護理病歷神經內科.doc

護理病歷【病人資料】姓名：XXX ID號：306291性別：女 住址：XXX河南街白樺委12組年齡：51歲 入院日期2014-3-9婚否：已 病史采集日期2014-3-10 籍貫XXX省XXX市 病史記錄日期2014-3-9民族：漢族 病情敘述者本人現(xiàn)病史：以“四肢麻木無力進行性加重3天”為主訴于2014年3月9日入院。緣于入院前5天出現(xiàn)感冒，未給予治療，癥狀好轉，患者于7日晚9時看電視時出現(xiàn)四肢麻木無力，8日早上7時四肢無力癥狀加重，9日來我院就診，頭部MRI檢查未見異常，頸椎MRI檢查示頸椎生理曲度變直，C5-C7椎體緣輕度骨質增生，C4-C7椎間盤向后突出，相應椎管略狹窄。血鉀鈉氯未見異常。在門診觀察室觀察，18時患者突然出現(xiàn)呼吸停止，瞳孔擴大，意識喪失，立即給予氣管插管輔助呼吸，瞳孔恢復正常，意識恢復后收入我科重癥監(jiān)護室，四肢肌力0級，肌張力消失，無深淺感覺障礙，雙側腱反射消失，雙側病理征陰性。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病等病史。個人史：生活習慣與自理程度：無煙酒嗜好，生活能自理。家族史：父母、兒女均健康。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預后顧慮甚多。體格檢驗：T:36.5 P:76 次/min BP：120/70mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦。氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關節(jié)處有凹陷性水腫，四肢肌力0級，肌張力消失，無深淺感覺障礙，雙側腱反射消失，雙側病理征陰性。余無無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：RBC滿視野/HP，蛋白質+；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。 心電圖：正常。 胸片：正常。 入院診斷：格林巴利綜合癥病程記錄：病程中出現(xiàn)呼吸困難，飲食及睡眠欠佳。給予免疫球蛋白、神經營養(yǎng)、消炎支持治療，病情危重，于3月12日在局麻下行氣管切開術，持續(xù)呼吸肌輔助呼吸，現(xiàn)四肢肌力0級，無深淺感覺障礙，雙側腱反射消失，雙側病理征陰性，可脫機鍛煉，腹脹明顯，水樣便?！咀o理診斷和護理措施】1低效性呼吸型態(tài) 與周圍神經損害、呼吸肌麻痹有關。(1)給氧：持續(xù)低流量給氧，并保持輸氧管道的通暢。當病人動脈血氧飽和度下降時應加大氧流量。(2)保持呼吸道通暢：指導半坐臥位，鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背或體位引流，及時清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要時吸痰。(3)準備搶救用物：床頭常規(guī)備吸引器、氣管切開包及機械通氣設備，以利隨時搶救。(4)病情監(jiān)測：給予心電監(jiān)測，動態(tài)觀察血壓、脈搏、呼吸、動脈血氧飽和度及情緒變化。詢問病人有無胸悶、氣短、呼吸費力等癥狀，注意呼吸困難的程度和血氣分析的指標改變。當病人煩躁不安時，應區(qū)分是否為早期缺氧的表現(xiàn)；當出現(xiàn)呼吸費力、出汗、口唇發(fā)紺等缺氧癥狀，肺活量降至2025mlkg體重以下，血氧飽和度降低，血氣分析血氧分壓低于70mmHg，應立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及早使用人工呼吸機。一般先用氣管內插管，如1天以上無好轉，則行氣管切開(用外面圍有氣囊的“Y”形氣管套管)，外接呼吸機。(5)呼吸機的管理：詳見第二章第十六節(jié)“機械通氣”的護理。(6)心理支持：本病起病急，進展快，病人常因呼吸費力而緊張、恐懼，害怕呼吸停止，害怕氣管切開，恐懼死亡，常表現(xiàn)為躁動不安及依賴心理。護士應及時了解病人的心理狀況，主動關心病人，盡可能陪伴在病人身邊，耐心傾聽病人的感受，告知醫(yī)護人員會認真觀察其病情的細微變化，使其情緒穩(wěn)定、安心和放心休息。同時還要講解病情經過、使其認識到氣管切開和機械通氣的重要性，告知本病經過積極治療和康復鍛煉大多預后很好，以增強他們對治療的信心，取得充分信任和合作。2軀體活動障礙 與四肢肌肉進行性癱瘓有關。(1)飲食護理：指導進食高蛋白、高維生素、高熱量且易消化的軟食，多食水果、蔬菜，補充足夠的水分。延髓麻痹不能吞咽進食和氣管切開、呼吸機輔助呼吸者應及時插胃管，給予鼻飼流質，以保證機體足夠的營養(yǎng)供給，維持水、電解質平衡，預防營養(yǎng)失調。留置胃管的病人強調在進食時和進食后30min應抬高床頭，防止食物反流引起窒息和墜積性肺炎(留置胃管的護理見本章第五節(jié)腦血栓形成)。(2)預防并發(fā)癥：重癥GBS因為癱瘓、氣管切開和機械通氣，往往臥床時間較長，機體抵抗力低下，除容易發(fā)生肺部感染、壓瘡、營養(yǎng)低下外，還可導致深靜脈血栓形成、肢體攣縮和肌肉失用性萎縮、便秘、尿潴留等并發(fā)癥。護士應指導和幫助病人活動肢體，按摩腹部，必要時穿彈力長襪、灌腸、導尿等。(3)用藥護理：護士應教會病人遵醫(yī)囑正確服藥，告知藥物的作用、不良反應、使用時間、方法及注意事項。如使用糖皮質激素治療時可能出現(xiàn)應激性潰瘍所致消化道出血，應觀察有無胃部疼痛不適和柏油樣大便等，留置鼻胃管的病人應定時回抽胃液，注意胃液的顏色、性質；某些鎮(zhèn)靜安眠類藥物可產生呼吸抑制，不能輕易使用，以免掩蓋或加重病情。(4)生活護理、安全護理及康復護理：措施見本章第二節(jié)“運動障礙護理”?！酒渌o理診斷】1恐懼 與呼吸困難、瀕死感或害怕氣管切開有關。2吞咽障礙 與腦神經受損所致延髓麻痹、咀嚼肌無力及氣管切開等有關。3清理呼吸道無效 與肌麻痹致咳嗽無力、肺部感染所致分泌物增多等有關。4潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、營養(yǎng)失調。【護理計劃表】 護理診斷 /護理措施 /理論依據(jù) /效果評估 恐懼 1. 鼓勵病人說出恐懼的原因和心里感受； 2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護士； 3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素及治療方法預防措施，急性期一定要徹底治愈； 4. 觀察病人的人情緒反應。 了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應醫(yī)院環(huán)境，使分泌物從遠端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢，消除顧慮，正確認識疾病，積極配合治療。 排尿異常 1 臥床休息； 2 密切觀察生命體征；3 保持室內空氣清新，注意保暖； 4 鼓勵病人多飲水； 5 遵醫(yī)囑應用抗生素； 6 觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化。 及時解決病人的心理問題，減少活動，避免血尿加重，預防可能出現(xiàn)的病情變化， 感冒可能秀發(fā)疾病加重，促進排泄，避免出血引起血塊堵塞尿道，預防泌尿感染 及時掌握病情的發(fā)展。 1周后恐懼消除，休息良好，體溫，脈搏正常，泌尿通暢，1周后尿檢接近正常。 氣體交換受損 1 觀察動脈血氣的改變； 2 持續(xù)低流量吸氧； 3 臥床休息； 4 協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響； 5 協(xié)助清除痰液； 6 深呼吸，有效咳嗽。 了解通氣/血流改變程度，避免合并癥，改善吸氧，改善小發(fā)生高血氧抑制呼吸， 減少耗能，有利于通氣/血流改善，缺氧糾正維持氣道通暢，增加換氣量，維持氣道通暢。 入院后動脈血氣分析能維持在正常范圍 體液過多 1指導協(xié)助病人翻身，每1/2h 1次，保持床單平整，干燥； 2 指導病人進食低鹽飲食（23g/d）限制進水量； 3準確記錄出入量； 4遵醫(yī)囑應用利尿劑吸。 預防壓瘡，減少鈉的攝入，減少水腫，了解水腫消退和發(fā)展的情況 減少水腫，皮膚無破損。 1周后水腫消退 頭痛 1 臥床休息； 2 監(jiān)測血壓變化，每1/4H并記錄； 3 予低鹽飲食； 5 遵醫(yī)囑應用降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用。 由于水鈉潴留，腎素分泌增加導致血壓升高，若血壓下降過快，會出現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀。 5天血壓平穩(wěn)，無體位性低血壓。 咽痛 1按醫(yī)囑應用有效抗生素，并注意觀察藥物療效； 2 給予高熱量，高蛋白，高維生素，清淡的半流飲食； 3 口腔護理每日1次，飯后漱口； 4 測體溫1/4H。 消炎(治療咽部炎癥)，保證每日所需能量及利于吞咽，預防感染加重，以便了解病情好轉情況。 3天咽痛好轉，無咽痛加重，體溫正常。 有皮膚完整性受損的危險 1加強皮膚護理，骨突出按摩每日2次； 2 翻身2h1次； 3 加強病人營養(yǎng)； 4 觀察記錄病人皮膚受壓情況，認真交換班。 促進血液循環(huán)，避免長期局部受壓，提高機體抵抗力，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的早期征象，及時處理。 無壓瘡發(fā)生。護理小結 患者于2013年4月26日10時入院，入院時主訴咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天，發(fā)病以來，常感乏力、惡心、頭暈、視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。我們按照急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的標準的標準護理計劃和標準教育計劃，對其進行整體護理，病情（痊愈、好轉、未治），于。 2013年5月2日10 時（步行）出院。出院健康指導:1疾病知識指導 指導病人及家屬掌握本病相關知識及自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復的個人和家庭應對因素，鼓勵病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2避免誘因 加強營養(yǎng)，增強體質和機體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創(chuàng)傷，防止復發(fā)。3運動指導 加強肢體功能