甘露醇.doc

甘露醇的作用機(jī)理主要包括： （1）作為一種高滲性的藥物，甘露醇主要的作用機(jī)理是使腦組織發(fā)生滲透性脫水，使腦含水量降低，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的； （2）輸入甘露醇后發(fā)生暫時(shí)性的高血容量，使早期腦血流量暫時(shí)性升高，同時(shí)血液稀釋?zhuān)ざ认陆?，紅細(xì)胞變形性增加，所有這些作用使到腦組織的血液的攜氧能力增加，使腦小動(dòng)脈反射性收縮，腦血容量下降，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的下降； （3）甘露醇能夠抑制腦脊液的生成，降低腦脊液的重吸收，使腦脊液的量減少，從而降低顱內(nèi)壓。 甘露醇在臨床上的應(yīng)用的一些體會(huì)： 1 甘露醇的作用時(shí)間較快，但是作用持續(xù)時(shí)間較短，約小時(shí)，因此，多需要小時(shí)應(yīng)用一次，也就是說(shuō)，一天次為宜； 2甘露醇的用量：克kg體重/次；老人和小孩，體質(zhì)虛弱的病人用量相對(duì)要??； 3對(duì)于硬膜下積液的患者，甘露醇的應(yīng)用要特別謹(jǐn)慎，不用的話(huà)可能患者的顱內(nèi)壓不能控制，但是如果量太大可能使積液的范圍增大； 4慢性硬膜下血腫的病人手術(shù)后不能應(yīng)用甘露醇，相反，應(yīng)當(dāng)多補(bǔ)液，使腦組織盡快復(fù)位；我到基層會(huì)過(guò)一次診，手術(shù)后仍然應(yīng)用甘露醇，患者一直有頭痛，考慮是低顱壓引起，停用甘露醇后好轉(zhuǎn)。 5甘露醇的副作用最主要的是腎功能損害，應(yīng)用過(guò)程中要注意觀(guān)察尿量、尿的顏色、腎功能情況；另外也要每隔天左右查一次血電解質(zhì)。 甘露醇在急性腦血管疾病時(shí)的應(yīng)用及注意事項(xiàng)急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫，甘露醇是目前治療急性腦血管疾病腦水腫、降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一。合理應(yīng)用甘露醇，并注意監(jiān)測(cè)有關(guān)指標(biāo)，有助于提高急性腦血管疾病的救治效果，并能避免其不良反應(yīng)。 一、急性腦血管疾病時(shí)的腦水腫及其產(chǎn)生機(jī)制 急性腦梗死引起腦損害的主要原因是腦缺血缺氧。在早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，細(xì)胞性腦水腫可減輕或消失；若缺血缺氧時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，又可發(fā)生血管源性腦水腫。腦水腫進(jìn)一步妨礙腦血流，使局部腦缺血缺氧進(jìn)一步惡化。局部腦血流量減少，又促使梗死灶擴(kuò)大及腦水腫加重，甚至引起顱內(nèi)壓增高。后者是使臨床癥狀進(jìn)一步惡化的主要原因。 腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高的機(jī)制中血腫的占位效應(yīng)是首要因素。除血腫本身因素外，血腫周?chē)X水腫對(duì)顱內(nèi)壓增高可能起關(guān)鍵作用。 臨床及實(shí)驗(yàn)研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)生廣泛性腦血流量降低，故目前認(rèn)為缺血性因素參與了腦出血后腦水腫的形成。血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后的12h內(nèi)，而細(xì)胞性腦水腫在出血后24h達(dá)高峰，并持續(xù)23d。此外，由于血腫溶解而逸出的大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進(jìn)入組織間隙，而產(chǎn)生高滲性水腫。 急性腦血管疾病時(shí)的腦水腫主要與腦能量代謝和微循環(huán)障礙有關(guān)，近年強(qiáng)調(diào)自由基的毒性作 用和細(xì)胞內(nèi)鈣超載是導(dǎo)致腦水腫的分子生物學(xué)機(jī)制。各種機(jī)制之間有密切的內(nèi)在聯(lián)系，它們對(duì)腦組織的損害及最終結(jié)果產(chǎn)生共同影響。 二、甘露醇脫水作用機(jī)制及其在急性腦血管疾病時(shí)的臨床應(yīng)用 甘露醇作用機(jī)制是通過(guò)滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中，毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，減輕遲發(fā)性腦損傷，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床。 急性腦血管疾病時(shí)應(yīng)用甘露醇是否合適，爭(zhēng)議較大。爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于甘露醇是否主要脫去正常腦組織水分，而對(duì)腦損傷部位水腫組織無(wú)明顯作用。在臨床實(shí)踐中缺少確切的因用甘露醇引起腦部病情惡化的實(shí)例。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院仍將甘露醇用作急性腦血管疾病發(fā)病早期的主要脫水藥物。急性腦血管疾病發(fā)病后不論輕重，都存在不同程度腦水腫，原則上應(yīng)使用抗腦水腫藥。由于甘露醇療效發(fā)生快，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每8g甘露醇可帶出水分100ml, 脫水降顱壓作用可靠確實(shí)，這是多數(shù)臨床醫(yī)師選用于治療急性腦血管疾病的主要原因。尤其是對(duì)已有顱內(nèi)壓升高，甚至出現(xiàn)腦疝者，甘露醇應(yīng)列為首選。 甘露醇使用時(shí)間，一般710d為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積、腦水腫程度和顱內(nèi)壓情況而定。病灶直徑在3cm以上者，每日應(yīng)給予一定量甘露醇。病灶大、腦水腫嚴(yán)重或伴高顱壓者，予12g/(kg.次)，q46h；對(duì)出現(xiàn)腦疝者，劑量可更大些。尤其對(duì)于腦出血并發(fā)腦疝者，可為后續(xù)的手術(shù)治療贏(yíng)得時(shí)間。 三、應(yīng)用要點(diǎn)： 因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi))，而可能使血壓升高，故對(duì)同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。 腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過(guò)快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。 腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。 腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。 甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，有益于改善腦梗死和腦出血周?chē)哪X水腫。對(duì)既往有腦梗死的患者不會(huì)引起血液濃縮，加重腦缺血。 甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，但對(duì)通透性極度增高者，甘露醇可能會(huì)滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次高滲葡萄糖或地塞米松，以維持其降顱壓作用。 為達(dá)到最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min，顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，23h達(dá)高峰，其作用持續(xù)6h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用，此時(shí)無(wú)論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。 四、甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng) 預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀(guān)察有水、電解質(zhì)并及時(shí)調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果。 預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿、尿素氮升高等，對(duì)原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時(shí)用量切勿過(guò)大，使用時(shí)間勿過(guò)長(zhǎng)。用藥期間密切監(jiān)測(cè)腎功能并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。 警惕過(guò)敏反應(yīng)甘露醇過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。 注意其他不良反應(yīng)給藥速度過(guò)快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、 視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。劑量過(guò)大，偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。一、 關(guān)于甘露醇使用 甘露醇脫水作用是迅速升高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿擴(kuò)散，產(chǎn)生組織脫水，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 正常血漿滲透壓280-310mOsm/kgH2O，甘露醇高滲脫水的最佳作用區(qū)間是310-330mOsm/kgH2O，過(guò)高的滲透壓尤其大于350mOsm/kgH2O將產(chǎn)生高滲性腎損害。甘露醇的腎損害是劑量依賴(lài)性的，所以減少甘露醇總用量，對(duì)于保護(hù)腎功能有重要意義。尤其對(duì)于老年人、兒童等腎功能不健全者尤為重要。 臨床常用的方法是（1）甘露醇、速尿聯(lián)合應(yīng)用，（2）甘露醇半量使用，（3）甘露醇、甘油果糖聯(lián)合應(yīng)用 關(guān)于甘露醇半量使用問(wèn)題，至少10年前我就見(jiàn)過(guò)相關(guān)報(bào)道，再早之前我也沒(méi)查過(guò)。我自己從94年經(jīng)常使用125ml iv q6h/q8h，尤其對(duì)于老人或腎功能不好的病人使用時(shí)幾乎是常規(guī)用半量?？傮w感覺(jué)效果大多數(shù)情況下與每次250ml比較降顱壓效果沒(méi)有明顯差異性，高滲性腎損害減少。而且，125ml iv Q6h比250ml iv Q8h甘露醇總劑量減少（500H2O2，OH；它們充當(dāng)著還原劑和間接氧化劑的作用11。維生素E、抗壞血栓鹽和甘露醇等均為抗氧化劑，其作用原理為:當(dāng)心肌細(xì)胞，微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞暴露于氧自由基時(shí)，可以明顯減少作為過(guò)氧化反應(yīng)底物的脂質(zhì)，從而減輕對(duì)細(xì)胞的損傷。體外循環(huán)作為一種非生理反應(yīng)，無(wú)疑會(huì)影響體內(nèi)諸多因子的生理活性，同時(shí)產(chǎn)生對(duì)機(jī)體造成損傷的物質(zhì)，包括氧自由基。有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的高氧狀態(tài)下體外循環(huán)會(huì)對(duì)嬰幼兒心肺產(chǎn)生損害13。眾所周知，體外循環(huán)過(guò)程中有許多因素會(huì)導(dǎo)致氧自由基水平的增加，并且氧自由基會(huì)降低體外循環(huán)后的心肌功能。而超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶等抗氧化酶卻能在某種程度上抑制氧自由基對(duì)心肌的損傷，而甘露醇會(huì)產(chǎn)生同樣的作用14。8甘露醇對(duì)一氧化氮的影響: 一氧化氮是由內(nèi)皮一氧化氮合成酶鈣調(diào)蛋白相關(guān)酶中的精氨酸合成的。一氧化氮是一種強(qiáng)效的的血管舒張劑，但同時(shí)它也產(chǎn)生非血管效應(yīng)。例如：巨噬細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，使其參與炎性反應(yīng)。在人體動(dòng)脈應(yīng)用甘露醇進(jìn)行預(yù)處理可以明顯的觀(guān)察到甘露醇有抑制血管痙攣的作用。這種作用就是通過(guò)一氧化氮的活性和前列腺素介導(dǎo)的。作者：徐凌峰 甘露醇在急診中的應(yīng)用新進(jìn)展 甘露醇做為常用的脫水劑，已在臨床上廣泛應(yīng)用，隨著對(duì)其作用機(jī)理的不斷深入研究，其臨床上的用途越來(lái)越多，現(xiàn)就甘露醇在急診中的應(yīng)用進(jìn)展做以綜合報(bào)道。1 急診臨床應(yīng)用11 在急性腦血管疾病中的應(yīng)用 急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫。甘露醇仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一。111 急性腦梗死 急性腦梗死引起腦損害的主要原因是腦缺血缺氧，在早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，可發(fā)生血管源性腦水腫。腦水腫進(jìn)一步妨礙腦血流，使局部腦缺血缺氧更趨惡化，局部腦血流量減少，又促使梗死灶擴(kuò)大及腦水腫加重，引起顱內(nèi)壓增高。同時(shí)，自由基損害也可能是腦梗死核心化學(xué)病理環(huán)節(jié)之一，自由基及其引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用和細(xì)胞內(nèi)鈣超載參與缺血神經(jīng)元的損害，故清除自由基，切斷自由基連/鏈鎖反應(yīng)可能是治療腦梗死的主要環(huán)節(jié)。甘露醇作用機(jī)制是通過(guò)滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床1。定正超2等人用甘露醇治療急性腦梗死患者268例，通過(guò)測(cè)定代謝超氧離子自由基的特異酶SOD（超氧化物岐化酶）明顯升高及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物MDA（丙二醛）降低，證實(shí)了甘露醇的抗自由基及神經(jīng)保護(hù)功能。甘露醇的使用時(shí)間，一般以710d為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積、腦水腫程度及顱內(nèi)壓而定。病灶直徑在3cm以上者，每日應(yīng)給予一定量甘露醇，病灶大，腦水腫嚴(yán)重或伴有高顱壓者，給予12g/（kg.次），46h可重復(fù)使用；對(duì)出現(xiàn)腦疝者，劑量可更大些。近年認(rèn)為，除用于搶救腦疝外，快速注入小劑量0.250.5/( kg.次)甘露醇，可獲得與采用大劑量類(lèi)似的效果。112 急性腦出血 腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高的機(jī)制中，血腫的占位效應(yīng)是首要因素。臨床及實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在血腫清除后，顱內(nèi)壓可獲一過(guò)性降低，之后又有繼發(fā)性升高，延遲性血腫清除時(shí)可見(jiàn)血腫周?chē)X組織已有明顯水腫。這提示除血腫本身因素外，血腫周?chē)X水腫對(duì)顱內(nèi)壓增高可能起關(guān)鍵作用；臨床及實(shí)驗(yàn)研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)生廣泛性腦血流量降低，故目前認(rèn)為缺血性因素參與了腦出血后腦水腫的形成。血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后12h內(nèi)，而細(xì)胞性腦水腫在出血后24h達(dá)高峰，并持續(xù)23d。此外，由于血腫溶解而逸出的大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進(jìn)入組織間隙，而產(chǎn)生高滲性水腫；王喜全3等人認(rèn)為在使用甘露醇治療腦出血時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、應(yīng)根據(jù)病人腦水腫嚴(yán)重程度使用一定量的甘露醇，隨時(shí)加量，每日最大劑量不超過(guò)300g。2、應(yīng)根據(jù)年齡的大小，身體狀況，使用不同的劑量，對(duì)于老年人或有腎臟功能不全者，應(yīng)采用25g/次為易4。3、靜滴速度不宜過(guò)快，一般以10ml/分為宜。在使用甘露醇時(shí)可加用腎必胺等藥物，以緩解甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用。4、嚴(yán)密觀(guān)察尿量、尿色及尿常規(guī)變化并及時(shí)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)與腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)糾正，必要時(shí)停用甘露醇，改用速尿。5、有條件應(yīng)做血滲透壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)血滲透壓310mmol/L，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂；350mmol/L可引起細(xì)胞內(nèi)脫水和ARF；375mmol/L細(xì)胞代謝中斷，酸中毒甚至死亡；6、腎衰時(shí)，甘露醇總量不應(yīng)超過(guò)2550g。實(shí)驗(yàn)研究指出，多次使用甘露醇后，有使血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)，已得到MRI證實(shí)。原因5可能是：1、甘露醇在血液中很快清除，多次使用無(wú)聚集作用，而在腦組織特別是腦水腫區(qū)有明顯的聚集作用，隨著甘露醇使用次數(shù)的增加，其血液濃度并無(wú)增加，而腦組織濃度增加，BBB兩側(cè)滲透梯度減小，甚至形成逆向滲透梯度，加重腦水腫。2、由于缺血、缺氧，鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗竭，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯、水潴留，而致細(xì)胞腫脹，形成細(xì)胞毒性水腫，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，BBB6可遭破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白和水份外溢至細(xì)胞間隙，形成血管源性水腫。因此建議對(duì)于急性腦出血性腦水腫患者使用甘露醇應(yīng)給予半量（0.5g/kg）,間隔6h一次,(因?yàn)閷?shí)驗(yàn)表明:甘露醇降顱壓的最大效應(yīng)在用藥后3040min7，其作用可持續(xù)6h)，連續(xù)使用一般不超過(guò)5次。 但對(duì)于高血壓性腦出血患者的治療要特別注意8，石義亭等人認(rèn)為，對(duì)于高血壓性腦出血患者，輕度腦壓增高，可能對(duì)早期血腫擴(kuò)大有一定預(yù)防作用，不適當(dāng)?shù)慕档湍X壓可能會(huì)導(dǎo)致壓力止血作用下降，誘發(fā)血腫擴(kuò)大。甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促使早期血腫擴(kuò)大；另外甘露醇還可能會(huì)通過(guò)破裂及滲透性增強(qiáng)的血管，滲漏至血腫周?chē)?，通過(guò)滲透作用，使血腫進(jìn)一步增大。因此，其認(rèn)為，對(duì)于高血壓性腦出血患者，如腦壓增高不突出，尤其發(fā)病在24h內(nèi)者，不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物，以免使血腫擴(kuò)大，加重病情9。對(duì)于重癥患者，腦壓增高明顯，甚至有腦疝征象者，一方面需大量使用甘露醇、速尿等藥物，另一方面應(yīng)盡可能清除血腫。12 甘露醇對(duì)急性外傷性顱內(nèi)血腫的治療 筆者認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)少量出血，顱內(nèi)壓尚處于代償期的顱腦損傷病人，過(guò)早使用甘露醇只會(huì)暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓增高的癥狀，但有可能使血腫量增大的危險(xiǎn)。因?yàn)樵陲B腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂出血后，損傷血管周?chē)X組織的彈性阻力和因顱內(nèi)血腫或腦水腫而增高的顱內(nèi)壓均對(duì)損傷血管產(chǎn)生壓迫止血作用，有利于血小板粘附于血管內(nèi)膜下形成血栓，使出血停止10。過(guò)早使用甘露醇時(shí)，其通過(guò)在血液與腦組織之間建立滲透梯度，使腦組織間隙的水份透出血腦屏障進(jìn)入血液，而降低顱內(nèi)壓，同時(shí)也擴(kuò)大了血容量，降低了血液粘稠度，并暫時(shí)增加腦血流量，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)給予動(dòng)物靜脈注射1g/kg體重甘露醇后10分鐘，腦血流粘滯度降低23%，75分鐘腦血流速度加快10%，同時(shí)腦動(dòng)脈擴(kuò)張12%。另外，甘露醇的脫水作用還能降低腦組織彈性阻力，以上因素均對(duì)止血過(guò)程產(chǎn)生不利影響，因此，當(dāng)損傷血管尚未形成牢固的止血栓，完成止血過(guò)程時(shí)，甘露醇的使用會(huì)使止血過(guò)程延長(zhǎng)，出血量增加。于廣杰11等人通過(guò)對(duì)42例顱內(nèi)少量出血患者進(jìn)行CT追蹤觀(guān)察后提出，符合保守治療的顱內(nèi)血腫病人或輕、中度腦挫裂傷病人，應(yīng)在受傷10h后開(kāi)始應(yīng)用甘露醇，此時(shí)顱內(nèi)損傷血管已完成凝血過(guò)程，可避免血腫增大危險(xiǎn)。13 甘露醇在失血性休克中的應(yīng)用 在失血性休克時(shí)應(yīng)用25%高滲甘露醇能夠在短時(shí)間內(nèi)以少量液體輸入達(dá)到迅速擴(kuò)容與改善血循環(huán)的目的12。它通過(guò)濃度梯度原理使肺間質(zhì)水回流至血管，降低肺間質(zhì)含水量，有效地防止了過(guò)去采用大量等滲晶體液抗休克所引起的肺水腫。同時(shí)甘露醇的擴(kuò)容效應(yīng)和滲透性利尿作用可提高腎血流量，維持足夠的尿量，從而可預(yù)防急性腎功能衰竭。此外休克的分子水平研究表明，在抗休克時(shí)不僅要注重恢復(fù)血循環(huán)，更應(yīng)注重保護(hù)細(xì)胞功能。甘露醇可清除氧自由基，抑制TXA2的合成，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止休克惡化。小劑量高滲甘露醇能快速升高失血性休克動(dòng)物及人血壓，其作用機(jī)理13是滲透梯度使體內(nèi)液體的快速流動(dòng)而致血容量的升高，激素釋放；血液流動(dòng)性的增高，自發(fā)性動(dòng)脈舒縮活動(dòng)的再建也起到積極的作用。其對(duì)微循環(huán)的影響、可能的免疫上調(diào)作用及對(duì)某些如淋巴細(xì)胞基因的表達(dá)調(diào)控是目前機(jī)制研究的最新進(jìn)展14，吳芹15等人也證實(shí)，甘露醇能對(duì)抗休克時(shí)再灌注中OH生成所引起的副作用提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。14 甘露醇在降溫治療中的應(yīng)用 超高熱是一種嚴(yán)重的急癥，其起病急驟，易引起腦水腫、心力衰竭及呼吸衰竭等多器官功能障礙，除積極治療原發(fā)病外，在2h內(nèi)能否將體溫降至38.5以下是搶救成功的關(guān)鍵。肖勝捷16等人用4甘露醇以5ml/Kg體重的劑量靜滴治療高熱、超高熱患者118例結(jié)果顯示：75%的患者能在1h內(nèi)起效，最遲不超過(guò)12h，而且對(duì)常規(guī)降溫?zé)o效者仍能收到滿(mǎn)意的效果，其降溫機(jī)理可能是：1、冷甘露醇直接降低血液溫度（即體溫）；2、通過(guò)高滲性利尿排出部分熱量；3、解除腦水腫，預(yù)防或抑制了中樞性高熱的產(chǎn)生；4、清除因發(fā)熱而引起的自由基，特別是OH，有利于機(jī)體的康復(fù)，因此認(rèn)為冷甘露醇靜滴可作為超高熱的降溫首選方法。15甘露醇在癌痛止痛中的應(yīng)用 疼痛是急診患者中最常見(jiàn)的癥狀，特別是中晚期癌癥病人中疼痛是主要癥狀，雖然阿片類(lèi)藥物可以較好地解除病人痛苦，但是不管通過(guò)什么途徑給藥都能向頭部擴(kuò)散，刺激腦干細(xì)胞而抑制呼吸并出現(xiàn)惡心、嘔吐?？颠B春17等人應(yīng)用20%甘露醇250ml靜滴37d，每次輸液時(shí)間在1.52h，治療重度癌痛患者108例，有70%患者由56級(jí)緩解至12級(jí)，疼痛緩解時(shí)間多數(shù)可以直到患者死亡，而且由于靜滴速度慢，患者未出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)失衡等副反應(yīng)，其止痛機(jī)理可能是：1、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用甘露醇可使癌細(xì)胞脫水，使其代謝生長(zhǎng)緩慢，瘤體縮小，減輕對(duì)周?chē)窠?jīng)的壓迫；2、甘露醇可清除氧自由基，減少致痛物質(zhì)；3、甘露醇能抑制疼痛內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)的活性，或?qū)⑦@些物質(zhì)清除，或是改變致痛的陽(yáng)離子與某些蛋白質(zhì)帶有的陰離子的親和力，改變感受器的膜電位；4、甘露醇能抑制腫瘤損傷神經(jīng)所引起的神經(jīng)瘤狀突起異常傳導(dǎo)，從而減輕頑固性疼痛。但甘露醇的止痛機(jī)理尚不完善，有待進(jìn)一步研究。16治療頑固性心絞痛 隨著人口老齡化，心絞痛將是急診科重要的常見(jiàn)病，用20%甘露醇250ml靜滴，1015滴/分，7天為一療程治療頑固性心絞痛，效果顯著。因?yàn)樵谛募∪毖?再灌注時(shí)，注入甘露醇可減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和降低冠狀動(dòng)脈阻力，尤其對(duì)經(jīng)擴(kuò)冠解痙等常規(guī)處理無(wú)效的心絞痛患者，尤為有效18。17治療粘連性腸梗阻 方法是先行常規(guī)胃腸減壓，吸凈胃內(nèi)滯留物，以降低梗阻近端壓力，然后自胃管內(nèi)灌注20%甘露醇250ml，而后胃管閉合，觀(guān)察腸鳴音及腹痛情況，一般于灌入20分鐘后出現(xiàn)腸鳴音增強(qiáng)，病人于612小時(shí)內(nèi)多次排便，癥狀緩解，腹痛消失。24小時(shí)后拔出胃管，繼續(xù)用甘露醇125ml口服，4 小時(shí)1次，共服2次。使用中須仔細(xì)觀(guān)察病情變化，若用藥后腸鳴音高調(diào)伴劇烈持續(xù)性腹痛，位置較固定，并觸及包塊，應(yīng)盡早手術(shù)治療。18治療急性腎功能衰竭 對(duì)已發(fā)生急性腎功能衰竭患者，經(jīng)使用各種利尿劑無(wú)效后，應(yīng)立即改用速尿100200mg加于5%葡萄糖液100ml快速靜滴，同時(shí)口服20%甘露醇250500ml，12h內(nèi)服完，每日23次。重癥每日46次，必要時(shí)可插胃管灌注。其機(jī)理19是：甘露醇為高滲利尿劑，大劑量口服后，經(jīng)腸腔中形成高滲環(huán)境，造成腸粘膜毛細(xì)血管間的滲透壓差，同時(shí)急性腎功能衰竭期，毛細(xì)血管受各種血管活性物質(zhì)和毒性代謝產(chǎn)物的影響而引起通透性增加，這樣便促使組織間液和腹腔血管內(nèi)水份容易向腸內(nèi)轉(zhuǎn)移，甘露醇的導(dǎo)瀉便有效地代替了腎臟的排尿。當(dāng)然治療過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)并隨時(shí)調(diào)整體液酸堿度和電解質(zhì)的平衡。19用于急性中毒時(shí)的導(dǎo)瀉 口服甘露醇胃腸道吸收極少，在腸腔內(nèi)能迅速提高其滲透壓，產(chǎn)生明顯的導(dǎo)瀉作用。方法是：徹底洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇250500ml，觀(guān)察組多在用藥30min12h內(nèi)出現(xiàn)排便，排便次數(shù)16次，均為稀水樣便，皆無(wú)腹痛等不良反應(yīng)。因此，甘露醇可作誤服中毒，尤其是急性有機(jī)磷中毒病人導(dǎo)瀉的首選藥物20。110治療急性胰腺炎 方法：在綜合治療的基礎(chǔ)上，加服甘露醇125ml，6h1次，2天后，腹痛緩解和腹瀉嚴(yán)重則減為80ml，每8h1次，共用4天。機(jī)理：口服利膽，促進(jìn)胰液分泌。通過(guò)高滲性導(dǎo)瀉，帶走腸腔內(nèi)的胰酶，從而減輕臨床癥狀和體征21。2甘露醇的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)快速滴注可致一時(shí)性頭痛、眩暈、胸痛、視力模糊、畏寒及注射部位疼痛等，長(zhǎng)期大劑量使用可致低血鈉癥和腎小管損害，甚至可致急性腎功能衰竭、慢性心功能不全，體質(zhì)虛弱，因脫水而致尿少者要慎用。因此，綜合上述，我們均提倡半量短期使用甘露醇，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體液平衡，以減少其副作用。甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)，及其副作用。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無(wú)毒性，作用穩(wěn)定。 甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過(guò)，造成高滲透壓，阻礙腎小管對(duì)水的再吸收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對(duì)機(jī)體的血糖干擾不大對(duì)患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，降低血液粘稠度，改善循環(huán)，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床。甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過(guò)敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥： 使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴(lài)于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。 顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。 顱內(nèi)再出血加重：以往的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過(guò)程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇造成再出血的主要原因?yàn)楦事洞际寡[外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大；另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血。其脫水劑的應(yīng)用原則是： (1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀(guān)察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。 (2)有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀(guān)察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg,并可短期內(nèi)加用地塞米松1020毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。 (4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無(wú)劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見(jiàn)視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。(5)脫水劑一般應(yīng)用57天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。 應(yīng)用脫水劑的過(guò)程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過(guò)度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等總 結(jié)1：用藥時(shí)機(jī) 不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。 對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的觀(guān)點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大的患者比例較高。血腫的擴(kuò)大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。而一旦懷疑有活動(dòng)性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。因?yàn)楦事洞际寡[以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血,導(dǎo)致臨床癥狀?lèi)夯?。有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施,維持患者的生命體征,嚴(yán)密觀(guān)察病情變化,2448小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前,對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的觀(guān)點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認(rèn)為對(duì)腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī),應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個(gè)體化。 對(duì)于腦出血：這個(gè)時(shí)間窗應(yīng)是指從血管破裂出血開(kāi)始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，對(duì)腦細(xì)胞損害加重，并有可能釀成惡果。一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況。只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。2：滴速問(wèn)題 滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。3：用量問(wèn)題 甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來(lái)已久,但對(duì)其用藥劑量尚有爭(zhēng)論,目前有以下幾種觀(guān)點(diǎn): 1使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg