縣醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法.doc

縣醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法 縣醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法 為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和安徽省護理文書書寫要求，進一步強化病歷質(zhì)量管理，特修訂我院病歷質(zhì)量管理辦法。 第一部分醫(yī)療病歷書寫管理 一、門診病歷管理： 1、按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求書寫門診病歷，病歷缺項，每份扣發(fā)10元。門診病歷交病人保管；留觀病人應(yīng)寫留觀病歷，每天有病情記錄，留觀期間存護辦室，觀察結(jié)束后交病人保管。未按規(guī)定每份扣發(fā)10元。 2、門診醫(yī)生應(yīng)按處方管理辦法開具合格處方，未按處方管理辦法開具不合格處方的，每張?zhí)幏娇?0元。 二、現(xiàn)病歷管理： 1、未按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及時書寫入院錄、首次病程錄、病程記錄、入院診斷及各種信息的每份扣10元；取消“簡易病歷”。 2、下病危通知的危重病人，無搶救記錄的；診斷不清或疑難病癥的無專業(yè)組或科內(nèi)討論的，須院內(nèi)會診未院內(nèi)會診的；二類以上手術(shù)無術(shù)前討論的；手術(shù)無核查記錄的；未及時書寫手術(shù)記錄的每份扣20元； 3、未按要求填寫各類知情同意書，每份扣10元；缺知情同意書的每份扣50元。 4、臨床診療管理規(guī)定： 以下各項若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣20元 （1）未及時記錄三級或上級查房的； （2）未及時書寫階段小結(jié)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄的； （3）未及時書寫輸血記錄的；請會診無會診記錄的（含院外會診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的）； （4）未按診療常規(guī)進行輔助檢查的； （5）疑似醫(yī)院感染病例無細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的； （6）未按照病歷書寫規(guī)范要求開具醫(yī)囑的； 以下各項若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣50元 （1）從病人體內(nèi)切下的固體標(biāo)本未送檢的； （2）重要器官切除、截肢、致殘手術(shù)和新開展手術(shù)無請示報告的； （3）死亡病例未按規(guī)范進行死亡病例討論的，或未按規(guī)定上報的； （4）屬于醫(yī)院內(nèi)感染的病例24小時內(nèi)未上報院感辦的； 5、醫(yī)技科室的各項檢查報告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項填寫，字跡清楚、內(nèi)容完整、簽名正規(guī)，重要的陽性結(jié)果及超過緊急值的要及時通知臨床科室。若出現(xiàn)報告單缺項，填寫或報告不及時、內(nèi)容不完整、專用術(shù)語描述不準(zhǔn)確、簽名不規(guī)范、無報告日期，每處扣10元；若出現(xiàn)報告單發(fā)錯科室或造成丟失，每次扣20元；若出現(xiàn)錯發(fā)報告，每次扣50元,引起不良后果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按相關(guān)規(guī)定處理。 三、歸檔病歷的管理： 1、歸檔病歷上交時限管理 歸檔病歷病人出院7個工作日內(nèi)必須上交。 超出時間：3天的每份扣10元；47天的每份扣20元；814天的每份扣50元；15天的每份扣100元。 2、病歷質(zhì)量管理： （1）首頁缺項、缺上級醫(yī)生簽字的每份扣10元； （2）缺入院診斷或修正診斷的；病程記錄、上級查房記錄頻次不夠、知情同意書等缺項的每份扣20元； （3）缺會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄的每份扣20元； （4）發(fā)現(xiàn)治療與診斷不符的，過度檢查過度治療的按發(fā)生費用的20%罰款； 3、出現(xiàn)下列情況之一（即出現(xiàn)丙級病歷）每份扣100元。 （1）死亡病例無死亡討論（住院大于24小時的歸檔病歷）； （2）無出院錄、入院錄、病程記錄，危重患者無搶救記錄； （3）無醫(yī)囑單； （4）一類或一類以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單； （5）一類及一類以上手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表； （6）病?；颊邿o特護記錄單； （7）病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故； （8）缺知情同意書的。 4、歸檔病歷由各科室護士長（或質(zhì)控護士）各科主任（或質(zhì)控醫(yī)生）按歸檔病歷評分標(biāo)準(zhǔn)打分，發(fā)現(xiàn)缺編碼或評分等級改變，扣質(zhì)評人員津補帖。 5、病案評審小組每月按30%隨機抽查每科的歸檔病歷，如甲級病歷90%，甲級以下的病歷每份扣50元。 6、歸檔甲級病案每份獎勵醫(yī)生5元（獎懲按評審后“報告”執(zhí)行）；歸檔病案評分結(jié)果統(tǒng)計到醫(yī)師個人。每年度對歸檔病歷質(zhì)量好的科室進行獎勵：甲級病歷合格率95%的科室每月獎勵200元。每季度執(zhí)行。 四、血透病歷管理 1、血液透析病歷應(yīng)連續(xù)、全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記錄透析病人的病情變化及護理經(jīng)過，透析病歷缺項每處扣5元，缺一次透析記錄扣50元，缺知情同意書每處扣50元，缺必要的輔助檢查每處扣50元。 2、透析患者透析終結(jié)后，病歷應(yīng)在一周內(nèi)統(tǒng)一歸檔上交病案室，少交一份扣200元，未按規(guī)定時間歸檔每份扣50元。 五、病案室的管理： （1）病案管理室的工作人員，必須遵紀(jì)守法，堅持原則，嚴(yán)格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管與保密工作，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，任何人不得擅自提供外調(diào)病案或復(fù)印病案，一經(jīng)查出加重處罰，扣發(fā)當(dāng)事人100元/次。 （2）歸檔病案管理：對偽造、私自銷毀、丟失歸檔病案者，記當(dāng)事人（包括經(jīng)管醫(yī)生、病案管理員及借閱者等）嚴(yán)重差錯一次，每份扣發(fā)500元，由此而引起的一切后果（醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故）將由其個人承擔(dān)，涉及賠償部分按相關(guān)制度執(zhí)行。 第二部分護理病歷書寫管理 一、住院病歷質(zhì)量管理 1、體溫單：缺項每處扣5元，未按要求繪制每處扣5元，涂改每處扣5元。 2、醫(yī)囑單：缺執(zhí)行者簽名每項扣5元，缺核對者簽名每項扣5元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名（或無資質(zhì)醫(yī)生）醫(yī)囑每項扣5元（搶救醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)補簽），執(zhí)行醫(yī)囑錯誤每起扣50元。 3、護理記錄：入院評估缺項每處扣5元，護理記錄未按要求書寫每處扣10元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣5元，不規(guī)范涂改每處扣5元，漏測生命體征每次扣5元，出入量統(tǒng)計錯誤或漏統(tǒng)計每處扣5元，護理記錄與其他記錄不符每處扣5元。 4、健康教育未及時宣教每份扣10元。 5、手術(shù)護理記錄：手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護理記錄單未按要求書寫每處扣10元，記錄漏項每處扣5元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣5元，手術(shù)病人缺手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護理記錄單每例扣100元。 二、門診護理文書質(zhì)量管理： 1、門診用藥治療：門診輸液病人無門診輸液執(zhí)行單每例扣50元，輸液單缺簽名每處扣5元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名的用藥醫(yī)囑每項扣5元，藥物過敏試驗缺結(jié)果記錄每項扣10元，缺執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名每項扣5元。 2、門診留觀病人：缺留觀護理記錄每例扣10元，記錄不全每項扣5元，缺病人去向記錄每例扣5元。 三、血透室護理文書質(zhì)量管理： 1、血液透析（濾過）治療記錄單：未按要求書寫每處扣10元，缺項（需護士填寫部分）每處扣5元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣5元，不規(guī)范涂改每處扣5元。 2、其他各類登記：未按要求登記填寫每處扣5元。 第三部分考評與獎懲 1、病案評審委員會成員（或病案評審組）每月定期對歸檔病歷進行評審，針對存在問題提出書面意見，各科科主任、護士長確認(rèn)，按月統(tǒng)計上報分管院長審核后，報質(zhì)管科兌現(xiàn)獎罰。 2、病歷質(zhì)控小組不定期對各科室現(xiàn)病歷及軟件資料進行質(zhì)量檢查，