中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死l例體會.doc

中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死l例體會 秦飛1尹紀光2趙艷青1 1山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250014 【摘要】股骨頭壞死（ANFH）是由于多種原因引起的股骨頭的塌陷，關節(jié)功能障礙的一類疾病。骨水泥型股全髖關節(jié)置換術可以明顯減輕患肢的疼痛，利于患者術后日常生活自理能力的盡快恢復。股骨頭壞死，屬于中醫(yī)“骨蝕”的范疇，術后配伍活血消腫湯治療上述的癥狀有明顯的療效。中西醫(yī)結合對于股骨頭壞死的診治值得推廣和應用。 關鍵詞股骨頭壞死;髖臼;骨水泥；活血消腫湯 【】R6818【文獻標志碼】A【】1007-8517(xx)01-0094-02 股骨頭壞死1（avascularnecrosisoffemoralhead，ANFH)是由于股骨頭的血運中斷或者受損引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致的股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節(jié)功能障礙的一類疾病。引起股骨頭壞死的原因很多，酗酒、久服用激素、創(chuàng)傷、腫瘤轉移等，其發(fā)病的機制到目前為止尚不是很明確。股骨頭壞死，屬于中醫(yī)“骨蝕”的范疇，為癰疽內陷而侵蝕于骨之病證。靈樞刺節(jié)真邪有：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼內枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕。筆者采用中西醫(yī)結合方法治治股骨頭壞死1例，療效明顯，現(xiàn)報告如下。 1臨床資料 患者女，吳xx，年齡59歲，山東德州市人。主訴：左髖部疼痛9年，加重伴活動不利4月余。現(xiàn)病史：患者9年前因婦科腫瘤轉移灶出現(xiàn)左髖部疼痛，行放療、化療及口服藥物治療，疼痛緩解，4月前疼痛逐漸加重，活動功能受限，為求進一步治療，遂來我院就診，門診經查體閱片，以“左側股骨頭壞死”入院，擬行手術治療?，F(xiàn)在患者一般情況可，自述左髖部疼痛，納眠可，二便調。既往史：xx年因婦科腫瘤在山東省腫瘤醫(yī)院行手術治療，術后給予放療、化療及口服中藥及對癥治療，肝血管瘤病史8年，未行系統(tǒng)治療。xx年8月因腸梗阻行手術治療，既往有高血壓病史1年余，未行系統(tǒng)治療，xx年10月甲狀腺結節(jié)病史。否認糖尿病、冠心病等內科雜病，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病病史，否認有其他重大外傷史及手術史，否認輸血史，否認藥物食物過敏史，預防接種隨當?shù)?。個人史、月經史及婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，生活條件可，已絕經。適齡婚育，配偶及子女均體健，無煙酒不良嗜好，否認疫區(qū)接觸史，否認重大家族遺傳史。中醫(yī)望聞切診：患者神志清、精神可，面色紅潤，氣息平和，舌質紅，苔薄白，脈弦細?；颊咧心昱?，神志清。精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫充血，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻未見畸形，無異常分泌，口唇無紫紺，扁桃體無腫大及化膿。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸度均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎無叩擊痛，脊柱生理彎曲正常存在，生理反射正常存在，病理反射未引出，前后二陰未查。專科情況：雙下肢不等長，左下肢短縮4cm。左髖關節(jié)無明顯腫脹，左側腹股溝區(qū)壓痛（+）。左髖關節(jié)活動明顯受限，左髖伸直0屈曲40，內收5外展10，內旋5-外旋0，左下肢肢端感覺、血運、活動可。輔助檢查CT:左側股骨頭變扁，邊緣欠規(guī)整，其內可見多發(fā)囊性骨質密度減低區(qū)，左側髖臼形態(tài)異常。骨密度欠均勻，部分可見骨質欠連續(xù)，左側股骨頭可見向外上方移位，左側申氏線欠連續(xù)，左髖間隙變窄。X線：左髖關節(jié)間隙變窄，股骨頭外形不規(guī)則變扁，左髖關節(jié)面變形內陷。中醫(yī)診斷：骨蝕（肝腎虧虛）；西醫(yī)診斷：1.股骨頭壞死2.高血壓病3.子宮附件切除術后。 2治療 21中醫(yī)辨證依據(jù)患者久病體虛，且年近六旬，陰氣自半，肝腎已虛，肝腎虧虛出現(xiàn)舌紅苔薄白，脈弦細等癥狀，辨證屬于肝腎虧虛型。 22手術記錄硬腰聯(lián)合麻醉成功后，病人右側臥位，左髖術區(qū)常規(guī)消毒覆蓋無菌巾單。取左髖關節(jié)后外側切口長約15cm，依次切開皮膚皮下組織及深筋膜，縱向切開闊筋膜，順臀大肌纖維走行方向鈍性分離，向后牽開保護其下坐骨神經，于轉子間嵴切斷部分外旋肌肉止點，切開并切除后關節(jié)盂唇，見關節(jié)囊增生肥厚、股骨頭嚴重變形、上移。將關節(jié)后脫位，保留15mm骨矩截除股骨頭頸。見臼緣增生明顯，臼內增生軟組織覆蓋，臼底骨質缺損，周圍骨質硬化部分漂浮，清理髖臼，顯露髖臼下緣橫韌帶。確定旋轉中心后，按外展45前傾15逐漸擴大髖臼至52mm銼，取髓腔內及截除股骨頸處的骨質，應用打壓植骨技術植入臼底。沖洗后，取骨水泥置入，取直徑52mm骨水泥臼杯，按上述角度壓配置入并保持骨水泥硬化。屈髖、膝、踝關節(jié)各90，于股骨近端開髓，按前傾15逐漸擴大髓腔至3號銼，高壓脈沖槍沖洗髓腔，骨水泥槍逆行打入骨水泥，取3號股骨柄假體按上述角度置入。安裝28mm（頸長35mm）陶瓷球頭。牽引下將關節(jié)復位，被動活動關節(jié)，測試穩(wěn)定及靈活性皆良好。沖洗切口，切口內置引流管兩根，接一個自體血回輸。清點物品無缺，依次縫合切口。手術順利，術中切除物送常規(guī)病理檢查，術后常規(guī)床邊拍攝雙髖關節(jié)正位一次。病人安返病房，術后輸O型Rh(+)紅細胞3u、血漿400ml。 3討論 該類疾病治療最大的難點在于髖臼的重建，尤其在骨水泥的填充后再進行重建髖臼。該例患者為腫瘤轉移引起的癥狀，疼痛和功能障礙較為明顯。術前平片和CT及髖臼的三維重建的情況推測手術時間較長，存在一定的難度，故術前進行了充分的準備，積極進行備血。本例手術的難點也在于病灶的刮除，考慮到骨水泥進行聚合時產生的消融作用是持久性的，而骨水泥對于神經末梢的刺激性較小因此該例患者選用骨水泥行全髖關節(jié)置換術對于轉移性腫瘤的患者可很好的減輕痛苦并保持良好的術后功能。該例患者術后恢復良好現(xiàn)在已下地活動?？紤]患者術后骨質疏松的情況較為嚴重，對于術后的骨質疏松進行了預防，這對于術后假體的穩(wěn)定的程度和術后患者的功能都有一定的好處。 術后給予患者采用活血消腫湯加減。患者術前舌質紅，苔薄白，脈弦細，證屬肝腎虧虛兼有淤滯，采用活血消腫湯加減。活血消腫湯：黃芪20g,當歸15g,丹參15g,川芎9g,桂枝9g,牛膝9g,土元6g,地龍9g,全蝎9g,桃仁9g,紅花9g,云苓9g,澤瀉9g,元胡9g,靈仙6g,甘草3g（水煎服）。 方解：本方以補益氣血結合活血消腫的藥物進行治療的首選黃芪、當歸丹參為君，黃芪有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌的功效，適用于自汗、盜汗、血痹、浮腫、癰疽不潰或潰久不斂等癥，屬于補氣的要藥；當歸有補血活血、調經止痛、潤腸通便的作用，屬于補血的要藥；丹參有活血調經，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神的作用，這三者共為君藥。川芎有活血行氣，祛風止痛的作用；桂枝有發(fā)汗解表，溫通經脈，散寒止痛的作用；土元有破血逐瘀續(xù)筋接骨的作用；地龍有清熱,息風,通絡,平喘,利尿的作用；全蝎有息風止痙，攻毒散結，通絡止痛的作用；桃仁、紅花有活血消腫的作用；茯苓、澤瀉有利水滲濕的作用；元胡有活血行氣止痛的作用；威靈仙為祛風濕、通經絡、消骨鯁的藥，上述幾位藥物共作為臣藥。甘草有調和藥物的作用為佐；以川牛膝作為引經藥為使。本病以肝腎虧虛為本，血瘀阻滯氣機為標，對于患者術后淤血阻滯的癥狀有良好的效果，患者為術后病人，考慮患者術后的氣血耗傷較為嚴重，配合上述組方，患者術后三天腫脹明顯減輕，服用該類藥物一周后舌質紅，苔薄白，肝腎虧虛的癥狀得到緩解。 綜上所述，采用骨水泥型全髖關節(jié)置換術 * 轉移型股骨頭壞死，能夠有效的改善患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，改善患者的術后髖關節(jié)的功能，具備良好的術后的療效。術后配伍活血消腫湯治療患者術后肝腎虧虛兼有淤滯的癥狀。上述為一例中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死的靶向治療的典型案例，患者術后服用活血消腫湯加減后氣息平和，面色紅潤，舌質紅，苔薄。綜上所述，股骨頭壞死的原因是由于肝腎虧虛的內因導致，患者久病體虛，正氣不足，術后在辯證論治的基礎上適當?shù)膽没钛[的藥物可以顯著的提高患者的術后的功能和臨床的療效。這種中西醫(yī)結合對于股骨