綜合醫(yī)院皮膚科的“中醫(yī)位置”PPT課件.ppt

綜合醫(yī)院皮膚科的“中醫(yī)位置”,開遠市人民醫(yī)院皮膚科納猛,1,內(nèi)容,中西醫(yī)結(jié)合是時代發(fā)展的必然趨勢中西醫(yī)結(jié)合的臨床模式：中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合的關鍵：在于找準“結(jié)合點”，標準是能否提高療效中醫(yī)辨證論治的三個要點,2,一、中西醫(yī)結(jié)合是時代發(fā)展的必然趨勢,3,中西醫(yī)結(jié)合淵源已久，始于明清之際的思想家、哲學家、自然科學家和醫(yī)學家方以智(1611-1671年)。他在接受明末西方傳入的科學知識的同時，也接受了西方醫(yī)學知識。他在物理小識（1653年）中設“人身類”、“醫(yī)藥門”等，收集了當時有關生理、病理、藥理方面的中西醫(yī)學知識。如物理小識人身類中既有中醫(yī)臟腑氣血的基本理論，又有西醫(yī)解剖學的描述。體現(xiàn)了方以智的中西醫(yī)匯通思想。所著醫(yī)學會通是我國第一部論述中西醫(yī)匯通之專著。,4,清康熙皇帝40歲時（1694年）得了瘧疾:中醫(yī)藥未能治愈，耶穌會士洪若翰、劉應進上金雞納霜（奎寧），康熙服后很靈驗，病好后召見洪若翰、劉應等，并在西安門內(nèi)賞賜房屋。在宮中設立實驗室，試制藥品。提倡種痘，以防天花，并命耶穌會士巴多明將西洋人體解剖學翻譯成滿文、漢文。,5,清乾隆年間，醫(yī)學家王清任(1768-1831):主張醫(yī)學理論必須與醫(yī)療實踐相結(jié)合，重視尸體解剖。他利用當時瘟疹疫痢的流行，小兒死亡很多的機會，不畏艱辛，不避污穢，親自到義冢中去剖視尸體，觀察人體內(nèi)臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并詳細地記載了主動脈、頸動脈、鎖骨下動脈等十多條血管的走向，繪制出25幅人體臟腑圖。治病重視調(diào)理氣血，善用活血化瘀法治療疾病，有獨特的療效。,6,清光緒年間，唐容川（1862-1918）:主張中西醫(yī)學要取長補短，致力于中西醫(yī)匯通，著中西醫(yī)匯通醫(yī)書五種，提出“中學為主，西學為證”的學術思想。清張錫純（1860-1933）亦主張中西醫(yī)匯通，著醫(yī)學衷中參西錄30卷，其中有不少中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的事例，其典型代表為“石膏阿司匹林湯”，提出“中藥治本，西藥治標”的中西藥結(jié)合診療模式。,7,創(chuàng)用阿司匹林與中藥玄參、沙參等配伍治療肺結(jié)核發(fā)熱；用麻黃湯治療外感風寒證時，若服藥后一個半小時仍不發(fā)汗者，可服用西藥阿司匹林以助發(fā)汗。主張中西醫(yī)匯通的醫(yī)學家還有很多，如惲鐵樵、蔡小香、周雪樵、楊則民等。以上僅是中西醫(yī)結(jié)合的雛形，但也經(jīng)歷了350年的歷史。,清張錫純,8,新中國成立后，毛澤東主席在1958年的1011批示中提出“中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，應該努力發(fā)掘加以提高”。1997年,中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定中明確指出:“中西醫(yī)要加強團結(jié),互相學習,取長補短,共同提高,促進中西醫(yī)結(jié)合”。2003年國務院頒布施行的中華人民共和國中醫(yī)藥條例第三條中明確指出：“國家保護、扶持、發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，實行中西醫(yī)并重的方針，鼓勵中西醫(yī)相互學習、相互補充、共同提高，推動中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學體系的有機結(jié)合，全面發(fā)展我國中醫(yī)藥事業(yè)”。,9,第四條提出：“發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)應當遵循繼承與創(chuàng)新相結(jié)合的原則，保持和發(fā)揚中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，積極利用現(xiàn)代科學技術，促進中醫(yī)藥理論和實際的發(fā)展，推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化”。中共中央、國務院的決定和國家中醫(yī)藥條例為中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展指出了正確的方向，我們應該遵循這一方向努力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。,10,目前，我國有相當規(guī)模的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)56所，其中三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院幾十家；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務人員數(shù)萬人，其中正高職稱數(shù)百人，副高職稱數(shù)千人，床位數(shù)萬張，重點學科100余個。初步具備一支中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學臨床隊伍。全國有23所中西醫(yī)結(jié)合研究所、醫(yī)院，這些機構(gòu)在近10年內(nèi)取得的中西醫(yī)結(jié)合科研成果有305項，其中國家級16項，省部級105項，市局級184項。,11,由陳可冀、李連達兩院士強強聯(lián)手，完成的“血瘀證與活血化瘀研究”，獲得國家科技進步一等獎，為建國以來中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學領域的最高獎項。全國有7所中醫(yī)藥院校開辦了七年制中西醫(yī)結(jié)合教育，9所醫(yī)學院校開辦了本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育。全國有中西醫(yī)結(jié)合博士后流動站3個，中西醫(yī)結(jié)合博士、碩士學位一級學科授權點6個，基礎醫(yī)學博士授權點3個，臨床醫(yī)學博士授權點9個，中西醫(yī)結(jié)合碩士授權點61個。,12,培養(yǎng)出中西醫(yī)結(jié)合碩士、博士研究生幾千人。造就了一批國內(nèi)外著名的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀科學家、專家和教授，如鄺安堃教授、季鐘樸教授、陳可冀院士、陳竺院士、沈自尹院士、吳咸中院士、李連達院士、黎磊石院士等。涌現(xiàn)出一批中西醫(yī)結(jié)合各學科學術帶頭人，如骨科專家尚天裕，眼科專家唐由之，急救醫(yī)學專家王今達，內(nèi)科專家王寶恩、謝竹藩、廖家?guī)龋翰＜覐堉?，腎臟病專家葉任高，消化病專家危北海等等。中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)發(fā)展到今天，也將近有半個世紀了，任重道遠。,13,任何一門科學必須要順應時代的發(fā)展而發(fā)展，才能具有強大的生命力，否則就會落后，甚至被時代所淘汰。我認為發(fā)展中醫(yī)不僅要突出和發(fā)揚中醫(yī)的特色，而且還要具有時代的特色。中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展離不開中醫(yī)，中醫(yī)的發(fā)展也需要中西醫(yī)結(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展史上的一支主力學派，它是在突出中醫(yī)特色的基礎上，汲取了現(xiàn)代醫(yī)學的長處，特別是診斷學（包括病理學診斷）方面的長處，施行中西醫(yī)雙重診斷；,14,在治療上應該取長補短，采取中西藥有機結(jié)合的方法，充分發(fā)揮中西藥在治療疾病上的各自優(yōu)勢，創(chuàng)最佳療效。我從醫(yī)55年，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)已30余載，深感在臨床醫(yī)學中實行中西醫(yī)結(jié)合的必要性和優(yōu)越性。下面談一點我對臨床醫(yī)學中實行中西醫(yī)結(jié)合的思路與方法，供同道們參考。,15,二、中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機結(jié)合,16,中醫(yī)受歷史條件所限，病名大多以癥狀命名，而辨證論治才是中醫(yī)臨床醫(yī)學的真正精髓。辨證是中醫(yī)診斷學，論治是中醫(yī)治療學。證候是中醫(yī)學術體系中特有的概念，是中醫(yī)辨證論治的主要臨床依據(jù)。辨證的過程，是以中醫(yī)學的臟腑、經(jīng)絡、病因、病機等基本理論為指導，通過望、聞、問、切四診所搜集的臨床資料、癥狀、體征等，進行綜合分析，辨明疾病的病變部位、病變性質(zhì)以及邪正雙方盛衰狀況，所作出的綜合診斷。,17,把中醫(yī)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學的診斷學結(jié)合起來，即先用現(xiàn)代醫(yī)學的診斷手段和方法，明確是什么病，然后按中醫(yī)辨證的方法辨明是什么證（也即什么證型），施行“病證結(jié)合”，即“中西醫(yī)雙重診斷”的內(nèi)涵，這樣才能明確疾病的病因、病機、病理、嚴重程度和預后，又能選擇中西藥在治療上的各自優(yōu)勢，取長補短，進行中西藥有機結(jié)合的治療，才是最好的診療方法。,18,如以慢性胃炎來說，首先通過胃鏡及活組織檢查、Hp檢測、自身免疫學檢查，確定：非萎縮性（淺表性）：主要病因是Hp感染根除Hp調(diào)理脾胃功能。多灶萎縮性（胃竇部）：根除Hp萎縮性：調(diào)理脾胃自身免疫性（胃體部）：PCA攻擊PC胃酸分泌減少乃至喪失；PC分泌內(nèi)因子缺乏惡性貧血。治療以中醫(yī)辨證論治為主。,19,三、中西醫(yī)結(jié)合的關鍵在于找準“結(jié)合點”，標準是能否提高療效,20,中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的方法不是全篇一律的，而是要根據(jù)疾病當前中西醫(yī)在治療上的最新進展，取長補短，確定最佳治療方案。所以說關鍵在于找準“結(jié)合點”，標準是能否提高療效。譬如慢性腎炎的治療當前西醫(yī)除對癥治療外，尚無有效的治療藥物，一般不主張采用糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物。而中醫(yī)中藥治療本病有一定優(yōu)勢。但首先必須要把慢性腎炎辨證論治的標準規(guī)范化，使中醫(yī)證型客觀化。,21,為此，我從70年代中期開始，通過130例慢性腎炎的臨床觀察，結(jié)合13項實驗室指標，對慢性腎炎的中醫(yī)辨證分型規(guī)律作了深入的探討，最后提出的四個本證（肺腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛）和五個標證（風邪、水濕、濕熱、血瘀、濕濁）相結(jié)合的辨證分型方案，1985年南京第二次全國中醫(yī)腎病學術會議上采納修定為全國試行方案，并由衛(wèi)生部收入中藥新藥臨床研究指導原則，對指導慢性腎炎的診治起到了良好的效應。,22,筆者于1982-1986年對符合慢性腎炎診斷標準的130例患者，采用上述中醫(yī)辨證分型方案進行治療，結(jié)果:完全緩解59例（45.4%），基本緩解34例（26.2%），好轉(zhuǎn)21例（16.1%），無效16例（12.3%）。治療前腎功能有不同成度損害者61例，其中期37例，期24例，治療后有38例患者有不同程度的改善，其中有21例恢復到正常?！局嗅t(yī)雜志1986，27（9）：22】,23,對腎病綜合征的治療，我采取中西藥有機結(jié)合分階段治療的方法，即：第一階段是標準劑量激素首始治療階段，病人服用大劑量激素后常出現(xiàn)陰虛火旺的癥候，如興奮失眠、怕熱多汗、滿月臉、手足心熱、口干咽燥、血壓升高、舌紅少津、脈數(shù)等，就應配合中醫(yī)滋陰降火法治療，既能拮抗外源性激素的反饋抑制作用，減輕激素的副作用，又能提高病人對激素的敏感性。,24,第二階段是激素減量治療階段，此階段病人常由陰虛轉(zhuǎn)變?yōu)闅怅巸商撟C，表現(xiàn)出疲乏無力、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、手足心熱、口干咽燥、舌淡苔薄，脈細微數(shù)等，此時需采用益氣養(yǎng)陰法治療，既可防止激素撤減綜合征，又可防止復發(fā)。,25,第三階段是激素維持治療階段，此階段激素已接近人體生理劑量，患者逐漸出現(xiàn)脾腎氣（陽）虛癥候，如疲乏無力、腰酸腿軟、食欲欠佳、少氣懶言、怕冷甚至畏寒肢冷，舌苔白、脈沉細等，應采用補腎健脾法治療，可鞏固療效，以防復發(fā)。在三個治療階段中均應加入活血化瘀藥物，對提高療效至為重要。,26,1991-1994年我對符合原發(fā)性腎病綜合征診斷的132例患者隨機分為兩組，對照組54例采用標準療程的激素治療，治療組76例采用激素+中藥分階段治療。結(jié)果：經(jīng)8個月治療后，治療組和對照組的完全緩解率+顯著緩解率分別為65.4%和37.0%，總有效率分別為88.5%和59.3%，提示，中西醫(yī)結(jié)合分階段治療可明顯提高臨床療效。同時對減輕激素的副作用和減少復發(fā)，治療組明顯優(yōu)于對照組。中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994.14（11）：658。本文為國外刊物INDEXMEDICUS所收錄。,27,1997-1999年我又采取同樣的方法，對106例符合難治性腎病綜合征診斷標準的106例患者，隨機分為單純西藥對照組（激素+CTX）和西藥+中藥分階段治療組，療程12個月，隨訪2年，結(jié)果：治療組和對照組的總緩解率分別為94.64%和64.0%，提示中西醫(yī)結(jié)合分階段治療，不僅能提高近期療效，而且能提高遠期療效，對減少復發(fā)和減輕激素、細胞毒藥物的副作用也有良好的效果。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2000.1（1）：28。,28,所以，中西醫(yī)結(jié)合一定要找準結(jié)合點，采取中西藥有機結(jié)合的治療方法，取長補短，創(chuàng)最佳療效。,29,四、腎臟病中醫(yī)辨證論治的三個要點,30,中醫(yī)辨證論治的三個要點,標本兼治，祛邪安正瘀血不去，腎氣難復濕熱不除，蛋白難消,31,（一）標本兼治，祛邪安正：慢性腎小球疾病的中醫(yī)病機都是本虛標實，本虛主要表現(xiàn)在肺脾肝腎四臟不同程度的虛損，其中以脾腎虛損尤為重要，是形成這類疾病的主要病機。標實是指一些致病因素和病理產(chǎn)物，如風、寒、濕、熱、血瘀和濕濁，其中以風邪、血瘀、濕熱的危害最大，往往是病變持續(xù)發(fā)展，遷延不愈，和腎功能進行性減退的重要因素。因此，治療這類疾病務必辨明標本虛實的孰輕孰重，采取標本兼治，扶正祛邪或祛邪為主，急則治標的治療原則。,32,（二）瘀血不去，腎氣難復：我曾通過184例急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和慢性腎衰竭患者的血液流變學測定，并與健康人作對照觀察，結(jié)果：全部患者均呈高血黏綜合征，只是程度輕重不等，以腎病綜合征最重，其次為慢性腎炎、慢性腎衰竭、急性腎炎。上海瑞金醫(yī)院對158例腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎衰竭患者分別進行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的檢查，結(jié)果：三組腎小球疾病均存在血液高凝狀態(tài)，但程度不同，以腎病綜合征最顯著。,33,上述資料足以表明，血瘀在腎小球疾病病程中，自始至終均有存在，只是程度不等，因此，治療上一定要加用活血化瘀藥物，以改善腎臟微循環(huán)，恢復腎臟生理功能。中醫(yī)把腎臟的這種功能稱之為“腎氣”，所以說“瘀血不去，腎氣難復”。臨床上常用的活血化瘀藥有：赤芍藥、當歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、澤蘭葉、水蛭、三七、莪術等，,34,但我常用丹參、澤蘭葉、三七、水蛭等，因為這些藥物既化瘀又利水，頗符合腎小球疾病之病理，故幾乎是治療慢性腎小球疾病處方中的必備之品。另一方面，為了澄清血瘀之源流，消除相干因素，必須兼顧本虛病機，配伍用藥。如氣虛者，配以黃芪、黨參；陽虛者，配以鎖陽、巴戟天；陰虛者，配以生地、知母、丹皮、地骨皮；血虛者，配以當歸、雞血藤。,35,（三）濕熱不除，蛋白難消：我曾通過574例慢性腎炎和腎病綜合征的臨床資料，對本證和標證的關系作了分析，發(fā)現(xiàn)在365例慢性腎炎中有濕熱證者209例，占57.26%；209例腎病綜合征中有濕熱癥者147例，占70.33%，足見濕熱證的發(fā)生率很高。濕熱有上焦?jié)駸?，常見于急性咽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染以及皮膚疔瘡癤腫等；中焦?jié)駸岫嘁娪诩甭晕改c炎、膽囊炎等；下焦?jié)駸幔Ｒ娪谀蚵犯腥?、前列腺炎、盆腔炎等?36,總之，腎臟病患者體內(nèi)若有感染病灶存在，臨床上就有濕熱證的表現(xiàn)，治療必須根據(jù)濕熱的輕重緩急，采取標本兼治，或急則治標的方法，徹底清除濕熱，才能收到好的療效。否則濕熱留戀或濕熱未凈，過早應用溫補之品，就會造成閉門留寇之弊，導致患者長時間蛋白尿難消。筆者于2001-2002年對符合慢性腎炎診斷，中醫(yī)辨證為濕熱證的128例患者隨機分為兩組，治療組98例，采用具有清熱利濕，活血通絡功效的腎復康號顆粒（現(xiàn)改名為清熱健腎膠囊），每次1包（5克），1日3次，水蛭粉5.4g，裝入膠囊，分3次沖服。,37,對照組30例，采用腎炎四味片，每次8片，1日3次，口服。療程8周。結(jié)果：治療組98例，總有效率88.8%，緩解率70.4%；對照組30例，總有效率76.7%，緩解率46.7%，兩組療效有顯著性差異（P0.05，0.01），治療組明顯高于對照組。治療組治療前有腎功能損害者32例（占