1.三級醫(yī)院，有鼻科病房開放床位，近5年累計完成鼻科內(nèi)鏡診療不少于1000例，其中按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于100例，或按照三級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療（附件2）不少于500例, 技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護室。有聯(lián)合開展鼻顱底相關(guān)診療技術(shù)的能力，具備進行血管造影及栓塞操作能力的專業(yè)人員。3.具備滿足實施按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)需求的臨床輔助科室、設備和技術(shù)能力。二、人員基本要求（一）醫(yī)師。1.開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，應當同時具備以下條件：（1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應的臨床專業(yè)。（2）有5年以上耳鼻喉科診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。目前從事鼻科診療工作，累計參與完成鼻科內(nèi)鏡診療不少于100例。 （3）經(jīng)過鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓并考核合格。2.擬獨立開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎上，還應滿足以下條件：（1）開展鼻科診療工作不少于10年，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，其中副主任醫(yī)師應在有資質(zhì)的主任醫(yī)師指導下開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于20例。累計完成鼻內(nèi)鏡診療不少于1000例；其中獨立完成按照三級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于300例。 （2）經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定的四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。3.本規(guī)范實施前，符合省級衛(wèi)生計生行政部門確定的相關(guān)條件和標準的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓，但須經(jīng)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力審核而開展按照三級及以下手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療工作。4.本規(guī)范實施前，具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓，但須經(jīng)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力審核而開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療工作。（1）具有良好的職業(yè)道德，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。（2）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，在三級醫(yī)院從事鼻科內(nèi)鏡診療工作不少于10年，近5年累計完成鼻科內(nèi)鏡診療不少于1000例，其中包含獨立完成按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于20例。（3）鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應證選擇符合要求，近3年內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的負主要責任的醫(yī)療事故。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。應當經(jīng)過鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。三、技術(shù)管理基本要求（一）嚴格遵守耳鼻喉科疾病診療規(guī)范、鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術(shù)適應證和禁忌證。（二）鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術(shù)前應當確定手術(shù)方案和預防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。（三）實施鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（四）加強鼻科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全鼻科內(nèi)鏡診療術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。（五）各省級衛(wèi)生計生行政部門應當將準予開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)報國家衛(wèi)生計生委備案。四、培訓擬從事鼻科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應當接受系統(tǒng)培訓并考核合格。其中從事按照三、四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應當分別接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓。（一）培訓基地。國家衛(wèi)生計生委指定四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地，各省級衛(wèi)生計生行政部門指定本轄區(qū)三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地，并組織開展相應培訓工作。四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓基地應當具備以下條件：1.三級甲等醫(yī)院。2.開展鼻科診療工作不少于10年，具有按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力。鼻科開放床位不少于20張。3.近5年累及收治鼻科患者不少于2500例，其中完成按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于100例。4.有不少于4名具備按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應用能力的指導醫(yī)師，其中至少2名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格。5.有與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓工作相適應的人員、技術(shù)、設備和設施等條件。6.近3年舉辦過全國性鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)學術(shù)會議或承擔過鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目。（二）按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師培訓要求。1.在指導醫(yī)師指導下，參與完成按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于15例，并經(jīng)考核合格。2.在指導醫(yī)師的指導下，接受培訓的醫(yī)師應參與對患者全過程的管理，包括術(shù)前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學科共同會診、鼻科內(nèi)鏡手術(shù)操作、操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護治療和術(shù)后隨訪等。在境外接受鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓6個月以上，有境外培訓機構(gòu)的培訓證明，并經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定培訓基地考核合格后，可以認定為達到規(guī)定的培訓要求。附件：1.四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄 2.三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄附件1 四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄一、鼻顱底相關(guān)診療技術(shù)（一）鼻顱底腫瘤手術(shù)。1.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)2.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻前顱底腫瘤切除術(shù)3.鼻內(nèi)鏡下鼻竇骨化纖維瘤切除術(shù)4.鼻內(nèi)鏡下骨纖維異常增殖切除術(shù)5.鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)6.鼻內(nèi)鏡下翼腭窩病變手術(shù)7.鼻內(nèi)鏡下斜坡腫瘤切除手術(shù)8.鼻內(nèi)鏡下鞍旁腫物切除術(shù)9.鼻內(nèi)鏡下巖尖病變手術(shù)10.鼻內(nèi)鏡下鼻竇骨瘤手術(shù)11.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路側(cè)顱底手術(shù)（二）鼻顱底重建手術(shù)。1.鼻內(nèi)鏡下腦膜腦膨出腦脊液鼻漏修補術(shù)2.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)翼突入路蝶竇外側(cè)隱窩腦膜腦膨出切除及顱底修補術(shù)3.鼻內(nèi)鏡下額隱窩及額竇腦膜腦膨出切除及顱底修補術(shù)4.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)二、鼻眼相關(guān)診療技術(shù)（一）鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)異物取出術(shù)（二）鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)腫瘤手術(shù)（三）鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)（四）鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)（五）鼻內(nèi)鏡下眶壁骨折整復術(shù)（六）鼻內(nèi)鏡下鼻顱眶溝通腫瘤切除術(shù)（七）鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)三、鼻腔鼻竇診療技術(shù)（一）鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放FESS手術(shù)（二）鼻內(nèi)鏡下DrafB、Draf型額竇開放術(shù)（三）鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補術(shù)（四）鼻內(nèi)鏡下鼻中隔及鼻畸形整復術(shù)（五）鼻內(nèi)鏡下鼻竇乳頭狀瘤切除術(shù)（Krous分級3級以上）（六）鼻內(nèi)鏡下翼突入路側(cè)顱底手術(shù)（七）鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇病變切除術(shù)（八）鼻內(nèi)鏡下鼻竇惡性腫瘤手術(shù)附件2 三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄一、鼻內(nèi)鏡下頜內(nèi)動脈栓塞（用于鼻衄）二、鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)三、鼻內(nèi)鏡下鼻中隔粘膜下