婦產(chǎn)科護(hù)理查房

精品文檔婦產(chǎn)科2014年2月護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄查房時(shí)間：2014年02月26日參加查房人員：主持人：趙艷內(nèi)容：待產(chǎn)婦的護(hù)理一：病人基本情況姓名：楊華瑞 住院號(hào)：12094249 年齡:22歲 民族：漢 產(chǎn)婦因停經(jīng)10月余，腹隱痛2小時(shí)入院。精神好，步入病房。宮口未開，宮縮不規(guī)律，胎膜未破，胎心音133-140次/分，遵醫(yī)囑給產(chǎn)科級(jí)護(hù)理，普食，嚴(yán)觀產(chǎn)程進(jìn)展情況。 體溫：36.4 脈搏：81次/分 呼吸：19次/分 血壓：124/81mmHg身高：155cm 體重：62KG發(fā)育：正常 營(yíng)養(yǎng)：良好 體形：適中 體位：自主體位 步態(tài)：正表情：自如 面容：正常面容 神態(tài)：清楚 配合檢查:合作腹圍：97cm 身高：35cm 胎位：LO 胎心：135次/分 宮縮：有不規(guī)律宮縮外陰及肛門：未見水腫，靜脈曲張，痔瘡等異常。髂前上棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm,出口后失狀徑未測(cè)，肛查先露頭-3-2，宮口容受1指尖，內(nèi)骨盆未見異常，綜上，估計(jì)胎兒約30003500g2014年2月25日 B超：胎方位：頭位，有胎心胎動(dòng)，臍帶繞頸。 二：初步診斷1、 G1P040周宮內(nèi)孕LO活胎待產(chǎn) 2：臍帶繞頸 三：護(hù)理診斷及護(hù)理措施P1 疼痛：與宮縮及胎動(dòng)有關(guān)。I1 減輕疼痛1、鼓勵(lì)產(chǎn)婦描述對(duì)疼痛的感受，產(chǎn)婦家屬及助產(chǎn)人員陪伴在側(cè)耹聽，幫助其采取有效的措施來緩解疼痛，如指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸等。若產(chǎn)婦腰骶部脹痛時(shí)，用手拳壓迫腰骶部，常能減輕不適感。2、通過音樂、談話等方法轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，減輕其疼痛的感覺。O1 患者的疼痛得到一定的緩解P2 焦慮：與知識(shí)缺乏及擔(dān)心分娩有關(guān)。I2 減輕或消除焦慮1、 充分做好心理疏導(dǎo)工作，緩解患者不良情緒，安慰患者，為其講解相關(guān)知識(shí)，盡力做到使患者放心舒適。2、 積極配合醫(yī)生處理危機(jī)母兒生命的危險(xiǎn)因素，達(dá)到母兒平安的目的，緩解其焦慮、緊張的情緒。O2 患者的焦慮情緒得到緩解P3 舒適的改變：與環(huán)境嘈雜、子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂有關(guān)。I3 促進(jìn)舒適1、 提供良好的環(huán)境：病房保持安靜無噪音，盡量避免操作時(shí)的金屬碰撞聲，減少不良刺激。2、 補(bǔ)充液體和熱量：鼓勵(lì)產(chǎn)婦在宮縮間隙期少量多次進(jìn)食高熱量、易消化、清淡食物，注意攝入足夠的水分，以保證產(chǎn)程中保持精力和體力的充沛。3、 排尿：臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每24h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及抬頭下降。O3 產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，沒有痛苦面容P4 有胎兒受傷的危險(xiǎn)I4 嚴(yán)密觀察胎兒情況1、 密切觀察胎心率的變化，檢測(cè)胎動(dòng)及胎兒宮內(nèi)安危，定時(shí)觀察羊水性狀、顏色、氣味等。2、 頭先露者，如混有胎糞的羊水流出，則是胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給與吸氧等處理。O4 胎兒無并發(fā)癥發(fā)生四、討論發(fā)言： 1、主管護(hù)師黃麗梅發(fā)言：密切觀察患者的胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展，宮口開3cm以前至少每小時(shí)聽胎心音1次，宮口開3cm以后，每15-30分鐘聽胎心音1次。 2、護(hù)師陳婷發(fā)言：我們觀察產(chǎn)程的責(zé)任護(hù)士應(yīng)該及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者的產(chǎn)程進(jìn)展，如產(chǎn)程無進(jìn)展，應(yīng)該遵醫(yī)囑給相應(yīng)的處理。 3、護(hù)士馬艷發(fā)言：此患者不能忽略了心