良性前列腺增生的尿動(dòng)力學(xué)檢查.ppt

良性前列腺增生的尿動(dòng)力學(xué)檢查 謝克基 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科,1,2,目的,明確診斷 病理生理 逼尿肌功能 預(yù)測(cè)手術(shù)效果 指導(dǎo)治療 判斷療效 術(shù)后癥狀分析,3,BPHBPOLUTS,4,下尿路癥狀(LUTS),BOO,逼尿肌的反應(yīng),BPH,LUTS,非BPH梗阻原因,逼尿肌老化,神經(jīng)原性疾病,原發(fā)性膀胱疾病,多尿,5,良性前列腺增生的（BPH）定義,良性前列腺增大(BPE) 良性前列腺梗阻(BPO) 膀胱出口梗阻(BOO) 下尿路癥狀(LUTS),6,膀胱對(duì)BOO的反應(yīng),逼尿肌不穩(wěn)定/順應(yīng)性降低 尿頻 尿急 急迫性尿失禁,逼尿肌收縮性受損 尿線無(wú)力 排尿躊躇 間斷排尿 殘余尿量增加,7,BPH的臨床癥狀,儲(chǔ)尿期癥狀（刺激癥狀） 尿頻 尿急 夜尿增多 急迫性尿失禁 排尿期癥狀（梗阻癥狀） 排尿躊躇 排尿費(fèi)力 尿線變細(xì) 尿流無(wú)力 射程縮短 尿末滴瀝 尿流時(shí)間延長(zhǎng) 急性/慢性尿潴留 充盈性尿失禁,8,國(guó)際BPH咨詢委員會(huì)建議： 良性前列腺梗阻的診斷程序,基本檢查 每個(gè)病人均應(yīng)該進(jìn)行 建議性檢查 鼓勵(lì)初評(píng)時(shí)進(jìn)行：如尿流率、殘余尿量 選擇性檢查 由臨床醫(yī)生決定是否進(jìn)行：如壓力-流率測(cè)定 非建議性檢查 如UPP、EMG、CMG（充盈期）,9,尿流率測(cè)定 (Uroflowmetry),疑BPH者，均作尿流率測(cè)定,無(wú)創(chuàng),篩選指標(biāo) Qmax價(jià)值大于Qave 曲線形狀,10,尿流率測(cè)定 (Uroflowmetry),影響因素 年齡:隨年齡降低 尿量:不少于125150ml 體位:站立位 心理 環(huán)境 重復(fù)性:可能不完全一致,11,尿流率測(cè)定 (Uroflowmetry),男性正常參考值 年齡(歲) Qmax(ml/s) 22 4060 18 60 13,12,尿流率測(cè)定 (Uroflowmetry),判斷梗阻 Qmax(ml/s) BOO 15 無(wú) 10, 15 可疑 10 有,BPH尿流曲線：75歲，Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s， 排尿量=180 ml/s，PVR=20 ml。曲線呈多峰狀，尿流率 下降緩慢，有尿末滴瀝。,13,14,尿流率測(cè)定 (Uroflowmetry),優(yōu)點(diǎn): 簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、篩選 隨診 缺點(diǎn): 不能鑒別梗阻與逼尿肌收縮無(wú)力 Qmax 15 ml/s 不能排除BOO,15,殘余尿(PVR),評(píng)價(jià)膀胱排空 BPH咨詢委員會(huì)建議初診、治療中治療后使用 測(cè)量方法 導(dǎo)尿法 最準(zhǔn)確，但痛苦、醫(yī)源性感染 超聲:D1D2 D3 0.7 BladderScan: 三維,12切面,準(zhǔn)確,快捷, 無(wú)創(chuàng),無(wú)醫(yī)源性感染,易掌握,16,殘余尿(PVR),正常參考值 0.092.24 ml,平均0.53 ml 男性: 78% 5 ml, 100 12 ml 缺點(diǎn) 重復(fù)檢查結(jié)果差異大 與BPH癥狀和體征的相關(guān)性差 未經(jīng)證實(shí)可以預(yù)測(cè)BPH的手術(shù)效果 未經(jīng)證實(shí)可以提示膀胱和腎功能受損,17,充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG),非常規(guī)檢查 指征 疑原發(fā)性膀胱功能損害 疑神經(jīng)源性膀胱 尿潴留 前列腺術(shù)后無(wú)改善者,18,充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG),內(nèi)容 感覺(jué)（Sensation） 穩(wěn)定性： 逼尿肌不穩(wěn)定（Detrusor instablity，DI） *Pdet 15 cmH2O（舊） *Pdet任何幅度，只要伴尿急癥狀（新，ICS） *逼尿肌高反射（Detrusor hyperreflexia， 神經(jīng)源性）,19,充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG),內(nèi)容 穩(wěn)定性： 逼尿肌不穩(wěn)定（Detrusor instablity，DI） *3/4的BPH存在DI *與儲(chǔ)尿期癥狀（如尿頻、尿急、急迫性尿 失禁）有密切關(guān)系,20,充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG),內(nèi)容 順應(yīng)性（Compliance） *代表膀胱容量與膀胱壓力之間的關(guān)系 *單位：ml/cmH2O *正常值： 40 ml/cmH2O *大量PVR和持續(xù)Pves 40 ml/cmH2O對(duì)上尿路有損害 *原因：膀胱壁增厚、纖維增生、僵硬、逼尿肌痙攣,21,充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG),內(nèi)容 膀胱容量（Capacity） CMG檢查過(guò)程中測(cè)定的最大膀胱容積，即病人感到必須排尿時(shí)的膀胱容積。,BPH病人的CMG測(cè)定：63歲，灌液55ml時(shí)囑病人咳嗽，隨之 連續(xù)出現(xiàn)2次強(qiáng)烈的逼尿肌無(wú)抑制性收縮，伴劇烈疼痛。,22,23,壓力-流率測(cè)定 （Voiding Pressure-flow Studies）,尿道阻力與逼尿肌收縮性 判斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn) 21%臨床BPH無(wú)BOO（楊勇等，1999） 5%BPH的Qmax 15ml/s（Gerstenberg等， 1991）,24,壓力-流率測(cè)定 （Voiding Pressure-flow Studies）,判斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn) 近30%逼尿肌功能受損而無(wú)BOO者尿流率降低 排尿量大于150ml時(shí)，由最大尿流率預(yù)測(cè)排尿情況,2019/10/26,25,26,壓力-流率測(cè)定 （Voiding Pressure-flow Studies）,指征 尿流率和PVR不足以提示BOO （如Qmax 15 ml/s） 擬行手術(shù)治療 術(shù)后無(wú)改善者 目的 BOO 逼尿肌收縮力,27,壓力-流率測(cè)定 （Voiding Pressure-flow Studies）,BOO的定義： 逼尿肌收縮充分（幅度、持續(xù)時(shí)間、速度） 低尿流率 正常男性排尿期Pdet 2035 cmH2O,28,壓力-流率測(cè)定 （Voiding Pressure-flow Studies）,29,壓力-流率測(cè)定 （Voiding Pressure-flow Studies）,經(jīng)驗(yàn)性診斷標(biāo)準(zhǔn) (Blaivas JG, 1990; Griffiths BA, 1996) BOO Pdet 40 cmH2O；Qmax 12 ml/s 逼尿肌收縮性受損 Pdet 30 cmH2O；Qmax 12 ml/s 可疑梗阻 Pdet 30 40 cmH2O；Qmax 12 ml/s,壓力-流率測(cè)定：BPH病人典型的“高壓低流曲線” （Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s）。,30,31,A-G圖 (Abrams-Griffiths Nomogram),分三區(qū) 可疑區(qū)的診斷 斜率 2 + Pmuo 40 cmH2O 無(wú)梗阻 斜率 2 梗阻 Pmuo 40 cmH2O 梗阻 斜率: (Pdet at QmaxPmuo)/Qmax,32,A-G圖 (Abrams-Griffiths Nomogram),不能診斷逼尿肌收縮性 不能直接了解BOO程度 AG數(shù)（現(xiàn)稱(chēng)BOO index，BOOI） *計(jì)算公式:AG數(shù)=Pdet at Qmax2Qmax *判斷: AG數(shù) BOO 40 有,正比 2040 可疑 20 無(wú),33,ICS暫定標(biāo)準(zhǔn)壓力-流率圖,34,線性化被動(dòng)尿道阻力關(guān)系圖(LinPURR),又稱(chēng)Schfer圖 梗阻程度、收縮力 梗阻程度分七區(qū) 0 區(qū):無(wú)BOO 區(qū):輕度BOO 區(qū):與BOO成正比 逼尿肌收縮力分6級(jí): VW (很弱),W（弱減), W+（弱加) N(正常減), N+(正常加),ST(強(qiáng)烈),22na男，84歲，排尿困難1年， 排不出尿而留置尿管8月。DRE: 前列腺I(mǎi)II大，質(zhì)中，未捫及硬 節(jié)。箭頭示無(wú)抑制性收縮。 n男22,35,男，68歲，IPSS=27,QoL=5,前列腺 39克,BPH。高壓低流，殘余尿量105 ml。,36,37,尿道壓力分布圖 (Urethral Pressure Profilometry,UPP),不能提供有用的資料,38,尿道外括約肌肌電圖 （Electromyography，EMG）,不常用 與逼尿肌-外括約肌不協(xié)調(diào)鑒別,39,40,41,影像尿動(dòng)力學(xué)檢查 （Videourodynamic Studies）,不常用 確定梗阻部位（如逼尿肌-內(nèi)括約肌不協(xié)調(diào)） BPH術(shù)后尿失禁,42,BPH術(shù)后癥狀分析,儲(chǔ)尿期癥狀 術(shù)后3/4的DI消失，1/4不能逆轉(zhuǎn) 膀胱過(guò)度敏感 尿失禁（見(jiàn)后） 排尿期癥狀 逼尿肌收縮無(wú)力 殘余梗阻,CMG,壓力-流率測(cè)定,43,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),發(fā)生率：5% 原因 腦血管功能障礙 Parkinson氏病 前列腺切除不徹底 繼發(fā)性尿道或膀胱頸狹窄 DI,44,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因 外括約肌損傷 慢性尿潴留 低順應(yīng)性膀胱 高敏感性膀胱,45,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因 外括約肌損傷 慢性尿潴留 低順應(yīng)性膀胱 高敏感性膀胱,分類(lèi) 急迫性尿失禁 壓力性尿失禁 混合性尿失禁,46,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),尿動(dòng)力學(xué)必須回答的問(wèn)題 逼尿肌無(wú)抑制性收縮？ 功能性膀胱容量足夠？膀胱順應(yīng)性正常？ 壓力性尿失禁的嚴(yán)重程度（腹腔漏尿點(diǎn)壓力） 發(fā)作與壓力誘發(fā)的逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)？ 排尿時(shí)逼尿肌收縮力足夠？ 如為充溢性尿失禁，有無(wú)出口梗阻證據(jù)？,47,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy I