薛晶晶疑難病歷討論.ppt

護理疑難病例討論,北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院,查房目的,了解繼發(fā)性癲癇病因和相關(guān)治療； 掌握神經(jīng)外科患者意識障礙的評估； 掌握拉莫三嗪不良反應(yīng)藥疹的護理； 探討大皰松解性皮炎護理方法，總結(jié)經(jīng)驗；,一 般 資 料,姓 名：商芳秀 性 別：女 年 齡：69歲 病 案 號：725925 ?？漆t(yī)生：孟繁鑫 主要診斷：繼發(fā)性癲癇,病 歷 介 紹,患者主因“突發(fā)意識障礙，伴肢體抽搐1天”于2019-5-14日由急診平車推入我科 患者入科后意識未完全恢復(fù)，間斷譫妄狀態(tài)，胡言亂語，易激惹，左側(cè)嘴角仍間斷小幅度抽動，低熱。,入 科 查 體,體溫：37.2 心率：105次/min 呼吸：18次/min 血壓：144/92mmHg SpO2：98% 意識：譫妄 血糖：10.8mol/L（空腹） 間斷譫妄狀態(tài)，對答基本切題，定向力差，可言語，肢體活動正常，偶見左側(cè)嘴角抽動，生理反射存在，病理征陰性。,輔 助 檢 查,CT:雙側(cè)腔隙性腦梗塞及軟化灶 MRI:提示多發(fā)腔隙性腦梗塞 心電圖：竇性心動過速 X線：雙肺部感染,既往史、過敏史,患者女兒代訴： 1.2019年患急性腦梗塞（雙側(cè)丘腦、左側(cè)半卵圓區(qū)）、2019-5繼發(fā)癲癇 2.高血壓病史5年 3.型糖尿病2年 患者女兒否認藥物過敏史 患者長期服用硝苯地平片降壓、口服降糖藥控制血糖、丙戊酸鈉緩釋片及左乙拉西坦控制癲癇,入 院 診 斷,繼發(fā)性癲癇 陳舊性腦梗塞 高血壓2級，極高危組 型糖尿病,治 療,甲級心電監(jiān)護 低流量吸氧 控制癲癇 穩(wěn)定血壓、血糖 治療感染 靜脈營養(yǎng)支持,病 情 變 化,2019-5-18日患者病情加重，診斷二型呼吸衰竭轉(zhuǎn)入腦ICU治療 患者于2019年-5-18日6:30出現(xiàn)血氧飽和度下降，最低降到60%，血壓正常，心率正常。查體：呼吸淺慢，雙肺大量羅音，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，刺激無睜眼，肢體無活動。 血氣結(jié)果：PH:7.38 PO:48mmHg PCO2:55mmHg,病 情 變 化,2019-6-11日患者意識清醒，病情平穩(wěn)，呼衰糾正，成功脫機，無精神癥狀，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療 患者意識清楚，問答切題，面罩吸氧，心電監(jiān)護示：HR：100次/min BP:140/80mmHg SaO2:100%,病 情 變 化,2019-6-25日患者背部可見皮疹，范圍廣泛; 2019-6-28日患者軀干部皮疹明顯，呈斑片狀，范圍廣泛，間斷低熱; 2019-6-29出現(xiàn)草莓舌，咽部充血，紅腫，口腔潰瘍充滿口腔，高熱; 2019-6-30日患者因咽喉部腫脹，呼吸道阻塞，呼吸急促，雙肺積痰，轉(zhuǎn)至ICU。,拉莫三嗪使用情況,入住NSICU查體,體溫：37.8 心率：108次/min 呼吸：15次/min 血壓：121/62mmHg SpO2：88% 意識：淺昏迷 GCS: 8分 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍,入科查體,全身皮膚泛紅，呈大片紫色皮疹，部分已剝脫,入科處理,1.建立甲級心電監(jiān)護 2.留置胃管，胃腸減壓 3.藥物：抗感染、抗過敏、對癥支持,入科處理,4.留置經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸 參數(shù)：模式 S+P FiO2：40% PEEP：4cmH2O SIMV：15/min,體溫,脈搏,心電波形示竇性心率，未見明顯異常,呼吸,血壓,患者因雙上肢皮膚受損給予監(jiān)測下肢血壓,血生化檢查,痰、血培養(yǎng)變化,輔助檢查,X線,肺部感染,治療,1.糾正呼吸衰竭 2.抗過敏 3.抗感染 4.鎮(zhèn)靜 5.補充營養(yǎng) 6.其他對癥,呼吸衰竭 入科 氣管插管呼吸機輔助呼吸 第5天 醫(yī)生給予行氣管切開手術(shù) 第15天 開始鍛煉脫離呼吸機輔助 第29天 成功脫離呼吸機,轉(zhuǎn)歸,轉(zhuǎn)歸,全身皮膚泛紅，呈大片紫色皮疹，部分已剝脫。,全身皮膚仍有密集紅斑，大皰，部分皮膚糜爛，破潰。,3天后,入科時,轉(zhuǎn)歸,10天后,12天后,轉(zhuǎn)出NSICU,2019年7月30日患者病情平穩(wěn)，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏。氣管切開，成功脫機，全身皮疹色素沉著，表面已脫屑，周身無破潰創(chuàng)面，于10:00遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)出至腦科三區(qū)。2019年9月14日患者康復(fù)出院。,二、相關(guān)專題講座,意識障礙的評估 腦梗塞引發(fā)的繼發(fā)性癲癇 拉莫三嗪的作用及不良反應(yīng) 大皰松解性藥疹的治療與護理,意識障礙的評估,神經(jīng)內(nèi)科 徐英,基 礎(chǔ) 知 識,正常： 意識清楚、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、定向力正常,是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。,意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。 分為：覺醒度下降和意識內(nèi)容變化,處于沉睡狀態(tài)，一般刺激不能喚醒 強刺激可被喚醒，但很快入睡 醒時回答問題模糊或答非所問,嗜 睡,昏 睡,昏 迷,昏 迷,意識模糊,比嗜睡深，能保持簡單精神活動，定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）,譫 妄,認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺睡眠周期紊亂，表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安。,多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，表現(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光或物體移動，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直。,去皮質(zhì)綜合癥,無動性緘默癥,又稱睜眼昏迷，患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，肌張力減低，存在覺醒睡眠周期。,植物狀態(tài),患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應(yīng)不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，可有無意義哭笑，有覺醒睡眠周期。,意識障礙的評估,觀察與交流,痛覺試驗,神經(jīng)反射,Glasgow 昏迷評分（GCS),用于昏迷病人意識評估 時間2分鐘 最大15分-預(yù)后最好 最小3分-預(yù)后最差 8分以上-恢復(fù)機會大 3-5分-潛在死亡危險,自己睜眼-4 呼叫時睜眼-3 疼痛刺激時睜眼-2 任何刺激不睜眼-1,睜眼E,最佳言語 反應(yīng) V,正常-5 有錯語-4 詞不達意-3 不理解-2 無語言-1,最佳運動M 非偏癱側(cè)運動,正常（服從命令） -6 疼痛時能撥開醫(yī)生手-5 疼痛時逃避反應(yīng) -4 疼痛時呈屈曲狀態(tài) -3 疼痛時呈伸展?fàn)顟B(tài) -2 無運動 -1,謝謝,腦科三區(qū) 吳朝輝,腦梗塞繼發(fā)性癲癇,主要內(nèi)容,臨床表現(xiàn),概念及病因,流行病學(xué),輔助檢查,治療方法,概 念,癲癇是大腦神經(jīng)細胞異常同步放電引起的短暫的發(fā)作性大腦功能失調(diào)，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性癲癇，又稱特發(fā)性癲癇，指除了遺傳因素之外，尚查不出致病原因的癲癇。繼發(fā)性癲癇，又稱癥狀性癲癇，指由其他疾病導(dǎo)致的癲癇。,概 念,腦血管病后癲癇又稱卒中后癲癇，是指在腦血管意外之后發(fā)生，并且由腦血管病變引起。而腦卒中又可分為缺血性及出血性腦卒中，在缺血性腦卒中里腦梗塞后繼發(fā)癲癇占有較大比例。,病 因,如腦血管畸形、腦動脈硬化、腦出血、腦梗塞等。,發(fā) 病 機 制 1.正常腦組織的自限性 2.腦梗塞后腦水腫致使神經(jīng)細胞代謝障礙，突破自限性 3.致癇灶的異常同步放電，募集作用,流 行 病 學(xué),腦梗塞后繼發(fā)癲癇：早發(fā)性癲癇（發(fā)病2周內(nèi)） 遲發(fā)性癲癇（發(fā)病2周后）多見 遲發(fā)性癲癇以老年人多見，常于6個月后發(fā)生，多發(fā)生于腦葉和較大面積的腦梗塞，男女無差別。,發(fā) 作 類 型,1部分性發(fā)作 （1）單純部分性發(fā)作 （2）復(fù)雜部分性發(fā)作 （3）部分發(fā)作發(fā)展到全身強直-陣攣發(fā)作 2全面性發(fā)作 （1）失神發(fā)作 （2）肌陣攣發(fā)作 （3）陣攣性發(fā)作 （4）強直性發(fā)作 （5）全面性強直-陣攣性發(fā)作 （6）失張力性發(fā)作 3不能分類的發(fā)作,復(fù)雜部分性發(fā)作,發(fā)作時伴有不同程度的意識障礙。表現(xiàn)為突然動作停止，兩眼發(fā)直，呼之不應(yīng)，不跌倒，面色無改變。有些患者可出現(xiàn)自動癥，為一些不自主、無意識的動作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦臉、拍手、無目的走動、自言自語等，發(fā)作過后不能回憶。其大多起源于顳葉內(nèi)側(cè)或者邊緣系統(tǒng)，但也可起源于額葉。,輔 助 檢 查,CT：明確顱內(nèi)是否有明顯 病灶，如腦出血、骨折等。 MRI：較CT優(yōu)越 視頻動態(tài)腦電圖 間歇期，發(fā)作期,金標(biāo)準(zhǔn),治 療,藥物治療 目前國內(nèi)外對于癲癇治療主要以藥物治療為主,70%,關(guān)鍵,藥物治療,手術(shù)治療,指征：藥物難治性癲癇 定位：癥狀學(xué)+影像學(xué)+腦電圖,thanks,藥物不良反應(yīng),八一腦科醫(yī)院VIP 程國杰,61,藥物不良反應(yīng)的流行病學(xué),藥物不良反應(yīng)的定義,藥物不良反應(yīng)的分型,拉莫三嗪的不良反應(yīng),藥物不良反應(yīng)的處理原則,主要內(nèi)容,流行病學(xué),1.美國每年因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而住院的病人和病人在住院期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的病人占住院病人總數(shù)的6.7，因此而死亡的占住院總?cè)藬?shù)0.32。因藥品不良反應(yīng)而死亡的人數(shù)為10.6萬。 2.發(fā)展中國家藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為1020。 3.我國每年約5001000萬住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，約19.2萬人死亡。,魏春風(fēng)，黃錫順，劉偉.拉莫三嗪治療各種癲癇的療效分析【J】.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2019,12（11）:60-62,定義,合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn) 的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。,藥物固有的作用或藥物相互作用的結(jié)果,不包括藥物過量、藥物濫用和治療錯誤,包括副作用、毒性作用、依賴性、過 敏反應(yīng)、致畸性、致癌性、致突變性,藥 物 不 良 反 應(yīng),何小詩，廖衛(wèi)平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治療頑固性癲癇的臨床觀察.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2019,12（4）:219,藥物不良反應(yīng)類型,A型,B型,不良反 應(yīng)與藥理作用的關(guān)系,常見 與劑量有關(guān) 時間關(guān)系較明確 感冒藥-嗜睡,罕見 非預(yù)期的 癥狀較嚴(yán)重 青霉素鈉-過敏性休克,項 目 A 型 B 型 劑 量 有關(guān) 無關(guān) 潛伏期 短 不定 遺傳性 無關(guān) 有關(guān) 體 質(zhì) 無關(guān) 有關(guān) 愈 后 良好 不定,藥物不良反應(yīng)的區(qū)別,根據(jù)性質(zhì)分類,副作用(side effect) 毒性作用(toxic effect) 后遺效應(yīng)(residual effect) 依賴性(dependence) 繼發(fā)性反應(yīng)（secondary reaction) 特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncratic reaction) 變態(tài)反應(yīng)(allergic reaction) 致癌作用(carcinogenesis) 致畸作用(teratogenesis) 致突變作用(mutagenesis),特殊毒性,特殊反應(yīng),衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南M. 重慶：重慶出版社，2019:1140-1141,分類副作用,是藥物固有的作用，是在藥物治療劑量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的作用，一般為可恢復(fù)的功能性變化。,分類毒性反應(yīng),1、多數(shù)藥物均有一定的毒性，引起用藥后中 毒反應(yīng)。肝腎功能不全者、老 人、兒童易發(fā)生毒性反應(yīng)。 2、劑量過大引起的毒性反應(yīng)稱急性中毒。 3、長期應(yīng)用引起的毒性反應(yīng)稱慢性中毒。,分類后遺效應(yīng),1、停藥以后血藥濃度已降至最低治療濃度以下時殘存的效應(yīng)。 2、如鏈霉素長期服用，停藥后造成永久的神經(jīng)性耳聾。,分類依賴性,1、精神依賴性為反復(fù)使用某種藥物停藥后強烈要求繼續(xù)服藥，以達到精神上欣快感。 2、身體依賴性為反復(fù)使用某種藥停后引起生理功能的改變而產(chǎn)生的戒斷癥狀。,分類特殊反應(yīng),1、繼發(fā)反應(yīng)：藥物作用所誘發(fā)的連鎖反應(yīng)。 2、特異質(zhì)反應(yīng)：由于先天遺傳導(dǎo)致的對某些藥物異常的敏感。,分類變態(tài)反應(yīng),1、變態(tài)反應(yīng)俗稱過敏反應(yīng)，以皮膚反應(yīng)為多見。 2、一般與藥物劑量大小無明顯關(guān)系，難以預(yù)測。 如青霉素過敏反應(yīng)。,分類特殊毒性,致畸作用、致癌作用和致突變作用是藥物引起的三種特殊毒性。,拉莫三嗪,1、拉莫三嗪是廣譜抗癲癇藥，適用于12歲以上兒童及成年癲癇患者的部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、強直陣攣性發(fā)作的單藥治療。 2、開始劑量為25mg口服qd,兩周后改為50mgqd達兩周,然后每2周增加50mg，直至200mg/d,最大劑量200mg.,何小詩，廖衛(wèi)平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治療頑固性癲癇的臨床觀察.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2019,12（4）:219,拉莫三嗪的作用機制,1、機制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，屬電壓門控鈉通道阻滯劑 通過減少鈉內(nèi)流而增加神經(jīng)元的穩(wěn)定性。 2、拉莫三嗪出現(xiàn)皮疹的機制尚不明確，可能與藥物特異性中毒癥狀有關(guān)。,魏春風(fēng)，黃錫順，劉偉.拉莫三嗪治療各種癲癇的療效分析【J】.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2019,12（11）:60-62,拉莫三嗪不良反應(yīng)類型,發(fā)生皮疹的原因,1、初始劑量較高和增量較快能增加皮疹發(fā)生率。 2、16歲以下兒童能增加皮疹發(fā)生率。 3、拉莫三嗪聯(lián)合丙戊酸鈉，它使拉莫三嗪的平均半衰期增加約2倍，盡量單藥服用。,不良反應(yīng)的防治,1、嚴(yán)格遵守劑量指導(dǎo)原則，可使嚴(yán)重皮疹率降至 最低 2、盡量單藥治療，避免聯(lián)合服用丙戊酸鈉。 3、按低劑量緩慢遞增的方法服用。 4、中斷和再用如需停藥，拉莫三嗪需在2周內(nèi)逐 漸中斷。 5、當(dāng)中斷拉莫三嗪5d以上時，如需再服，需按 增量法重新開始。,處理原則,1. 停藥 當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)藥源性疾病時首先要停止所用的一 切藥 物, 并找出致病藥物。多數(shù)藥源性疾病有 自限性特點,一般停藥后無需特殊處理。 2. 癥狀嚴(yán)重時 , 進行對癥治療 如引起藥源性疾病的藥物已被確認,可選用特異 性對抗藥。,謝謝,大皰松解型藥疹的護理,皮膚科 徐曉敏,內(nèi) 容,藥疹的定義 藥疹的病因 藥疹的臨床表現(xiàn) 大皰性表皮松解型藥疹的護理,一、定義,大皰表皮松解型藥疹是藥疹中最嚴(yán)重的一型，發(fā)病急，很快融合成片，發(fā)展至全身，可見大小不等的松弛性水皰及表皮松解，全身中毒癥狀嚴(yán)重，伴有高熱和內(nèi)臟病變，如搶救不及時，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血。,二、發(fā)病機理,引起藥疹的藥物種類很多，常見的有以下幾種： 解熱鎮(zhèn)痛類 磺胺類 安眠鎮(zhèn)靜和抗癲癇類 抗生素類 異種血清制劑和疫苗 中草藥,三、臨床表現(xiàn),起病急驟，全身中毒癥狀重，有高熱、乏力、嘔吐、腹瀉等癥狀。起初皮損為彌漫性紫紅色斑片，很快累及全身，在紅斑上出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰，尼氏征陽性，表皮面積壞死松解，形成糜爛?？谇火つこＪ芾?，且常累及內(nèi)臟。如搶就不及時可因感染、肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂等而死亡。,四、治療,1、及早給予氫化可的松200-400mg或地塞米松20mg 靜脈滴注，待癥狀控制后逐漸減量。 2、注意糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。 3、注意預(yù)防和治療并發(fā)癥，如伴發(fā)感染應(yīng)早期給予 抗生素，若伴發(fā)肝臟損害應(yīng)給予保肝治療。應(yīng)定 時翻身防止褥瘡和墜積性肺炎發(fā)生，注意保護口 腔和眼。,四、治療,4、局部治療：應(yīng)用無刺激性、具有保護、收斂、 消炎作用的外用藥物。 5、中醫(yī)中藥：治療以清熱、涼血、利濕、解毒為原則。,五、護理,1、密切觀察病情 暫禁食、水，持續(xù)低流量吸氧，24小時動態(tài)心電監(jiān)護，給予糖皮質(zhì)激素抗過敏治療，密切觀察T、P、R、BP，神志、尿量、皮損滲液、嘔吐物的性質(zhì)、量的變化。體溫超過38行物理降溫。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。認真觀察有無并發(fā)感染及皮膚粘膜破潰處有無真菌感染，防止過敏及刺激性皮炎的發(fā)生。,五、護理,2、激素的注意事項 密切觀察有無繼發(fā)感染、消化道潰瘍出血、血 壓、體重和精神狀態(tài)的變化，異常時及時報告醫(yī) 生并對癥處理。 3、眼部護理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，患者雙眼不能自行閉合，及時清除眼內(nèi)分泌物，0.25%氯霉素滴眼液，2滴或紅霉素眼膏，外涂眼瞼處，4/日；凡士林無菌紗布覆蓋雙眼，防止眼結(jié)膜受損。,五、護理,4、鼻腔、口腔護理 及時清除患者鼻腔、口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸通暢。鼻腔粘膜有糜爛、結(jié)痂影響呼吸時，用生理鹽水棉球清洗，再用植物油濕潤軟化鼻痂后，用鑷子小心取出。操作時動作輕快，以免損傷口腔粘膜?；颊咔逍押髧诨颊邎猿诛埱?、飯后用0.02%呋喃西林溶液漱口，同時密切觀察口腔內(nèi)的情況，有異常及時報告醫(yī)生。,五、護理,5、會陰、肛周護理 0.25%呋喃西林溶液沖洗膀胱，1/日，0.1%新 潔爾滅液沖洗會陰，2/日，以預(yù)防泌尿系感染。 便后及時清潔肛周。 6、皮膚護理 用支被架架起被褥，以免被褥摩擦損傷患者皮膚。皮損傷及手指、腳趾，將手指、腳趾間用無菌紗布隔開，以防粘連。按時翻身，隨時更換床單，清理剝脫的表皮碎屑，保持床單位的整潔。,五、護理,7、飲食護理 給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低鹽、低脂肪的流食，避免刺激性食物。 8、防止交叉感染 注重消毒隔離，空氣消毒用紫外線照射，開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新。室內(nèi)地面、墻壁、用具用含氯消毒劑消毒，減少探視人員，防止繼發(fā)感染。,五、護理,9、做好心理護理 積極與患者溝通，細心為患者講解相關(guān)知識，告知治療效果和護理方法，鼓勵患者聽音樂或看電視，消除其消極情緒，增加其信任感，使患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，主動接受和配合治療。 10、出院指導(dǎo) 鼓勵鍛煉身體，加強體質(zhì)，增強機體免疫力。激素用藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，勿擅自停藥或減藥，并定期復(fù)查。,參考文獻,1 趙辯.中國臨床皮膚病學(xué)M.1版.南京：江蘇科技出版社，2019:0751-0761. 2 吳志華.皮膚科治療學(xué)M.2版.北京：科學(xué)出版社，2019:121-125. 3 王宗發(fā).皮膚性病護理學(xué)M.1版.陜西：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2019:136-138.