心臟除顫復(fù)律起搏ppt課件

心臟除顫、復(fù)律、起搏,1,SuddenCardiacArrest(SCA),Approximately400,000SCA/YRinUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina#1causeofadultdeathintheUS,2,心臟驟停復(fù)蘇成功的最重要因素,早期/有效的CPR早期除顫（一個(gè)都不能少）,3,心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個(gè)環(huán)節(jié)：,（1）早期啟動(dòng)EMS系統(tǒng)（2）早期CPR（3）早期電除顫（4）早期高級(jí)生命支持,4,救？怎么救？“沒(méi)救！”,大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇,5,第十六章心臟除顫、復(fù)律與起搏,心臟的有效功能有賴(lài)于心肌纖維有規(guī)律、協(xié)同一致的收縮和舒張以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的傳導(dǎo)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，心排血量下降，將影響重要臟器的血供，甚至危及生命。對(duì)于那些用藥物治療難以糾正的心律失常，心臟除顫、復(fù)律與起搏是一種應(yīng)急和有效的治療措施。,6,第一節(jié)心臟除顫,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室纖顫、心室停搏和電機(jī)械分離室顫是最常見(jiàn)的心律失常，約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90為室顫電除顫是最有效的方法早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵，每延遲1min其死亡率將增加710%,7,心室纖顫,心室纖顫(ventricularfibrillation，VF)由于異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等因素，造成心肌纖維去極化不協(xié)調(diào)，心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的有力收縮，呈現(xiàn)不規(guī)則快速蠕動(dòng)、但無(wú)排血功能的狀態(tài)稱(chēng)為-室顫,8,心室纖顫,細(xì)纖顫：凡心肌張力弱、蠕動(dòng)幅度小，心電圖呈不規(guī)則的鋸齒狀小波者粗纖顫：心肌張力強(qiáng)、幅度大，心電圖顫波幅高大者心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)力求將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，使電除顫易于生效。（如果室顫為細(xì)顫，應(yīng)立即靜注腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸?，然后電擊?9,一、心臟除顫的原理及除顫器,原理：選用一適當(dāng)強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部心肌在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異常興奮灶，消除異位心律竇房結(jié)能恢復(fù)其心臟自律性最高的起搏點(diǎn)的作用重新下傳沖動(dòng)，即可恢復(fù)竇性心律,10,同步與非同步電除顫,同步電除顫：識(shí)別R波并由R波觸發(fā)放電的同步觸發(fā)功能。（放電脈沖應(yīng)落在心電圖R波的下降支上，因?yàn)镽波下降支至T波開(kāi)始為絕對(duì)不應(yīng)期；如落在T波頂峰前2030ms以?xún)?nèi)的相對(duì)不應(yīng)期，即心室的易損期，則電擊后可能引發(fā)室顫）非同步電除顫：除顫儀的電脈沖釋放與患者心電R波無(wú)關(guān)。適用于心室顫動(dòng)，也包括心室撲動(dòng)或無(wú)脈性室速,11,心臟除顫-除顫器,早期的除顫器都是交流電除顫器，心臟損傷大。對(duì)于正常心肌，交流電電壓在65伏特以上即有危險(xiǎn)，50-60赫茲的交流電，極易落于心動(dòng)周期中相對(duì)不應(yīng)期的積激期，誘發(fā)心室纖顫直流電除顫器：由心電圖示波儀、記錄儀、胸內(nèi)外除顫器以及同步觸發(fā)、電極和電源等部件組成電能強(qiáng)、放電時(shí)間短，所耗總電能小肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱量少攜帶方便,12,分類(lèi),根據(jù)電流脈沖通過(guò)心臟的方向：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀,13,單相除顫電流方向圖,14,單相波除顫儀,缺點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌功能可能造成一定程度的損傷對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒(méi)有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳,15,雙相除顫電流方向圖,16,雙相波除顫儀,優(yōu)點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功能的損傷輕微,17,18,19,20,電復(fù)律/除顫的操作程序,經(jīng)典的123步驟1選擇能量2充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。3放電（SHOCK）30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量,21,自動(dòng)體外除顫儀（AutoExternalDefibrillators,AED）,先進(jìn)可靠的電腦化儀器，使用聲音和視頻來(lái)指引普通施救者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)室顫和無(wú)脈搏型快速心律失?；颊哌M(jìn)行除顫優(yōu)點(diǎn)：全自動(dòng)，無(wú)需調(diào)整能量，方便使用缺點(diǎn)：不能調(diào)整能量（小兒使用的問(wèn)題）,22,ChicagosOHareAirport,IfyougotoChicagostayintheairport,23,cardiopulmonaryresuscitation(CPR)胸外心臟按壓,CPR開(kāi)胸心臟按壓,24,兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁,25,頻率：至少100bpm(120bpm)深度：成人：至少5cm，或至少胸廓前后徑的1/3，嬰兒：至少4cm，兒童：至少5cm（10cm；病人四周不應(yīng)與人或金屬物體接觸（患者去除假牙；導(dǎo)電物質(zhì)不得連接）4、暫停胸外心臟按壓，在人工呼氣末按下放電鈕除顫，觀察ECG，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)5、1分鐘后若室顫持續(xù)存在，可將電能增至5J/kg，再次除顫和用藥一般首次除顫電能成人為200J，第二次300J，第三次加至360J；小兒為l2J/kg逐漸增加能量目的是既增加成功的可能性，又盡量降低電擊損傷,34,心臟除顫的注意事項(xiàng),6、遇有除顫不成功者，不應(yīng)盲目反復(fù)電擊，需考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因及影響除顫效果的因素：(1)室顫時(shí)間長(zhǎng)短(2)心肌缺血缺氧的程度(3)內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥(4)心臟大小和體重，可能與電擊能量有關(guān)(5)電極局部的阻抗積極有效的心臟按壓、腎上腺素的應(yīng)用、糾正酸中毒等措施有助于提高電除顫的成功率。,35,2010心肺復(fù)蘇程序的重大改變ABCCAB,2010新2005舊,WHY?,36,胸外按壓最簡(jiǎn)單,開(kāi)放氣道和人工呼吸需要程序復(fù)雜，實(shí)施起來(lái)準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，耽誤搶救最佳時(shí)機(jī)。（脫衣服，仰頭）胸外按壓容易實(shí)施便于搶救人員通過(guò)電話(huà)進(jìn)行指導(dǎo)CAB順序能使CPR更早的開(kāi)始,37,胸外按壓最有效,單純胸外按壓與傳統(tǒng)CPR的存活率相近，或略有增加（基于很多人不會(huì)人工呼吸）在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開(kāi)始胸外按壓，可以提早促進(jìn)血液循環(huán)到患者的大腦和心臟氣道通暢，胸廓的回彈可以帶來(lái)輕微的呼吸,38,胸外按壓最易接受,你愿意給他做“嘴對(duì)嘴呼吸”嗎？,CAB會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即實(shí)施CPR！,39,新指南更強(qiáng)調(diào)胸外按壓，弱化人工呼吸,對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都要強(qiáng)調(diào)胸外按壓未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓的（僅按壓)心肺復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員仍建議同時(shí)給予按壓和通氣長(zhǎng)時(shí)間的心跳驟停，呼吸仍然很重要（能呼吸盡量還是要呼吸）,40,CPR（30:2）,準(zhǔn)備AED或除顫儀,電擊,5個(gè)CPR循環(huán)（30:2）,判斷心律,電擊,5個(gè)CPR循環(huán)（30:2）,判斷心律,電擊,電擊前的CPR可以給室顫心臟供應(yīng)部分能量停止按壓和執(zhí)行電擊之間的時(shí)間間隔與除顫成功率息息相關(guān)按壓者手一離開(kāi)胸壁，立即電擊，以縮短間隔電擊后不要去檢查心律，而應(yīng)該立刻CPR,除顫和CPR流程,5個(gè)CPR循環(huán)（30:2）,判斷心律,41,除顫的相關(guān)問(wèn)題,42,能量和波形,單相波除顫器：一個(gè)方向的電流（老，較少使用），初次電流建議360J，第二次及后續(xù)也是360J雙相波除顫器：兩個(gè)方向的電流，相同劑量終止室顫的成功率較高，更加安全，但對(duì)存活率沒(méi)有影響（有雙相用雙相，沒(méi)有雙相用單相沒(méi)問(wèn)題）首次合適的劑量還未確定，后續(xù)劑量不得低于首次劑量首選AED制造商推薦的劑量（120-200J），若不知道劑量，可以使用最大劑量除顫兒科除顫無(wú)證據(jù)，暫時(shí)定為：首劑量：2-4J/Kg（2J/kg，頑固室顫4J/kg），第二次至少4J/kg，或更大，最大10J/kg,43,心室停搏是否需要除顫,心室停博的患者電擊除顫沒(méi)有益處有時(shí)心室停搏會(huì)和心室細(xì)顫相混淆，增加判斷難度不好判斷，CPR,44,心前區(qū)拳擊復(fù)律的有效性,沒(méi)有明確的證據(jù)反對(duì)或推薦部分證據(jù)支持心前區(qū)拳擊對(duì)快速心律失常的復(fù)律效果部分證據(jù)認(rèn)為無(wú)效，還會(huì)帶來(lái)胸骨骨折等副作用對(duì)有監(jiān)護(hù)的不穩(wěn)定性室性心律失常，如果除顫器沒(méi)準(zhǔn)備好，可以使用心前區(qū)拳擊復(fù)律，但不應(yīng)延誤CPR和電擊復(fù)律。,45,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,院外心臟驟停：胸外按壓開(kāi)始CPR，并盡快使用AED院內(nèi)心臟驟停：立即心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行CPR，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)結(jié)果除顫有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行CPRAED到位，立即使用一次電擊后立即開(kāi)始CPR，從胸外按壓開(kāi)始，5個(gè)周期后開(kāi)始評(píng)估心律，決定是否再次電擊，不應(yīng)反復(fù)電擊，造成CPR中斷,46,電擊一次還是電擊三次好,2005心肺復(fù)蘇指南提出電擊一次無(wú)效，給予再次電擊，連續(xù)三次一次電擊未終止室顫，后續(xù)電擊效果有限同繼續(xù)電擊相比，CPR更重要單次電擊+立即的CPR更有效,47,三、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD),植入性自動(dòng)復(fù)律除顫器(AICD)是防治心源性猝死的一項(xiàng)新手段AICD由脈沖發(fā)生器和電極系統(tǒng)兩部分組成經(jīng)左鎖骨下靜脈或頭靜脈將電極插入右心，或開(kāi)胸暴露心臟將電極固定在心外膜或心肌上，遠(yuǎn)端與埋在左胸壁皮下的脈沖發(fā)生器相連,體內(nèi)埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器,48,49,自動(dòng)復(fù)律除顫器,猝死：惡性室性心律失常；AICD的自動(dòng)識(shí)別處理功能能自動(dòng)感知和分析心電變化，一旦室速或室顫發(fā)生并達(dá)到預(yù)定的放電標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，立即觸發(fā)電容充電，510秒內(nèi)除顫。若電擊無(wú)效，可再次充電放電目前AICD：具有除顫、復(fù)律和起搏AICD：有效地防止心源性猝死,50,第二節(jié)心臟電復(fù)律(cardioversion),心臟電復(fù)律：用電擊心臟的方法使心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。具有同步放電功能的除顫器即為電復(fù)律器復(fù)律和除顫的區(qū)別在于：治療的適應(yīng)證不同。復(fù)律主要用于治療快速性心律失常。如房顫、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速，而除顫僅用于心室纖顫和撲動(dòng)的治療放電方式不同。復(fù)律通過(guò)病人心電圖上R波來(lái)同步觸發(fā)放電，僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式所需電擊能量不同。復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小,51,原理區(qū)別,電復(fù)律：心臟電復(fù)律是以患者自身的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過(guò)心臟，使某些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。電除顫：利用除顫器釋放的直流電流使患者全部心肌在瞬問(wèn)同時(shí)除極，消除心肌的異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個(gè)心肌處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)自律性最高的竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動(dòng)重新控制心臟整體搏動(dòng)，從而達(dá)到治療室顫的目的。,52,一、適應(yīng)證,1、心房纖顫：成功率7096%房顫持續(xù)時(shí)間1年，既往竇性心率60次/分對(duì)藥物治療無(wú)效或不佳的心室率快的房顫經(jīng)洋地黃化治療仍存在嚴(yán)重充血性心衰或心絞痛的房顫甲亢房顫，而且甲亢控制后房顫仍不消失風(fēng)濕性心臟病心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)后36個(gè)月房顫不消失；先心修補(bǔ)術(shù)后23個(gè)月房顫不消失心臟瓣膜置換術(shù)中和術(shù)后的房顫預(yù)激綜合癥伴房顫,53,一、適應(yīng)證,2、房撲房撲是藥物治療最困難的快速心律失常，提倡首選電復(fù)律,54,3、室性心動(dòng)過(guò)速：藥物治療無(wú)效或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,55,一、適應(yīng)證,4、室上性心動(dòng)過(guò)速：首選非電復(fù)率方法(改良valsalva動(dòng)作或者維拉帕米、胺碘酮、腺苷等藥物)，僅極少數(shù)出現(xiàn)心衰或休克者需電復(fù)律,56,二、禁忌證（相對(duì)）,1、慢性房顫1年，尤其是二尖瓣功能不全的風(fēng)濕性心臟病人2、室率60次/分鐘的疑有病竇綜合癥的房顫或房撲，或伴有高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房顫3、心功能極差，心胸比55；年齡大和病史長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)少4、房顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒引起的房顫。5、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人6、感染和風(fēng)濕活動(dòng)沒(méi)有控制者不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物：胺碘酮、普羅帕酮等,57,三、使用方法及注意事項(xiàng),1、復(fù)律前藥物準(zhǔn)備一般應(yīng)先用洋地黃控制心室率，改善心臟功能；復(fù)律前l(fā)2天停用洋地黃抗心律失常藥物，首選胺碘酮（0.2g/d）；口服奎尼丁0.2mg，q6h復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)用胺碘酮或奎尼丁維持治療，防止復(fù)發(fā)抗凝治療，華法令：復(fù)律前3周，復(fù)律后34周,58,三、使用方法及注意事項(xiàng),2、復(fù)律前禁食6小時(shí)以上(緊急復(fù)律除外)3、準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備及藥品，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)、ECG、血壓、SpO24、選用短效靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥：原則是鎮(zhèn)靜、遺忘、消除電擊恐懼，輔以鎮(zhèn)痛。如咪達(dá)唑侖0.050.1mg/kg，依托咪酯0.20.25mg/kg或異丙酚11.5mg/kg、芬太尼12ug/Kg靜脈推注,59,使用方法及注意事項(xiàng),5、選擇同步放電方式：房撲50100J、房顫100150J、室上性心動(dòng)過(guò)速100150J，室性心動(dòng)過(guò)速100200J重復(fù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)間隔3分鐘以上，34次后不應(yīng)再繼續(xù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效快而好，但需依靠藥物來(lái)維持房顫的復(fù)發(fā)率高對(duì)電復(fù)律后不易維持竇性心律者，應(yīng)盡量不再作電復(fù)律治療,60,四、并發(fā)癥,出現(xiàn)心律失常（一過(guò)性）心肌損傷-酶的升高（高能量反復(fù)電擊）低血壓（電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān)）皮膚灼傷心房?jī)?nèi)血栓脫落而引起栓塞（肺、體循環(huán)）急性肺水腫或心臟擴(kuò)大（偶見(jiàn)），左心功能不全應(yīng)及時(shí)處理,61,第三節(jié)心臟起搏,人工心臟起搏(artificialcardiacpacing)是用人工脈沖電流刺激心臟以啟動(dòng)心搏，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)糾正心率和心律的異常主要用于治療緩慢性心律失常；也用于抑制快速性心律失常,62,一、起搏器(pacemaker)的構(gòu)造,起搏器由脈沖發(fā)生器、電源、電極及導(dǎo)線(xiàn)組成電源供應(yīng)電能，脈沖發(fā)生器的起搏脈沖，經(jīng)導(dǎo)線(xiàn)傳到電極，電極與心肌接觸而使起搏脈沖刺激心肌，從而引起心臟興奮和收縮,63,(一)起搏器命名代碼,北美起搏與電生理協(xié)會(huì)(NASPE)和美國(guó)起搏與電生理組(BPEG)所提出的起搏器NBG五位編碼(表17-1)已為國(guó)際公認(rèn)根據(jù)編碼可知起搏器的性能VVI表示心室起搏-心室感知-R波抑制型起搏器VAT表示心室起搏-心房感知-P波觸發(fā)型起搏器DDD表示心房心室雙腔起搏-雙腔感知-P波觸發(fā)和R波抑制型起搏器,64,表17-1NBG起搏器編(1987年),位置功能起搏心臟感知心腔反應(yīng)方式程控功能抗心動(dòng)過(guò)速功能O：無(wú)O：無(wú)O：無(wú)O：無(wú)O：無(wú)A：心房A：心房T：觸發(fā)P：簡(jiǎn)單程控P：抗心動(dòng)過(guò)速V：心室V：心室I：抑制M：多程控S：電復(fù)律D：雙腔D：雙腔D：T+IC：遙測(cè)D：P+SR：頻率應(yīng)答,65,心臟起搏方式,VVI-單腔心室起搏,66,心臟起搏方式,AAI-單腔心房起搏,67,心臟起搏方式,VVIR-頻率適應(yīng)型單腔心室起搏,68,(二)起搏器性能分類(lèi),1、非同步起搏器-即固定頻率型：易導(dǎo)致心律失常2、同步起搏器-即按需型。受患者自身心律的調(diào)整：P波同步(心房同步)型：包括P波觸發(fā)型和P波抑制型。心房的起搏電極，感知竇性或房性P波后，觸發(fā)在心室內(nèi)的電極起搏心室，即為P波觸發(fā)型起搏器。如果感知P波后抑制發(fā)生器發(fā)放刺激心房的脈沖，為P波抑制型,69,(二)起搏器性能分類(lèi),R波同步(心室同步)型：R波觸發(fā)型和R波抑制型觸發(fā)型在感知R波后，觸發(fā)脈沖發(fā)生器發(fā)放脈沖，使脈沖落在R波降支(心室的絕對(duì)不應(yīng)期)，成為一個(gè)無(wú)效脈沖，可避免競(jìng)爭(zhēng)心律抑制型是當(dāng)病人的自身心率超過(guò)起搏頻率時(shí)，其自身的R波被感知，抑制起搏器發(fā)放脈沖,70,起搏器性能分類(lèi),順序起搏器：其特點(diǎn)是心房心室順序起搏，心臟的搏動(dòng)更符合生理性。當(dāng)心臟無(wú)活動(dòng)時(shí)，房室順序起搏。如有自主心室活動(dòng)時(shí)，即被心室電極感知，抑制后一脈沖的發(fā)放程控型起搏器：起搏器的參數(shù)如起搏頻率、感知靈敏度、脈寬、不應(yīng)期、刺激強(qiáng)度等可自動(dòng)或通過(guò)程控器從體外加以改變,71,(三)電極及導(dǎo)線(xiàn)有縫在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多種電極。但最多用的還是心內(nèi)膜電極，又稱(chēng)導(dǎo)管電極脈沖發(fā)生器通過(guò)導(dǎo)線(xiàn)將電脈沖發(fā)放至心臟，心臟發(fā)生的心房或心室電興奮經(jīng)導(dǎo)線(xiàn)傳回脈沖發(fā)生器并被感知，實(shí)現(xiàn)脈沖發(fā)放與P波或R波的同步性(四)電源攜帶式起搏器可隨時(shí)更換電池埋藏式起搏器用鋰-碘電池，其壽命為812年,72,二、臨時(shí)性起搏器適應(yīng)范圍,指起搏時(shí)間在4周以?xún)?nèi)者。凡有明確或可能糾正病因的緩慢性心律失常均可臨時(shí)起搏：1、急性心肌炎引起的度、度房室傳導(dǎo)阻滯并阿斯綜合征發(fā)作，藥物治療無(wú)效者2、急性心肌梗死并高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯致心動(dòng)過(guò)緩3、藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯4、心臟手術(shù)后可能系水腫、炎癥所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯5、有高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全患者，外科手術(shù)期間保護(hù)性應(yīng)用,73,74,二永久性起搏器適應(yīng)范圍,無(wú)病因或誘因可糾正的緩慢性心律失常，起搏治療短期內(nèi)不能恢復(fù)或臨時(shí)起搏未能恢復(fù)者，應(yīng)植入永久性起搏器。1、伴有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿-斯綜合征。3、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯，癥狀明顯者。4、手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯。5、藥物治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作的快速型心律失常。三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病充血性心衰：傳導(dǎo)阻滯左右心室電激動(dòng)不同步射血分?jǐn)?shù)降低,75,三、起搏器的使用-植入方法,1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏起搏電極從頭靜脈、鎖骨下靜脈放置。永久性起搏器的安裝與AICD相同。臨時(shí)性起搏，尚可從股靜脈、頸內(nèi)靜脈插入。一般情況下應(yīng)在X線(xiàn)透視下插管，安裝完畢后應(yīng)攝片確定導(dǎo)管的位置,首選右側(cè)頭靜脈，占71%,76,77,2、靜脈外起搏法：,(1)體表胸壁起搏：操作簡(jiǎn)單快速特殊的起搏電極，將負(fù)極放在心尖部皮膚表面，正極放在左肩胛下角與脊柱之間，相當(dāng)于心臟的水平起搏刺激電流由小逐步增大，直至刺激奪獲心室后稍增大10，以達(dá)到安全而恒定的起搏缺點(diǎn)：電能大，導(dǎo)致病人不適。如局部肌肉抽動(dòng)、皮膚發(fā)紅灼痛等心肺復(fù)蘇后緩慢性心律失常、麻醉和手術(shù)時(shí)的保護(hù)性應(yīng)用,均用于臨時(shí)性起搏,78,(2)經(jīng)胸壁穿刺心內(nèi)膜起搏：簡(jiǎn)單易行，起搏可靠。將穿刺針從胸骨左緣第45肋間垂直刺入，或由劍突下向左上方穿刺：右心室。起搏電極，末端嵌入心內(nèi)膜主要用于心跳驟停及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩伴阿-斯綜合征發(fā)作者(3)食管心臟起搏：食管位于心臟的后方，緊貼于左心房和左心室。經(jīng)鼻孔將起搏電極置于食管內(nèi)適當(dāng)位置，輸出的電脈沖將刺激左心房(室)而起搏電極定位：參考插管的深淺距離，而食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形則是電極定位的關(guān)鍵指標(biāo),臨時(shí)性起搏,79,經(jīng)食管心房起搏法食管電極深達(dá)3035cm時(shí)，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波為正負(fù)雙相，QRS呈Qr型，T波倒置，提示電極位于左心房中部，位置適宜。起搏脈沖可帶動(dòng)左房并下傳心室收縮適用于無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯的竇緩或竇性停搏經(jīng)食管心室起搏法食管電極深達(dá)4050cm時(shí)，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波直立，QRS呈qR型，T波直立，提示電極已達(dá)左心室水平，可進(jìn)行心室起搏特別適用于保護(hù)性起搏超速抑制終止快速性心律失