放大胃鏡在胃病中的應(yīng)用.doc

放大胃鏡在胃病中的應(yīng)用 作者：劉變英，陳星，雷宇峰，夏玉亭【關(guān)鍵詞】 放大胃鏡放大內(nèi)鏡由于具有變焦放大的功能，可以在消化道檢查中清晰顯示胃腸黏膜的腺管開口、微細(xì)血管等微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)合黏膜色素染色，可以比較準(zhǔn)確地反映病變組織的病理學(xué)背景，更容易地在鏡下區(qū)分不同性質(zhì)的病變，提高了早期癌的鏡下檢出率。使得鏡下診斷出現(xiàn)了新的標(biāo)準(zhǔn)，使內(nèi)鏡診斷提高到了一個新的水平，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的又一次革命性進(jìn)步。早在20世紀(jì)60年代，病理學(xué)家就發(fā)現(xiàn)，正常胃黏膜的微細(xì)形態(tài)在潰瘍形成或黏膜癌變時會發(fā)生特征性變化。內(nèi)鏡學(xué)家受到啟發(fā)，期望開發(fā)出具有顯微功能的放大內(nèi)鏡。直到1967年纖維放大內(nèi)鏡問世，奧山首先應(yīng)用其對胃黏膜進(jìn)行觀察，但放大只有3倍。1973年三宅健夫首先使用真正的放大胃鏡對黏膜進(jìn)行25倍的放大觀察。但由于纖維內(nèi)鏡自身性能所限，未能在臨床廣泛應(yīng)用。隨著電子內(nèi)鏡的問世及其技術(shù)的不斷進(jìn)步，放大內(nèi)鏡的電子化、數(shù)字化、可變焦和可操作性的增強(qiáng)，使其在機(jī)械性能、放大倍數(shù)及圖像清晰度等方面均有了很大改進(jìn)，開發(fā)出了附有變焦鏡頭（zoom）的放大內(nèi)鏡，其軟性鏡身的外徑與普通電子胃鏡完全相同，同一根鏡子可以進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后可立即變焦進(jìn)行放大觀察。近年來FUJINON開發(fā)出了具有85萬和130萬像素，能放大70150倍的高清晰度放大內(nèi)鏡 ，使得消化管黏膜的表面微細(xì)結(jié)構(gòu)更為清晰，已由單純觀察胃小凹模樣特征進(jìn)入到當(dāng)今應(yīng)用高分辨率電子放大內(nèi)鏡研究黏膜表面微血管模樣和腺管開口特征的階段。正常胃黏膜表面的許多淺溝，將黏膜分成許多直徑26mm的胃小區(qū)，黏膜表面還遍布約350萬個不規(guī)則的小孔(胃小凹)，每個胃小凹底部與35條腺體相連。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成，毛細(xì)血管圍繞著腺體，血液通過毛細(xì)血管回流到集合靜脈。在炎癥、潰瘍、腫瘤等病理狀態(tài)下，這些微細(xì)結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)不同的變化，放大胃鏡的出現(xiàn)和完善使我們能夠逐漸在鏡下觀察到這些微細(xì)結(jié)構(gòu)。早期的放大胃鏡因不具備滿意的機(jī)械功能，操作性能差，不容易使觀察的部位聚焦獲得清晰圖像，而且鏡身粗大，患者的痛苦較大。在聚焦觀察時容易受到胃壁蠕動、心臟及大動脈搏動、呼吸運(yùn)動的干擾而難以獲得清晰圖像，而且只能單純觀察胃小凹模樣特征。隨著電子內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，放大內(nèi)鏡在機(jī)械性能、放大倍數(shù)及圖像清晰度等均有了很大改進(jìn)，現(xiàn)在已發(fā)展到應(yīng)用高分辨率電子放大內(nèi)鏡研究胃黏膜表面腺管開口和微血管模樣特征的階段，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)正常毛細(xì)血管網(wǎng)呈蜂窩狀外觀，集合靜脈呈海星狀外觀。目前國內(nèi)外對胃部病變的研究主要集中在胃炎、胃潰瘍和早期胃癌等領(lǐng)域。1 胃糜爛應(yīng)用放大變焦胃鏡發(fā)現(xiàn)淺表性胃炎伴糜爛改變的較普通內(nèi)鏡明顯增多。我院自2002年8月2003年3月應(yīng)用FUJINON不同鏡型診斷慢性胃炎伴糜爛情況如下：EG-485ZH占47.1%(32/68)；EG-450HR占213%(26/122)；EG-410HR占17.5%(336/1918)；EG-250HR占13.6%(122/894)。高清晰度放大內(nèi)鏡診斷率明顯高于普通胃鏡（P0.01）1。應(yīng)用放大胃鏡后發(fā)現(xiàn)淺表性胃炎除片狀充血，血管和腺管開口改變外，還能看到多處點狀、片狀甚至串珠狀糜爛灶，糜爛可為0.21.0cm以上，表現(xiàn)為多形態(tài)、大小深淺不一，糜爛處多以胃小區(qū)中央為中心向外擴(kuò)散，形成片狀、周圍可有充血的紅暈，并微隆，中央附白苔或血痂，糜爛較深時中央在糜爛周圍可有小乳頭像（papilla），取檢在糜爛中央處陽性率較高。鑒別糜爛的良惡性也是非常重要的：(1)良性糜爛在活動期時有白苔或出血，呈缽狀的組織缺損，位于炎癥糜爛面的最深處（即炎癥反應(yīng)中心）。而惡性糜爛罕有這樣的炎癥反應(yīng)中心。惡性糜爛與正常黏膜間存在著水平段差，用放大內(nèi)鏡可見c型表現(xiàn)的乳頭結(jié)構(gòu)也與周圍黏膜不同。良性糜爛兩者形態(tài)相似，故兩者形態(tài)明顯不相似時提示為惡性病變。(2)糜爛面有黏膜隆起，也是惡性糜爛的一個內(nèi)鏡下特點，這是癌組織缺損最初由再生的非癌性黏膜替代所致，明顯發(fā)紅的部位為胃再生性黏膜組織，周圍多不高于正常黏膜，隨著時間的推移，這種再生性黏膜組織可被癌組織逐漸取代成為紅色較淡的黏膜隆起。糜爛面的隆起包括上皮性黏膜隆起及肉芽組織的增生，是黏膜隆起還是肉芽組織可根據(jù)其表面有無黏膜組織的小乳頭進(jìn)行區(qū)分。變焦放大胃鏡可清晰地觀察到小乳頭像和黏膜隆起，是鑒別良性糜爛與惡性糜爛的重要手段。2 幽門螺桿菌（H.pylori）相關(guān)性胃炎H.pylori黏附于胃黏膜。上皮表面、黏液層及胃小凹之間，細(xì)菌產(chǎn)生的多種有害因子導(dǎo)致黏膜的炎癥和免疫反應(yīng)，組織病理學(xué)上發(fā)生炎細(xì)胞浸潤和黏膜上皮的破壞，長期作用可出現(xiàn)固有腺的破壞、萎縮甚至消失。應(yīng)用放大胃鏡觀察相應(yīng)的胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，可用于判斷有無H.pylori感染。Kato等2將集合靜脈分為3種類型：(1)規(guī)則型：小靜脈直徑0.40.5mm，集合靜脈呈規(guī)則的海星狀外觀；(2)不規(guī)則型：可見到集合靜脈存在，但呈不規(guī)則狀外觀，形態(tài)和分布不符合規(guī)則型；(3)消失型：觀察不到集合靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，在放大胃鏡下，H.pylori感染患者的集合靜脈呈規(guī)則型者為0，不規(guī)則型為69.4，消失型為83.3。H.pylori的感染率規(guī)則型比不規(guī)則型和消失型顯著減低，即規(guī)則型代表沒有H.pylori感染的正常胃黏膜，不規(guī)則型和消失型則代表H.pylori感染的胃黏膜。并認(rèn)為胃體下部大彎側(cè)是觀察集合靜脈的最佳部位。該結(jié)果對日本胃病的診斷有實際指導(dǎo)意義，但不能確定對西方國家是否有用，同樣對我國是否適用也有待進(jìn)一步研究。Yagi等3，4則用集合靜脈的形態(tài)來判斷有無H.pylori感染，有93.8的敏感性和96.2的特異性。并將胃黏膜微細(xì)形態(tài)分為：(1)Z-0型：可見到集合靜脈和真毛細(xì)血管，胃小凹呈針孔樣外觀，為沒有H.pylori感染的正常胃黏膜；(2)Z-1型：只有真毛細(xì)血管而無集合靜脈；(3)Z-2型：有白色的胃小凹和小溝，沒有集合靜脈和真毛細(xì)血管；(4)Z-3型，小凹開口廣泛增大，周圍發(fā)紅。Z-1型、Z-2型及Z-3型均有H.pylori感染的存在。國內(nèi)于永征5教授（北京友誼醫(yī)院）提出放大胃鏡判斷H.pylori感染的依據(jù)為黏膜微細(xì)紅點，集合靜脈模糊，不整、消失，胃小凹腺管開口擴(kuò)張，小溝明顯，表面發(fā)紅，黏膜表面有胃小凹不清，呈無結(jié)構(gòu)區(qū)，H.pylori清除后，胃小凹的變化較前明顯。張齊聯(lián)6教授（北京第一醫(yī)院）用放大胃鏡觀察胃底黏膜，將其分為Z0、Z1、Z2、Z3。金宣真7、陳星等8，9將放大胃鏡下觀察到的不同病變胃小凹和腺管開口表現(xiàn)總結(jié)為新胃炎分型法，分為F1、F2、F3、F4。很好的反映了胃黏膜萎縮,腸化生和H.pylori的關(guān)系。放大內(nèi)鏡還可用于觀察H.pylori根除治療的效果。并發(fā)現(xiàn)成功根除H.pylori后放大內(nèi)鏡可觀察到下列3種變化：(1)胃小凹之間的紅斑和(或)腫脹消失；(2)白的小凹變成針孔狀；(3)集合靜脈重新出現(xiàn)。3 萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎(CAG)是公認(rèn)的胃癌前疾病之一,及時診斷、積極治療和定期隨訪本病對胃癌的防治具有重要意義。國內(nèi)目前對CAG的診斷,主要采用胃鏡與病理診斷相結(jié)合的方法。普通胃鏡由于受圖像清晰度和放大倍數(shù)的限制,常難以發(fā)現(xiàn)萎縮病變較輕的病例,加上萎縮性病變多呈散在性灶狀分布,局部取材活檢也難以反映全貌。此外，普通胃鏡操作者視覺的限制，胃腔充氣量的多少，不同操作者主觀判斷的差異，病理取材部位、數(shù)量、深度的不同，均造成內(nèi)鏡與病理的一致性較差（50%70%10），即使結(jié)合黏膜染色方法，診斷符合率也僅達(dá)85.45%11，可謂良莠不齊。此外,受組織切片方向的影響,不少標(biāo)本顯微鏡下不能看到黏膜肌層,以致診斷的準(zhǔn)確性不高。作為消化內(nèi)鏡新分支的放大胃鏡，由于放大倍數(shù)的增加、清晰度的提高和可操作性的增強(qiáng)，可以清楚地顯示胃黏膜小凹形態(tài)、分布、集合靜脈及毛細(xì)血管等微細(xì)結(jié)構(gòu)變化。通過觀察胃黏膜小凹形態(tài)和分布的改變不僅可用于萎縮性胃炎的實時診斷,而且可用于其分級診斷 。國內(nèi)也有報道12，放大胃鏡下胃小凹稀疏、消失和結(jié)構(gòu)紊亂可能是萎縮性胃炎的特征性改變。國內(nèi)范玉林等13報道，放大胃鏡和普通胃鏡對CAG診斷的敏感度分別為89.3%和42.9%(P<0.05)，特異度分別為89.1%和82.8%(P>0.05),準(zhǔn)確度分別為89.2%和64.2%(P<0.05)。證明放大內(nèi)鏡診斷CAG在敏感性和準(zhǔn)確性方面較普通內(nèi)鏡有明顯的優(yōu)勢。筆者通過對30例萎縮性胃炎的放大觀察，發(fā)現(xiàn)所有的萎縮性胃炎均有萎縮黏膜與非萎縮黏膜交界區(qū)，這種交界分界線我們稱它為萎縮線，在萎縮線的兩側(cè)分別進(jìn)行放大75150倍觀察，萎縮側(cè)的胃小區(qū)呈不同程度地不規(guī)則縮小，小區(qū)間隙增寬，血管消失，黏膜變薄，形成白相即我們對萎縮性胃炎描述的紅白相間，以白為主。當(dāng)胃小區(qū)、胃小凹萎縮和增生共存時，則看到黏膜結(jié)節(jié)樣改變，萎縮性胃炎的結(jié)節(jié)多呈不規(guī)則形，大小形態(tài)不一，腺管開口以F3為主，此特點可與結(jié)節(jié)性胃炎鑒別，后者結(jié)節(jié)呈均勻一致的增生性改變，腺管開口以F2為主，隨著消除H.pylori而好轉(zhuǎn)。由于CAG是癌前病變，現(xiàn)階段通常采用長期隨訪和內(nèi)鏡活檢隨訪的方法。這不但給患者造成痛苦,也對胃黏膜造成一定創(chuàng)傷，很多患者難以接受。隨著對放大胃鏡研究的深入,國外有學(xué)者提出光學(xué)活檢(optical biopsy)的概念,即直接在內(nèi)鏡下作出實時診斷而不依賴活檢病理結(jié)果14，15。在這方面，Koto等16通過放大腸鏡觀察黏膜pit pattern來區(qū)分大腸息肉的組織病理學(xué)類型，對腺瘤性息肉診斷的準(zhǔn)確率為94%（3006/3186），浸潤性癌的準(zhǔn)確率為85%（81/95）。就是運(yùn)用放大內(nèi)鏡的很好范例。放大內(nèi)鏡對萎縮性胃炎的診斷與組織病理診斷具有很高的一致性,這為內(nèi)鏡下非活檢依賴性診斷提供了可能。由于放大胃鏡對整個胃黏膜有無萎縮可作出全面、準(zhǔn)確的觀察和辨別,對判斷病變演變與轉(zhuǎn)歸及考察藥物的療效均很有幫助。明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡加活檢法診斷,但國內(nèi)尚處于起步階段，推廣應(yīng)用需進(jìn)一步的多中心、大樣本協(xié)作研究。 4 消化性潰瘍Takemoto17等用放大胃鏡觀察胃和十二指腸潰瘍的愈合過程。將瘢痕的外觀分為3種類型：(1)Sa型：中央有凹陷而無再生黏膜；(2)Sb型：中央出現(xiàn)再生符黏膜：(3)Sc型：瘢痕與周圍黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)相似。對58例胃潰瘍患者的黏膜再生形態(tài)和組織病理學(xué)關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)足夠的再生黏膜在Sa型患者占267，Sb型占792，Sc型占100。隨后又研究了80例胃潰瘍和56例十二指腸球部潰瘍的內(nèi)鏡下瘢痕外觀和復(fù)發(fā)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，完成潰瘍瘢痕從Sa型到Sb型再到Sc型全過程的病例很少復(fù)發(fā)，相反，Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復(fù)發(fā)率，其中胃潰瘍復(fù)發(fā)率為888，十二指腸球部潰瘍?yōu)?8.0。由此提出，可用放大內(nèi)鏡觀察潰瘍的愈合情況來判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療，如Sa型瘢痕，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，應(yīng)延長維持治療的時間。Hoshihara等18也認(rèn)為放大胃鏡可用于評價胃潰瘍的治療效果。將再生黏膜的放大胃鏡下形態(tài)分為下列類型：膜狀、紡錘伏、木柵狀、鵝卵石狀和幾乎正常型。發(fā)現(xiàn)在潰瘍的愈合過程中，最初在潰瘍邊緣出現(xiàn)膜狀再生黏膜，繼之再生黏膜形成紡錘狀和木柵狀外觀，并逐漸演變成鵝卵石狀，最后修復(fù)成幾乎正常黏膜的外觀。比較觀察發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑比法莫替丁對潰瘍的修復(fù)和再生黏膜的形成起到更快的作用。國內(nèi)目前還沒有這方面的報道。5 早期胃癌Yao等19認(rèn)為內(nèi)鏡下的早期胃癌顏色變化與血管密度和結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，強(qiáng)調(diào)放大胃鏡觀察微血管對早期胃癌診斷的重要性，并認(rèn)為放大胃鏡下的微血管變化可能有助于判斷胃黏膜內(nèi)癌的分化程度。在分化型，癌變區(qū)界限清楚，癌變區(qū)上皮下毛細(xì)血管和集合靜脈消失，并出現(xiàn)大小、外形和分布不規(guī)則的腫瘤微血管。在未分化型，癌細(xì)胞向黏膜深層侵襲而不破壞表層上皮，因此可觀察到上皮下的毛細(xì)血管。Otsuka等20研究認(rèn)為小的小凹、不同大小的小凹、不規(guī)則分枝狀小凹和不規(guī)則微血管是早期胃癌表面的特征性變化。小的小凹在分化型比在未分化型更為常見。Tajiri等21應(yīng)用放大胃鏡觀察早期胃癌，在隆起型觀察到粗糙的和不規(guī)則的黏膜形態(tài)，在凹陷型可觀察到黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞或消失，及出現(xiàn)異常的毛細(xì)血管。發(fā)現(xiàn)放大胃鏡較普通胃鏡對小胃癌具有更高的檢出率，放大胃鏡作為診斷方法有96.0敏感性和95.5特異性。它所觀察到的精細(xì)黏膜結(jié)構(gòu)和微血管特征與組織病理學(xué)診斷有很高的相關(guān)性，在胃鏡檢查送病理前行放大胃鏡觀察有很高的臨床應(yīng)用價值。國內(nèi)報道應(yīng)用放大內(nèi)鏡及黏膜染色技術(shù)后，早癌檢出率較以往增高22，23。綜上所述，放大胃鏡通過觀察胃黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)改變，在上消化道疾病的診斷方面有其獨特的優(yōu)勢。隨著研究的不斷進(jìn)展和深入，放大胃鏡將在指導(dǎo)活檢，避免不必要的活檢創(chuàng)傷，甚至直接診斷以往普通內(nèi)鏡不能診斷、須依賴病理檢查的某些病變等方面，發(fā)揮出重要作用。但是，目前我國對黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識還處于初級階段，還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟悉和掌握放大胃鏡仍為我國內(nèi)鏡醫(yī)師的必修課，所以應(yīng)用放大觀察來進(jìn)行單純鏡下診斷還有一定距離。雖然國內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行了一些有關(guān)研究，但尚處于起步階段，病例數(shù)較少，推廣應(yīng)用還需進(jìn)一步的多中心、大樣本協(xié)作研究。放大胃鏡的出現(xiàn)使發(fā)現(xiàn)病灶并且無須活檢即可判斷病變性質(zhì)、進(jìn)行正確治療成為可能和內(nèi)鏡醫(yī)師的追求，但是我們?nèi)砸宄卣J(rèn)識到病理診斷在疾病定性中的不可替代性，決不能有鏡下診斷可以代替病理診斷的錯誤認(rèn)識?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 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