嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎的診治及手術(shù)時機探討.doc

嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎的診治及手術(shù)時機探討 張芝艷翟光地 江蘇省常州市兒童醫(yī)院心臟科，江蘇常州213003 摘要目的對嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎的診治及手術(shù)時機的探討。方法回顧xx年1月xx年7月我院心臟科收治的室間隔缺損合并肺炎患兒32例，分析其臨床診治及手術(shù)資料，探討合適的手術(shù)時機。結(jié)果32例患兒中均易患肺炎，部分反復(fù)發(fā)生，其中5例室間隔缺損均在1.0cm以上，年齡在6個月以下，肺炎較重，不易控制，且心功能不全控制不理想，故予早期手術(shù)治療，3例痊愈出院，1例放棄治療，1例死亡，其余27例患兒經(jīng)積極抗感染、改善心功能不全及對癥、支持治療后，肺炎治愈，心功能不全控制，行擇期手術(shù)，全部痊愈出院。結(jié)論嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎，大部分經(jīng)內(nèi)科保守治療可痊愈而擇期手術(shù)，但部分患兒因年齡小、缺損大、肺炎重，心功能不能控制時，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，降低死亡率，改善患兒生存質(zhì)量，減輕家庭負擔。 關(guān)鍵詞室間隔缺損；肺炎；嬰幼兒；診治；心臟手術(shù) R725.6A1672-5654（xx）10（c）-0028-02 Todiscussthediagnosis,treatmentandoperationtimingofventricularseptaldefectplicatedwithpneumoniaininfants ZHANGZhiyanZHAIGuangdi DepartmentofCardiology,ChangzhouChildrensHospitalofJiangsuProvince，Jiangsu213003，China AbstractObjectiveToinvestigatethediagnosis,treatmentandoperationtimingofventricularseptaldefectplicatedwithpneumoniaininfants.MethodsToanalysetheclinicaldiagnosisandtheoperationdataof32casesofchildrenwithventricularseptaldefectplicatedwithpneumoniawhichtreatmentintheCardiologydepartmentofourhospitalbetweenJanuaryxxandJulyxx,toexploretheappropriatetimingoftheoperation.Results32patientsweresusceptibletopneumonia,repeatedlyour,including5casesofventricularseptaldefectweremorethan1.0cm,lessthan6monthsold,pneumoniaisheavy,noteasytocontrol,andtheheartfailurecontrolisnotideal,therefore,togivetheearlyoperationtreatment,3caseswerecured,1casesgaveuptreatment,1patientsdied,theother27caseswithpositiveantiinfection,improvingcardiacdysfunction,curepneumonia,thesymptomcontrolled.Throughtheelectiveoperation,27patientsrecovered.ConclusionThemostventricularseptaldefectininfantswithpneumoniacanbecuredbyconservativetreatmentandunderwentselectiveoperation.Butsomepatientsbecauseoftheyoungage,defect,pneumonia,heartfunctioncannotcontrol,operationtreatmentshouldbeperformedasearlyaspossible,toimprovethequalityoflifeofpatientsandreducethemortalityrateandthefamilyburden. KeywordsVentricularseptaldefec；Pneumonia；Infants；Diagnosisandtreatment；Heartsurgery 作者簡介張芝艷,37歲,女,漢族,常州人,主治醫(yī)師,學士學位,在職研究生在讀,研究方向：小兒心臟內(nèi)科疾病及先心術(shù)后的診治。 嬰幼兒室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，通常并不是非常嚴重的先天性心臟病，但其中有一部分室間隔缺損仍然可以影響患兒的生長發(fā)育、生活質(zhì)量，尤其合并肺炎時，甚至易導(dǎo)致患兒死亡。故收集xx年1月xx年7月我院心臟科收治的室間隔缺損合并肺炎患兒32例,分析其臨床診治及手術(shù)資料，并探討合適的手術(shù)時機，以期降低死亡率，改善患兒生存質(zhì)量。 1資料與方法 1.1一般資料 32例患兒中，男22例，女10例，年齡1個月3歲，平均（9.62.4）個月?；純旱捏w重是513kg，平均體重為(7.51.1)kg。28例生后不久體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音而確診，4例患兒在患肺炎后才發(fā)現(xiàn)先天性心臟病。32例患者均經(jīng)過心臟彩超、胸片、心電圖診斷明確，均有不同程度心臟增大，經(jīng)心臟彩超診斷肺動脈高壓者24例，肺動脈壓力3680mmHg(65.476.21）mmHg。32例患兒室間隔缺損大小均在中度以上，其中中度缺損20例，大型缺損12例。單純室間隔缺損24例，合并房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉1例，合并房間隔缺損4例，合并動脈導(dǎo)管未閉3例。32例患兒中均存在不同程度的生長發(fā)育遲緩、多汗、活動后氣促；14例存在吃奶停頓、喂養(yǎng)困難等現(xiàn)象，均提示存在心功能不全，其中5例室間隔缺損在1.0cm以上、年齡在6個月以下的患兒心功能不全經(jīng)內(nèi)科治療改善不理想；呼吸衰竭5例，但均未需呼吸機支持治療。 1.2治療方法 室間隔缺損合并肺炎患兒均給予抗感染治療，部分輕癥患兒根據(jù)血常規(guī)、CRP、病原體檢查結(jié)果及經(jīng)驗使用抗生素或抗病毒治療，未行痰培養(yǎng)檢測，大型室間隔缺損合并重癥肺炎患兒根據(jù)病原體檢查及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗感染治療，輔以解痙、止咳、化痰等治療，加強翻身拍背，并應(yīng)用唯嘉能等心肌營養(yǎng)藥營養(yǎng)心肌治療。對于肺炎偏重、缺損較大、心功能不全IIIIV級的患兒限制每日液體入量，予速尿、地高辛治療，有5例患兒予多巴胺輸液泵24h均勻滴入以增強心肌收縮力，并予靜脈丙種球蛋白400mg/kgd，連用3d，增加機體抵抗力。 1.3術(shù)前情況 30例術(shù)前48h內(nèi)體溫均正常，2例在38.0左右，3例患兒肺部濕啰音未能消失，32例白細胞總數(shù)均在15.0109/L以下,胸片仍顯示兩肺紋理增加及滲出性改變明顯。 1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)標準差表示,采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，P0.05示差異有統(tǒng)計學意義。 2結(jié)果 2.1內(nèi)科治療結(jié)果 32例室間隔缺損合并肺炎患兒經(jīng)綜合治療后，有27例肺炎治愈出院，后行擇期手術(shù)治療，占84.3%。5例患兒肺炎較重、年齡在6個月以下、心功能不全控制不理想、中重度肺動脈高壓，其中1例放棄治療出院，2例肺炎有所好轉(zhuǎn)，2例肺炎控制不理想，該4例患兒心功能不全經(jīng)強心、利尿、限制液體入量等治療后，改善均不理想，故予早期手術(shù)治療。 2.2外科治療結(jié)果 32例室間隔缺損患兒，1例放棄治療出院，其余27例行擇期手術(shù)治療，均痊愈出院，占84.3%，4例在肺炎未能痊愈的情況下早期手術(shù)，3例痊愈出院，占3.8%，1例死亡。 2.3患兒手術(shù)前后變化的比較 對患兒術(shù)前、術(shù)后心率、氧飽和度、肺動脈壓、左心射血分數(shù)進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。見表1、2。 3討論 室間隔缺損屬于左向右分流型先天性心臟病，后期發(fā)生艾森曼格綜合征時出現(xiàn)右向左分流，基于室間隔缺損的血流動力學特點及本研究32例患兒室間隔缺損大小均在中度以上，故肺部循環(huán)充血明顯，易致肺動脈高壓，肺間質(zhì)和肺泡水腫，影響肺功能，易罹患肺炎，尤其是小于6個月的嬰兒，因免疫系統(tǒng)功能及肺發(fā)育不成熟，合并重癥肺炎的機會大1,2。與普通嬰幼兒肺炎不同，室間隔缺損合并肺炎時，臨床癥狀、體征多較重，進展較快，不易控制，缺損較大時易誘發(fā)心功能不全且不易控制，出現(xiàn)肺淤血，導(dǎo)致部分患兒肺炎易反復(fù)發(fā)生且遷延不愈。肺部感染不僅加重心臟負擔，還使肺循環(huán)阻力進一步增加，右心負荷進一步加重，使室間隔缺損合并肺炎的心力衰竭難以控制而且易反復(fù)3。心力衰竭可加重肺瘀血、肺水腫、通氣/血流比值失調(diào)，肺換氣功能障礙，導(dǎo)致肺功能明顯受損，甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭，而呼吸衰竭又可導(dǎo)致心功能衰竭進一步加重，故易形成惡性循環(huán)，并可引起中樞、消化道、循環(huán)、血液等多臟器、多系統(tǒng)功能障礙，嚴重者可導(dǎo)致患兒死亡。 先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）患兒大多存在年齡小、體質(zhì)弱、生長發(fā)育落后、免疫功能低下、心功能不全、病情較重等特點，故需要盡快診治肺炎、改善心功能、降低肺動脈壓力，并提高機體抵抗力，為手術(shù)根治先天性心臟病鋪路。從本次研究的32例室間隔缺損合并肺炎的患兒內(nèi)科診治過程中可以總結(jié)出一些經(jīng)驗：在一般對癥治療方面，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，改善通氣功能，充分給氧等是治療的關(guān)鍵。要多翻身拍背，促進痰液排出，可在防止呼吸衰竭發(fā)生方面起到一定作用。在抗感染治療方面，應(yīng)根據(jù)血常規(guī)、CRP、病原體檢查結(jié)果以及痰培養(yǎng)、藥敏試驗結(jié)果來選擇抗感染治療用藥，而不是一味地使用抗生素，甚至是特殊使用級抗生素，引起不必要的耐藥菌產(chǎn)生。本研究中室間隔缺損大小均在中度以上，分流量較大，故患肺炎時強心、利尿是不可少的治療，但不一定需要同時應(yīng)用，對于心率不快、心功能III級左右的患兒，僅予利尿治療減輕心臟負荷也有利于肺炎恢復(fù)4。本研究中5例大型缺損合并重癥肺炎患兒予靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用，取得良好效果，可幫助肺炎恢復(fù)。人血丙種球蛋白，含有豐富的抗多種病毒、細菌能力的活性抗體(IgG)，能封閉抗自身抗體，調(diào)節(jié)細胞免疫活性，減輕自身組織的損傷，可提高全身及肺部免疫功能，減少肺部炎癥反應(yīng)。IVIG使用35d后可使機體血清IgG水平明顯提高，幫助患兒增加抗感染能力，故對于重癥患兒值得應(yīng)用。 對于室間隔缺損合并肺部炎癥的嬰幼兒，如果肺部炎癥危重以及心力衰竭不易控制時，常規(guī)的強心治療效果比較微小，雖然在一定程度可以上控制感染、肺部炎癥以及心力衰竭等，但是患兒的病死率仍然比較高5。部分室間隔缺損分流量較大的患兒尤其是缺損達1.0cm以上者，存在大量的左向右分流，導(dǎo)致肺循環(huán)充血、肺血管壓力增高、肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺的順應(yīng)性下降6，加重心功能不全，肺部啰音持續(xù)存在，僅靠內(nèi)科治療效果不佳，而且這類患者體重低，發(fā)育落后明顯，有可能影響其他臟器、系統(tǒng)的功能，甚至死亡，因此這類患兒應(yīng)盡早手術(shù)治療7。且由于外科手術(shù)方面及術(shù)后重癥監(jiān)護技術(shù)方面在先天性心臟病的飛快發(fā)展，使得先心病合并重癥肺炎的治療發(fā)生了實質(zhì)性的突破，病死率逐年下降8。且室間隔缺損合并重癥肺炎患兒手術(shù)年齡與體重越來越小，術(shù)后恢復(fù)正常的機率越來越高，病死率明顯下降。馬千里等9從手術(shù)結(jié)果觀察到這類患兒手術(shù)風險雖較高，但只要把握好手術(shù)時機和手術(shù)適應(yīng)證，效果還是滿意的。多數(shù)患兒心肺功能得到暫時的穩(wěn)定改善、抗感染治療也顯示出明顯效果時，也可作為手術(shù)最佳時機10。在本研究中有5例患兒肺炎較重、年齡在6個月以下、心功能不全控制不理想、中重度肺動脈高壓，其中1例放棄治療出院，4例早期進行手術(shù)治療，3例痊愈，1例死亡，死亡主要原因是年齡小，僅1月余，肺炎重，免疫功能低下，機體發(fā)育不成熟，不能耐受手術(shù)。其余27例大多數(shù)均在1歲以內(nèi)，最大年齡3歲1例，均手術(shù)效果較好，根據(jù)實驗結(jié)果顯示經(jīng)手術(shù)治療后患兒術(shù)后的心率、肺動脈壓、左心射血分數(shù)均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后12個月心臟?？崎T診隨訪體重、身高及患病情況，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后生長發(fā)育明顯加快，體質(zhì)較前增強，發(fā)生感染性疾病幾率明顯減少。術(shù)后12個月心臟?？崎T診隨訪心電圖未見明顯異常，心臟彩超均恢復(fù)良好。所以與以往肺炎治愈出院后再進行擇期手術(shù)的保守觀念不同，現(xiàn)在的治療更積極、更早，同時也證明是有效的，明顯降低死亡率，改善了患兒生存質(zhì)量，也減輕了家庭的負擔。 另外對于本次實驗中死亡的1例患兒有一點值得我們?nèi)リP(guān)注的、也是需要注意的是這些大型缺損合并重癥肺炎、心功能衰竭不能控制的患兒是否合并其他發(fā)育異常，尤其是心肌病變，需要我們仔細排除，可能會直接影響手術(shù)效果以及預(yù)后，達不到預(yù)期的效果。小兒內(nèi)科在這方面以及先天性心臟病手術(shù)方面我們的樣本還較小，經(jīng)驗不足，在今后的工作中需進一步注意積累，加強研究。 參考文獻 1王利利,路明,武怡,等.先天性心臟病合并肺炎、心力衰竭血小板參數(shù)的變化及臨床意義J.臨床薈萃,xx,27(13):1145-1146. 2盧翠俠,張念陪.經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床研究J.中國臨床研究,xx,26(12):1360-1362. 3陳火元.嬰幼兒先天性心臟病合并肺炎治療分析J.黑龍江醫(yī)學,xx,3