危重病人病情觀察及護理要點ppt課件.ppt

危重病人病情觀察及護理要點 1 一 病情觀察的概念及意義二 觀察與護理對護士的要求三 病情觀察的基本方法四 病情觀察的內(nèi)容五 危重病人護理要點 學(xué)習(xí)內(nèi)容 2 一 病情觀察 3 病情觀察 即護理人員在工作中積極啟動視 聽 嗅 觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程 要求 整體性 連續(xù)性 4 及時發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時間 病情觀察的意義 5 二 觀察與護理對護士的要求 1 廣博的醫(yī)學(xué)知識 2 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 3 高度的責(zé)任心 4 訓(xùn)練有素 敏銳的觀察能力 5 五勤 勤巡視 勤觀察 勤詢問 勤思考 勤記錄 6 利用感覺器官觀察病人的方法 包括視診 觸診 叩診 聽診 嗅診 詢問 一 直接觀察法 三 病情觀察的基本方法 7 淺部觸診法 深部觸診法 8 間接叩診法 直接叩診法 9 二 間接觀察法 通過與醫(yī)生 家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息 借助儀器獲得疾病信息 10 輔助工具 11 四 病情觀察的內(nèi)容 1 一般情況的觀察 2 特殊系統(tǒng)的觀察 3 心理狀態(tài)的觀察 4 特殊檢查或藥物治療的觀察 12 1 發(fā)育與體型 2 飲食與營養(yǎng) 3 面容與表情 4 體位 5 姿勢與步態(tài) 6 睡眠 一 一般情況的觀察 13 一 一般情況的觀察 7 皮膚與粘膜 8 嘔吐物 9 分泌物 排泄物 14 二 特殊系統(tǒng)的觀察 15 1 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 1 意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰 反應(yīng)敏捷 思維連貫 語言流暢 動作協(xié)調(diào) 當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時 會引起不同程度的意識障礙 根據(jù)患者語言反應(yīng) 睜眼反應(yīng) 運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度 16 意識障礙 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 淺昏迷 深昏迷 17 嗜睡 程度最輕的意識障礙 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài) 可被輕度刺激或語言喚醒 醒后能正確回答問題 但反應(yīng)遲鈍 停止刺激后又入睡 18 較嗜睡深的一種意識障礙 思維和語言不連貫 患者的時間 地點 人物定向力發(fā)生障礙 可有錯覺 幻覺 躁動不安 譫妄或精神錯亂 意識模糊 19 昏睡 病人處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 在強烈刺激下可被喚醒 醒時答話含糊或答非所問 停止刺激后很快又入睡 20 淺昏迷 意識大部分喪失 無自主運動 聲 光刺激無反應(yīng) 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng) 瞳孔對光 角膜 吞咽及咳嗽反射 眼球運動可存在 BP P R無明顯改變 可有大小便異常 21 深昏迷 意識完全喪失 對各種刺激全無反應(yīng) 深淺反射均消失 BP P R有改變 大小便異常 22 睜眼反應(yīng)自動睜眼4呼喚睜眼3刺激睜眼2任何刺激不睜眼1語言反應(yīng)對人物 時間 地點定向準確5不能準確回答以上問題4胡言亂語 用詞不當3能發(fā)出無法理解的聲音2無語言能力1運動反應(yīng)能按指令動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛時肢體屈曲3刺痛時肢體過伸2對刺痛無任何反應(yīng)1 格拉斯哥昏迷評分量表 GlasgowComaScale GCS 項目狀態(tài)分數(shù) 23 2 瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應(yīng) 24 瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔直徑2 5mm 兩側(cè)等大等圓 雙側(cè)瞳孔縮小 有機磷 氯丙嗪 嗎啡等中毒 單側(cè)瞳孔縮小 同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期 雙側(cè)瞳孔散大 顱內(nèi)壓增高 阿托品中毒等 單側(cè)瞳孔散大 同側(cè)小腦幕裂孔疝的進展期 25 瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形 青光眼瞳孔呈不規(guī)則形 虹膜粘連 26 瞳孔的對光反應(yīng) 正常瞳孔遇光收縮 昏暗處擴大 對光反應(yīng)消失 病情危重或深昏迷 27 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 1 心率 HR 成人60 100次 分 竇性心率 60次 分 正常時見于運動員 老年人和睡眠時 異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高 血鉀高 洋地黃中毒等 HR 100次 分 常見于發(fā)熱 血鉀低 甲亢 休克狀態(tài) 低氧血癥 劇烈運動時 28 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 2 心律 為心臟跳動的節(jié)律 正常人心律規(guī)則 最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動 心電圖表現(xiàn)如下 29 正常心電圖 30 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房顫AtrialFibrillation 31 異常心電圖 房性早搏 P波提前發(fā)生 其后的QRS波群形態(tài)正常 PR間期 0 12秒 32 提前出現(xiàn)的寬大 畸形QRS波群 其前無相關(guān)的P波 33 室性早搏可單個或成對出現(xiàn) 每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律 每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律 34 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 3 脈搏 A節(jié)律異常間歇脈 二聯(lián)律 三聯(lián)律 常見于各種器質(zhì)性心臟病 脈搏短絀 單位時間內(nèi)脈率少于心率 特點三個 不 字 心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等 常見于心房纖顫的病人 35 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 脈搏測量部位一般為橈動脈 正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀 應(yīng)由2名護士同時測量 一人聽心率 另一人測脈搏 由聽心率者發(fā)出開始或停止口令 計時1分鐘 記錄方式為心率 脈率 如110 82次 分鐘 36 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 3 脈搏 B強弱異常洪脈 脈搏強而大 如發(fā)熱 甲亢 細脈 脈搏細而弱 如休克 心功能不全交替脈 強弱交替出現(xiàn) 見于心肌損害 奇脈 吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈 常見于心包積液 縮窄性心包炎 37 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 4 血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90 140mmHg 舒張壓60 90mmHg 脈壓差30 40mmHg 38 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5 中心靜脈壓 CVP 代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力 通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得 是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標 39 CVP意義 正常值及臨床意義 CVP正常值5 12cmH20 1 CVP15 20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷 40 CVP與BP變化的關(guān)系及處理 41 中心靜脈插管的護理 預(yù)防感染 每日消毒穿刺點及縫針處 最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處 更換透氣敷貼 污染隨時更換 以防穿刺點逆行感染 每日更換一次性物品 保持導(dǎo)管通暢 輸注血制品和乳劑后 用生理鹽水沖管 每日常規(guī)用肝素液沖管一次 防止血栓形成 加強輸液巡視 確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠 防止脫管或空氣栓塞 注意標識醒目 你要掌握的 42 呼吸系統(tǒng)的觀察 1 深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸 見于糖尿病酮癥酸中毒 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸 見于呼吸肌麻痹 瀕死的病人 43 呼吸系統(tǒng)的觀察 2 聲音異常蟬鳴樣呼吸 常見于喉頭水腫 喉頭異物 鼾式呼吸 常見于昏迷 睡眠呼吸暫停病人 44 呼吸系統(tǒng)的觀察 3 呼吸困難吸氣性呼吸困難 常見于氣管阻塞 氣管異物 喉頭水腫等 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎 廣泛性肺纖維化 肺不張 大量胸腔積液 45 呼吸系統(tǒng)的觀察 4 呼吸音異常干羅音 廣泛分布見于支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫 濕羅音 多在吸氣時聽到 斷續(xù)而短暫 單側(cè)見于支擴 肺炎 肺結(jié)核 雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全 急性肺水腫 46 5 呼吸系統(tǒng)最重要的 及時有效吸痰 保持呼吸道通暢 47 呼吸系統(tǒng)的觀察 正確判斷痰色異常 1 少量痰或灰白色粘痰 可見正常人 2 黃色膿痰 化膿性肺炎或支氣管管炎 3 鐵銹色痰 肺炎球菌性肺炎 大葉性肺炎 4 紅色血痰 肺結(jié)核 支氣管擴張 肺癌 5 紅色泡沫樣痰 急性左心衰竭 6 灰黑色痰 煙塵吸入 7 棕褐色痰 阿米巴肺膿腫 48 呼吸系統(tǒng)的觀察 咳嗽與咳痰咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎 支氣管炎 肺結(jié)核等 咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎 肺炎 咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴 肺膿腫等 夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽 常見于肺結(jié)核 左心衰 當痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染 49 呼吸系統(tǒng)的觀察 咳嗽與咳痰手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽 導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染 我們在指導(dǎo)病人作正確有效咳痰的同時 輔助作霧化吸入 間斷叩背排痰 適當增加飲水量 幫助病人咳痰 對老年患者咳痰無力者 應(yīng)當把握時機盡快吸痰 50 呼吸系統(tǒng)的觀察 6 動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標 正常值為90 100mmHg 60 80mmHg為輕度缺氧40 59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧 51 呼吸系統(tǒng)的觀察 7 血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測 正常值為95 100 當監(jiān)護儀顯示波形低平 末梢冰冷 口唇紫紺 不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞 要觀察病人面色及呼吸 盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施 經(jīng)驗提示 52 4 體溫的觀察 1 體溫過高低熱37 3 380C中等熱38 1 390C高熱39 1 410C超高熱410C以上及時行降溫處理 2 體溫過低輕度32 350C中度30 320C重度300C以下致死溫度 23 250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫 53 5 泌尿系統(tǒng)的觀察 1 常見的尿量異常多尿 24小時尿量超過2500ml 常見于尿崩癥 糖尿病等 應(yīng)注意 監(jiān)測血壓以防血容量不足 監(jiān)測血鉀防止低鉀 少尿 24小時尿量少于400ml 或尿量少于17ml h 見于休克 發(fā)熱 肝 腎功能衰竭等 應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥 無尿 24小時尿量少于100ml或12小時無尿者 應(yīng)及早進行透析治療 54 5 泌尿系統(tǒng)的觀察 2 常見的尿色異常血尿 尿呈洗肉水色 見于急性腎炎 輸尿管結(jié)石 泌尿系腫瘤 感染等 血紅蛋白尿 尿呈濃茶色 醬油色 見于溶血 惡性瘧疾等 膽紅素尿 尿呈黃褐色 見于阻塞性黃疸 肝細胞性黃疸 乳糜尿 因尿中有淋巴液 尿呈乳白色 見于絲蟲病 55 5 泌尿系統(tǒng)的觀察 3 氣味新鮮尿有氨臭味 疑有泌尿系感染 糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味 4 酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性 PH為4 5 7 5 5 尿比重正常成人尿比重波動在1 015 1 025之間 若尿比重經(jīng)常波動在1 010左右 提示腎功能嚴重障礙 56 5 泌尿系統(tǒng)的觀察 6 常見的排尿異常尿失禁 外部引流 導(dǎo)尿術(shù) 進行必要的膀胱訓(xùn)練 防止感染 尿潴留 誘導(dǎo)排尿 局部熱敷 按摩 提供隱蔽的排尿環(huán)境 必要時行導(dǎo)尿術(shù) 57 6 血液系統(tǒng)的觀察 觀察牙齦 鼻腔 針眼處有無持續(xù)出血 觀察有無嘔血 便血 咯血 血尿等 觀察皮膚有無出血點 瘀斑 血液系統(tǒng)的實驗室檢測 血常規(guī) 血小板計數(shù) 出凝血時間 及毛細血管脆性試驗等檢查 58 7 水 電解質(zhì) 酸堿平衡觀察 準確記錄出入量至關(guān)重要 59 8 消化系統(tǒng)的觀察 有無惡心 嘔吐 嘔吐物的量或性狀 觀察腹部癥狀 有無腹脹 壓痛 反跳痛 大便次數(shù)及其性質(zhì) 腸鳴音變化情況 觀察肝脾有無腫大 腹水 胃液觀察 胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液 提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 60 8 消化系統(tǒng)的觀察 大便顏色觀察 柏油樣便 提示上消化道出血 陶土色 提示膽道梗阻暗紅色血便 提示下消化道出血果醬樣便 腸套疊 阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見于霍亂 副霍亂 61 認知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察社會狀況的觀察 三 心理狀態(tài)的觀察 62 特殊檢查后的觀察 防止并發(fā)癥的發(fā)生 一些治療時對病人的觀察 觀察治療是否有效 有無并發(fā)癥 藥物治療病人的觀察 觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng) 四 特殊檢查或藥物治療的觀察 63 五 危重患者的護理要點 及時準確的神志判斷及病情觀察加強臨床基礎(chǔ)護理適時吸痰 保持呼吸道通暢及時發(fā)現(xiàn)心律失常 維護循環(huán)穩(wěn)定 保持出入量平衡正確心理干預(yù) 讓疾病朝好的方向發(fā)展 64 一 保持呼吸道通暢 重點清醒患者 定時做深呼吸或輕拍背部 以助分泌物咳出 昏迷患者 應(yīng)使患者頭偏向一側(cè) 及時吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 呼吸咳嗽訓(xùn)練 肺部物理治療 吸痰等 預(yù)防分泌物淤積 墜積性肺炎及肺不張等 65 二 加強臨床基礎(chǔ)護理 保持患者良好的個人衛(wèi)生 皮膚護理 防止褥瘡發(fā)生 維持排泄功能 保持肢體功能 做好呼吸咳嗽訓(xùn)練 防止墜積性肺炎 注意患者安全 保持導(dǎo)管通暢 66 三 補充營養(yǎng)和水分 危重病人分解代謝增加 機體消耗大 應(yīng)注意補充水分和高營養(yǎng)支持 67 四 排便異常的護理 尿潴留時 必要時刻留置尿管便秘時 用灌腸等方法幫助排便 68 五 注意安全 使用床欄 約束帶等 防止墜床或自行拔管對意識喪失 譫妄 躁動的病人使用保護具防止摔傷 69 六 保持引流管通暢 危重病人身上有許多引流管 應(yīng)給予妥善固定 安全放置 保持通暢 70 七 監(jiān)測生命體征 若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時 立即派人通知醫(yī)生 并進行人工呼吸或胸外心臟按壓 71 八 心理護理在對危重患者進行搶救的過程中 由于各種因素的影響 會導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力 患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一